韓 良

（吉林省白城市婦幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宮產(chǎn)率升高的原因分析與手術(shù)注意事項

韓 良

（吉林省白城市婦幼保健院，吉林 白城 137000）

剖宮產(chǎn)；原因分析；手術(shù)注意事項

1 剖宮產(chǎn)率升高的原因[2]

1.1 技術(shù)的改進和提高

不斷改進的剖宮產(chǎn)技術(shù)，縮短了手術(shù)操作時間，加之提高了麻醉、輸血、抗感染等技術(shù)，降低了剖宮產(chǎn)手術(shù)病死率，提高了手術(shù)的安全性，某些復雜的陰道助產(chǎn)損傷母嬰的機會逐步降低或避免，產(chǎn)科醫(yī)師對剖宮產(chǎn)較為信賴，無形中擴大了剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)率升高。

1.2 胎兒宮內(nèi)窘迫

出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時如不及時娩出胎兒可引起胎死宮內(nèi)或缺血缺氧性腦病，但是“過度診斷”也增加了許多不必要的剖宮產(chǎn)。所謂“過度診斷”即診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而剖宮產(chǎn)后胎兒娩出時狀態(tài)良好，羊水情況好，因此，對胎兒監(jiān)護出現(xiàn)心率改變時，還要看持續(xù)時間，經(jīng)糾正后是否好轉(zhuǎn)，配合頭皮血氣分析，就能進一步提高正確診斷率。

1.3 難產(chǎn)

主要指產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒方面的異常。頭盆不稱存在產(chǎn)程觀察不夠而輕易放棄做出診斷，頭盆不稱的正確診斷非常重要，明顯的骨盆狹窄及胎兒異?？稍谂R產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，而臨界性骨盆狹窄、胎頭入盆異常所造成的相對頭盆不稱，一般均應認真試產(chǎn)才能確診。相對頭盆不稱者能否順利分娩需對產(chǎn)程進行嚴密觀察。輕度頭盆不稱，在良好的宮縮充分試產(chǎn)情況下可以克服，使枕后位、枕橫位轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔幻涑?，但是目前由于對頭盆不稱診斷較松，試產(chǎn)不夠。所謂“難產(chǎn)”的產(chǎn)婦做了剖宮產(chǎn)，也增加了剖宮產(chǎn)率。

1.4 社會因素

社會因素系指在無明顯手術(shù)指征的前提下，醫(yī)師滿足孕婦和家屬要求行剖宮產(chǎn)，這是造成近年來高剖宮產(chǎn)率的主要因素。這與產(chǎn)婦怕陰道分娩失敗再行剖宮產(chǎn)，常不愿試產(chǎn)。一些孕婦對陰道分娩缺乏信心，尤其是初產(chǎn)婦對試產(chǎn)過程產(chǎn)生的疼痛難以忍受，害怕擠壓胎兒影響智力發(fā)育，害怕產(chǎn)后陰道松弛影響日后生活。法律意識的增強和個別醫(yī)務人員的低素質(zhì)致使醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患之間缺乏最起碼的相互理解和相互信賴，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾的增加，迫使醫(yī)師放寬剖宮產(chǎn)指征。甚或有的醫(yī)師不愿意長時間觀察產(chǎn)程，為了降低陰道分娩的風險和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，選擇剖宮產(chǎn)的概率升高。封建迷信思想作祟，而選擇擇日擇時剖宮產(chǎn)。醫(yī)院生存的經(jīng)濟壓力，也是客觀存在的事實。誠然，選擇剖宮產(chǎn)可以滿足部分孕婦和家屬的愿望，在這些因素中有合理的部分亦有不合理的成分，但手術(shù)可給產(chǎn)婦帶來痛苦，經(jīng)濟負擔相應增加，甚或出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥和后遺癥。因此，在臨床實踐中應嚴格控制不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.5 瘢痕子宮

前次剖宮產(chǎn)史，再次剖宮產(chǎn)率較高，主要是受到一次剖宮產(chǎn)次次剖宮產(chǎn)觀念的影響。前次剖宮產(chǎn)史者，試產(chǎn)對產(chǎn)婦和嬰兒均有一定危險性，對產(chǎn)婦來說，主要是并發(fā)癥、子宮破裂，并非所有有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦都可以試產(chǎn)，對于首次為子宮下段剖宮產(chǎn)，此次分娩距上次剖宮產(chǎn)3年以上，先露已入盆，具備輸血手術(shù)及搶救條件者可以陰道試產(chǎn)。另外，妊娠合并內(nèi)科疾病、橫位、雙胎占有比例不大，指征下降可能性不大。

可見，合理掌握剖宮產(chǎn)指征能降低剖宮產(chǎn)率。剖宮產(chǎn)只是一種助產(chǎn)方式，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)其目的均是為了提高母嬰生存率，降低分娩并發(fā)癥及后遺癥，任何一種助產(chǎn)技術(shù)都不能完全替代另一種。剖宮產(chǎn)手術(shù)畢竟為一種開腹手術(shù)，重要的是何時選擇適當?shù)姆椒▉斫Y(jié)束分娩，且剖宮產(chǎn)對母兒存在近期和遠期并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)時，產(chǎn)婦既要承受麻醉意外、出血、損傷、羊水栓塞、感染等風險，與陰道分娩比較還增加了慢性腹痛、臟器粘連等遠期并發(fā)癥的發(fā)生機會，未經(jīng)產(chǎn)道擠壓的新生兒可出現(xiàn)剖宮產(chǎn)兒綜合征和兒童感覺統(tǒng)合系統(tǒng)失調(diào)[3]。因此除了加強產(chǎn)前宣傳教育，使孕產(chǎn)婦對分娩過程及可能存在的風險有正確的認識，更重要的是提高產(chǎn)科醫(yī)師恰當、熟練地使用分娩期適宜技術(shù)的能力。并與患者良好溝通后共同承擔風險將有利于降低我國剖宮產(chǎn)率。降低剖宮產(chǎn)率是實施保證母嬰安全的重要措施。只有通過醫(yī)患雙方共同努力，才能有效地降低剖宮產(chǎn)率。

2 手術(shù)注意事項

2.1 手術(shù)切口的選擇

下腹正中縱切口、下腹正中縱旁切口和下腹橫切口是剖宮產(chǎn)時的常用切口，但其要求各不相同，初次與再次剖宮產(chǎn)切口亦有移動的差異，其中以第三種最為常用。該手術(shù)開腹時除切開皮膚外，需鈍性分離皮下組織和腹直肌，借切口本身的彈性完整地保留行走于其中的血管神經(jīng)，優(yōu)點在于組織損傷小、避免術(shù)中結(jié)扎止血。子宮全層縫合，子宮縫合次數(shù)降低，促進子宮供血，能很好滴恢復功能。關(guān)腹時縫合3～5針皮下組織，可促進切口愈合，避免了皮下血腫形成。橫切口皮膚張力小，皮膚不易裂開，屬美容切口。一般不選用縱切口，可行皮內(nèi)縫合使之達到美觀的目的。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難問題

臨床實踐中，腹壁切口或子宮切口位置選擇不當或過小、麻醉效果不滿意、胎頭高浮、胎兒深嵌骨盆以及術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào)為導致娩頭困難的常見原因。其處理方法為：①切口位置。不要盲目追求美觀而過小切口，尤其術(shù)前胎頭高浮者更應注意。一般選擇2橫指的部位，取直線或弧形長約12 cm。②麻醉師具有豐富的經(jīng)驗。③胎頭高浮的處理。腹部在助手按壓下胎頭下降，之后術(shù)者右手入宮腔將胎頭撬向子宮切口，同時助手向產(chǎn)婦頭端牽拉腹壁及子宮切口的上緣，或術(shù)者雙手入宮腔夾住胎頭向外牽拉。如仍有困難，內(nèi)倒轉(zhuǎn)將胎兒娩出。在此過程中，為避免切口撕裂和新生兒產(chǎn)傷，應做到技術(shù)熟練、操作輕柔。巨大兒應立即在子宮下段切口正中向上縱切1～2 cm將其娩出，慎用前述方法。④胎頭深嵌骨盆的處理。嚴格消毒外陰，助產(chǎn)士自陰道上推胎頭助娩。

2.3 術(shù)中出血問題

術(shù)前充分準備，分析是否出現(xiàn)子宮張力過大、子宮形態(tài)異常、胎盤異常、存在妊娠并發(fā)癥等大出血的危險因素。其對癥處理方法為：①必須保證術(shù)中良好的宮縮，尤其是在縫合子宮切口過程中應掌握宮縮，因在縫合子宮切口甚至腹壁切口后才發(fā)現(xiàn)子宮大出血的機會亦較多。要保證宮縮，首先進行子宮按摩和應用縮宮素處理，否則立即行背帶式縫合，如效果仍不理想應用欣母沛。②縫合胎盤剝離面出血時，縫線應在子宮內(nèi)膜下3～5 cm處的血管層下方，必要時貫穿子宮肌壁縫合。③保證適當?shù)那锌诟叨群烷L度。如果子宮下段形成不佳、胎頭過大或二次剖宮產(chǎn)時，宜從切口兩側(cè)向上弧形剪開將切口延長；胎頭過低、身陷盆腔者，應由助手從陰道上推胎頭將胎兒娩出。④子宮切口兩側(cè)端出血，尋找出血點是關(guān)鍵所在。要從裂口處將退縮的血管找出，用4號絲線單扎，用縫線做牽引，直至頂端縫合好。一般縫合應超過頂端0.5 cm，為避免傷及輸尿管，應將解剖位置分清；有血腫形成時，尋找退縮血管前必須切開血腫，如有困難可用加壓法測試將斷裂血管位置找出，用絲線縫扎血腫內(nèi)緣或下緣。其他部位的切口出血，外層和內(nèi)層為子宮動脈周邊支及網(wǎng)狀支，可縫合止血；中層為弓形動脈，需單獨縫扎止血?？p扎過程中，為保證血供，應避免盲目多次縫扎，縫扎過多、過密或過緊，防止組織壞死，促進切口愈合。

2.4 術(shù)后切口感染問題

防治切口感染應及時使用抗菌藥物。但預防性與治療性用藥有不同的原則，預防性用藥應在細菌培養(yǎng)之前或之后立即應用，療程應短，一般主張單次用藥，以保證抗感染效果。預防術(shù)中術(shù)后感染，必須合理應用抗菌藥物，積極治療并發(fā)癥。如切口感染局部化膿裂開。在局部實施清創(chuàng)引流術(shù)的同時，應全身應用抗菌藥物。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師應在病原體檢測試驗和藥物敏感試驗結(jié)果出來前迅速判斷病原體的種類，避免錯誤選用抗菌藥。值得注意的是，預防用藥能顯著改變皮膚菌群，增加術(shù)后耐藥菌株。所以，合理預防性應用極其重要[4]，必須避免抗菌藥物的濫用。

[1] Zhang J,Liu YH.Cesarean delivery on maternal request in Southeast China[J].Obstet Gynecol,2008,111(5):1077.

[2] 張堅,李萍,謝靜燕,等.5年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷的因素分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(1):60-61.

[3] 陳敦金,陳兢思.重視助產(chǎn)技術(shù)的應用 合理降低剖宮產(chǎn)率[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(11):812-813.

[4] Ledger WJ.Prophylactic antibiotics in obsterics-gynecology:acurrent asset,a future liability[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4(6): 957-964.

R719.8

A

1671-8194（2014）13-0387-02隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)和方式的改進，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性得以保證，提高了剖宮產(chǎn)率。北京婦產(chǎn)醫(yī)院20世紀60年代剖宮產(chǎn)率＜5%，70年代末到80年代為20%，90年代上升為40%。高剖宮產(chǎn)率不是中國特有的問題，普遍存在于許多發(fā)達和發(fā)展中國家。美國要求剖宮產(chǎn)的人數(shù)在不斷增加，但社會因素所占比例始終不大。而在中國，因社會因素剖宮產(chǎn)的比例已達到30%～50%，有些地區(qū)甚至超過60%[1]。但剖宮產(chǎn)隨之帶來的是手術(shù)并發(fā)癥的增加，剖宮產(chǎn)率的上升會增加患者經(jīng)濟及精神上的負擔，也是產(chǎn)科質(zhì)量的一個標志，剖宮產(chǎn)較陰道分娩更易引起出血、感染、臟器粘連等近遠期并發(fā)癥，并對再次妊娠分娩，再次婦科手術(shù)造成不良影響。WHO要求剖宮產(chǎn)率不大于15%，這要求我們應分析剖宮產(chǎn)率升高的原因，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高手術(shù)質(zhì)量，以降低剖宮產(chǎn)率。