陳堅(jiān)　劉杰

摘 要 葉酸在DNA的合成和復(fù)制中起著重要作用，原有研究提示補(bǔ)充葉酸可以降低罹患結(jié)、直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，但近年來的研究對(duì)此提出了異議。本文通過相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充葉酸雖可在人體未形成結(jié)、直腸癌之前通過提高DNA甲基化的穩(wěn)定性而產(chǎn)生預(yù)防腫瘤的作用，但當(dāng)腸道內(nèi)已形成腫瘤微小病灶后，補(bǔ)充葉酸反能產(chǎn)生促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的作用，這可能與葉酸會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖有關(guān)。此外，補(bǔ)充葉酸對(duì)預(yù)防結(jié)、直腸癌的有效性有時(shí)間和劑量依賴性。因此，在應(yīng)用葉酸預(yù)防結(jié)、直腸癌前應(yīng)常規(guī)使用結(jié)腸鏡進(jìn)行腫瘤篩查，以排除早期微小腺瘤。有條件的還應(yīng)進(jìn)行紅細(xì)胞及乙狀結(jié)腸上皮內(nèi)的葉酸濃度測(cè)定，以評(píng)估患者的葉酸水平并據(jù)此避免補(bǔ)充的葉酸劑量過大。葉酸水平與罹患結(jié)、直腸癌的關(guān)系仍有待學(xué)者們更深入研究的揭示。

關(guān)鍵詞 葉酸 DNA甲基化 結(jié)、直腸癌

中圖分類號(hào)：R730.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）01-0016-04

葉酸是一種存在于蔬菜中的水溶性B族維生素，在體內(nèi)參與嘌呤和胸腺嘧啶的合成，在DNA的合成和復(fù)制中起著重要作用。原有研究提示，補(bǔ)充葉酸可以降低罹患結(jié)、直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，但近年來的研究對(duì)此提出了挑戰(zhàn)。本文就補(bǔ)充葉酸對(duì)結(jié)、直腸癌發(fā)生的雙面影響作一系統(tǒng)綜述。

1 葉酸的體內(nèi)代謝

人體內(nèi)的葉酸總量在5 ～ 6 mg間，但人體不能自己合成葉酸，只能從食物中攝取并加以吸收和利用。葉酸經(jīng)口服后在腸道（主要是十二指腸上部）幾乎完全被吸收，5 ～ 20 min后即見于血中，1 h后達(dá)最高血藥濃度。葉酸經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟貯存，在肝內(nèi)二氫葉酸還原酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘乃臍淙~酸。后者是體內(nèi)“一碳單位”的轉(zhuǎn)運(yùn)體，是DNA合成的主要原料。葉酸的血漿半衰期約為40 min，在體內(nèi)主要被代謝為喋呤和對(duì)氨基苯甲酰谷氨酸，部分由膽汁排泄至腸道的葉酸可被重吸收利用，從而形成腸-肝循環(huán)。

2 葉酸與DNA甲基化

現(xiàn)已明確，DNA甲基化是基因調(diào)控的一種重要方式。真核細(xì)胞DNA中CpG序列的5位胞嘧啶堿基約90%是甲基化的，細(xì)胞分裂、復(fù)制的DNA子鏈必須經(jīng)適當(dāng)?shù)募谆揎?，否則其遺傳穩(wěn)定性將下降，導(dǎo)致染色體脆性提高、易斷裂。人類許多惡性腫瘤形成前往往先出現(xiàn)甲基化異常，總基因組和（或）特定基因的低甲基化會(huì)引致癌基因表達(dá)和抑癌基因變異或下調(diào)。因此，低葉酸水平可通過影響DNA的合成、修復(fù)及其甲基化狀態(tài)而影響基因的穩(wěn)定性及其調(diào)控，影響細(xì)胞的增殖與凋亡。DNA甲基化異常是人類腫瘤常見的特征性改變，總基因組DNA的低甲基化及某些基因啟動(dòng)子區(qū)CpG島的高甲基化可能是葉酸缺乏會(huì)增加結(jié)、直腸癌發(fā)生的主要機(jī)制。啟動(dòng)子區(qū)CpG島的高甲基化會(huì)抑制基因的翻譯和表達(dá)，而DNA低甲基化、特別是在啟動(dòng)子區(qū)的低甲基化則能逆轉(zhuǎn)因甲基化所致癌基因的靜默。與正常組織相比，腫瘤組織總基因組的甲基化程度降低而抑癌基因啟動(dòng)子區(qū)的甲基化程度卻增高，由此推斷葉酸是通過導(dǎo)致DNA甲基化異常而影響腫瘤發(fā)生的[1]。

亞甲基四氫葉酸還原酶是葉酸代謝過程中的關(guān)鍵酶，會(huì)將5，10-亞甲基四氫葉酸催化轉(zhuǎn)化為5-甲基四氫葉酸。5-甲基四氫葉酸通過提供甲基參與S-腺苷蛋氨酸（S-adenosylmethionine， SAM）的合成，而SAM是體內(nèi)生化反應(yīng)、包括DNA甲基化反應(yīng)的主要甲基供體。葉酸缺乏會(huì)導(dǎo)致SAM缺乏，引起基因組DNA低甲基化及抑癌基因啟動(dòng)子區(qū)的高甲基化，從而容易發(fā)生腫瘤。同型半胱氨酸是蛋氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，葉酸缺乏會(huì)引起S-腺苷同型半胱氨酸水平升高，由此抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶的活性、引起DNA低甲基化[2]。有研究顯示，即使補(bǔ)充生理需要量的葉酸也可提高DNA甲基化水平[3]，這從反面證實(shí)了葉酸缺乏可導(dǎo)致DNA低甲基化。

由于葉酸在DNA甲基化及其合成和修復(fù)中起著重要作用、能維持基因的穩(wěn)定性，故如葉酸缺乏或代謝異常就可能引起腫瘤的發(fā)生，特別是在代謝旺盛、增殖迅速的組織（如結(jié)腸和直腸黏膜）中。DNA甲基化在基因表達(dá)調(diào)控中具有重要作用，葉酸可為DNA甲基化提供甲基。DNA甲基化異常會(huì)使抑癌基因失活、癌基因表達(dá)增加以及細(xì)胞異常增殖和分化不成熟，特別是在細(xì)胞更新速度快的腸道，故其與結(jié)、直腸癌的發(fā)生關(guān)系密切。

局部葉酸缺乏已在結(jié)腸癌患者中得到證實(shí)[4]。因此，對(duì)高危人群，有學(xué)者建議補(bǔ)充葉酸。但是，因血葉酸值和腸上皮葉酸值間的關(guān)系還不清楚，故鑒別局部葉酸缺乏的高危人群比較困難。為從內(nèi)窺鏡獲取的少量活組織檢查標(biāo)本中提取出結(jié)腸上皮細(xì)胞，出現(xiàn)了改進(jìn)的離子螯合法。這種方法不同于酶消化法，可純化得到大量結(jié)腸上皮細(xì)胞而無血細(xì)胞污染。Meenan等[5]測(cè)試了使用離子螯合法獲得的結(jié)腸上皮的葉酸含量，發(fā)現(xiàn)在同一患者中，盲腸的葉酸含量較低，而十二指腸的葉酸含量可反映乙狀結(jié)腸的葉酸含量。乙狀結(jié)腸細(xì)胞標(biāo)本的葉酸含量在保存時(shí)間超過1 ～ 3周的情況下仍然穩(wěn)定，血清葉酸值和紅細(xì)胞葉酸值與乙狀結(jié)腸上皮細(xì)胞的葉酸含量并不相關(guān)。此研究結(jié)果提示，乙狀結(jié)腸細(xì)胞標(biāo)本的葉酸含量穩(wěn)定。雖然人體不同部位的葉酸值有所變化，但還是可以找出結(jié)腸細(xì)胞葉酸含量的標(biāo)準(zhǔn)范圍以鑒別局部葉酸缺乏患者。

3 葉酸與結(jié)、直腸癌發(fā)生的關(guān)系

葉酸缺乏與多種腫瘤如胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和食管癌等的發(fā)生有關(guān)，這與DNA甲基化不穩(wěn)定、從而誘導(dǎo)基因突變有關(guān)，故葉酸已作為一種能預(yù)防基因突變的藥物用于腫瘤的化學(xué)預(yù)防。然而，最近的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)有結(jié)、直腸息肉病史的患者，長(zhǎng)期的葉酸強(qiáng)化治療可能會(huì)促使未發(fā)現(xiàn)的癌前病變?cè)鲋巢⑾驉盒匝葑?，安全性令人?dān)憂。為了衡量葉酸的保護(hù)效應(yīng)與這種可能同時(shí)存在的負(fù)面效應(yīng)，Luebeck等[6]設(shè)計(jì)了一種結(jié)、直腸癌形成的生物數(shù)學(xué)模型，將葉酸治療的持續(xù)時(shí)間以及對(duì)細(xì)胞的促增殖和抑突變效應(yīng)作為變量、將腫瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)作為應(yīng)變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)葉酸添加組的結(jié)、直腸癌的預(yù)計(jì)發(fā)生率高于未添加組，除非在人早期（20歲以前）就添加葉酸。在老年人群中即使小劑量補(bǔ)充葉酸也可能有害。葉酸的雙面效應(yīng)與補(bǔ)充葉酸的劑量及時(shí)機(jī)密切相關(guān)。當(dāng)然，這種結(jié)論還需要在動(dòng)物模型及臨床上加以驗(yàn)證。

由于在北美地區(qū)補(bǔ)充葉酸是強(qiáng)制措施、應(yīng)用廣泛，故其會(huì)否促進(jìn)結(jié)、直腸的癌前病變發(fā)展為惡性腫瘤是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生課題。鑒于變異的腸隱窩（aberrant crypt foci， ACF）是最早的結(jié)、直腸癌的癌前病變表現(xiàn)，有學(xué)者在動(dòng)物模型上觀察了補(bǔ)充葉酸對(duì)ACF的影響[7]。152只雄性SD大鼠斷奶后即被在其飲食中添加葉酸2 mg/kg，同時(shí)用化學(xué)物質(zhì)azoxymethane誘導(dǎo)ACF。ACF誘導(dǎo)成功后6周，將大鼠隨機(jī)分組并分別在其食物中添加0、2、5或8 mg/kg的葉酸。待鼠齡34周后處死大鼠，觀察其結(jié)、直腸新生物的發(fā)生率、血漿葉酸和同型半胱氨酸（一種敏感的與組織葉酸水平負(fù)相關(guān)的指標(biāo)）水平以及直腸上皮的增殖度。盡管ACF的數(shù)目隨著在飲食中所添加葉酸量的增加而上升（P=0.015），但4組結(jié)、直腸新生物的發(fā)生率并無顯著差別。然而，多發(fā)性腫瘤（≥3個(gè)）的發(fā)生率卻與飲食中的葉酸量呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.32， P=0.002），與血漿同型半胱氨酸水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=20.32， P=0.005）；腫瘤負(fù)荷與飲食中的葉酸量呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.35， P=0.001），與血漿葉酸水平也呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.33， P=0.008），與血漿同型半胱氨酸水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=20.42， P<0.001）；結(jié)腸上皮增殖度與飲食中的葉酸量和血漿葉酸水平均呈正相關(guān)關(guān)系，與血漿同型半胱氨酸水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。這些數(shù)據(jù)提示，長(zhǎng)期補(bǔ)充葉酸可以促進(jìn)ACF向結(jié)、直腸癌演變。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在早期新生物形成前補(bǔ)充葉酸可降低致癌風(fēng)險(xiǎn)，但在癌前病變形成后補(bǔ)充葉酸卻會(huì)促進(jìn)腫瘤增殖。流行病學(xué)證據(jù)同樣證實(shí)，補(bǔ)充的葉酸劑量過高不僅無益，而且還會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)學(xué)者Cole等[8]對(duì)在1994-2004年間來自9個(gè)臨床中心的1 021例結(jié)、直腸腺瘤患者進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)。受試者按1∶1分成兩組，分別接受葉酸1 mg/d（n=516）或安慰劑（n=505）治療，同時(shí)再隨機(jī)服用阿司匹林（81或325 mg/d）或安慰劑。3年和5年后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查隨訪，初步的觀察結(jié)果為新發(fā)結(jié)、直腸腺瘤（≥1個(gè)）的發(fā)生率及腺瘤的頻度（0、1 ～ 2或≥3個(gè)），進(jìn)一步的觀察結(jié)果是嚴(yán)重病灶（≥25%絨毛成分、高度不典型增生、直徑≥1 cm或浸潤(rùn)性癌）的發(fā)生率。在前3年里，有987例受試者（96.7%）接受了結(jié)腸鏡檢查隨訪，發(fā)現(xiàn)葉酸組的腺瘤發(fā)生率為44.1%（n=221），而安慰劑組為42.4%（n=206）（RR=1.04， 95% CI： 0.90 ～ 1.20； P=0.58）；嚴(yán)重病灶的發(fā)生率在葉酸組和安慰劑組分別為11.4%（n=57）和8.6%（n=42）（RR=1.32， 95% CI： 0.90 ～ 1.92； P=0.15）。有607例受試者（59.5%）接受了第2次結(jié)腸鏡檢查隨訪，發(fā)現(xiàn)葉酸組的腺瘤發(fā)生率為41.9%（n=127），而安慰劑組為37.2%（n=113）（RR=1.13， 95% CI： 0.93 ～ 1.37； P=0.23）；嚴(yán)重病灶的發(fā)生率在葉酸組和安慰劑組分別為11.6%（n=35）和6.9%（n=21）（RR=1.67， 95% CI： 1.00 ～ 2.80； P=0.05）。該研究結(jié)論是，補(bǔ)充葉酸會(huì)增加多發(fā)腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)，但與年齡、性別、吸煙、酒精攝入、體重指數(shù)、基礎(chǔ)葉酸水平或服用阿司匹林無關(guān)。補(bǔ)充1 mg/d的葉酸不僅不能減少罹患結(jié)、直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)，且反而會(huì)增加患者發(fā)生嚴(yán)重病灶和多發(fā)腺瘤（≥3個(gè)）的風(fēng)險(xiǎn)。這是第一個(gè)有關(guān)補(bǔ)充葉酸不能預(yù)防結(jié)、直腸癌發(fā)生的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)報(bào)告。

美國(guó)安德森癌癥中心的Wallace等[9]研究發(fā)現(xiàn)，人血細(xì)胞中的葉酸水平過高會(huì)促進(jìn)DNA過度甲基化、從而引起兩個(gè)重要的抑癌基因功能失活。研究人員統(tǒng)計(jì)了781例志愿者的生活方式和飲食信息，并比較了兩個(gè)抑癌基因ERα、SFRP1的甲基化水平。研究證實(shí)，隨著年齡增高，ERα和SFRP1的甲基化水平也相應(yīng)提高，但不同種族人間以及直腸與結(jié)腸間的甲基化水平都存在差異。紅細(xì)胞中葉酸水平較高和較低患者間的ERα和SFRP1的甲基化水平有顯著差異。患者體內(nèi)紅細(xì)胞中的葉酸水平高度反映了患者長(zhǎng)期的葉酸攝入量。研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期過量攝入葉酸將引起DNA過度甲基化，從而可能導(dǎo)致癌癥以及一些衰老性疾病的發(fā)病幾率提高。這一研究結(jié)果打破了傳統(tǒng)的“葉酸無毒性”的觀念，將促使人們更加注意補(bǔ)充葉酸的正常攝入量。

葉酸廣泛存在于葉類蔬菜、水果和豆類等食品中。從1998年開始，美國(guó)FDA規(guī)定須在市場(chǎng)上銷售的面包、谷物、面粉、面條、大米和其他谷物產(chǎn)品中添加葉酸。此外，葉酸還被營(yíng)養(yǎng)學(xué)家們推薦作為一種膳食補(bǔ)充劑。對(duì)健康成年男性和女性，推薦的葉酸日攝入量為400 μg；但對(duì)妊娠期婦女，推薦每日攝入800 μg的葉酸。不過，目前關(guān)于葉酸補(bǔ)充量規(guī)定的依據(jù)非常不充分。一項(xiàng)加拿大流行病學(xué)研究顯示，僅有不足1%的加拿大人葉酸缺乏（紅細(xì)胞中葉酸水平<305 nmol/L），而40%的加拿大人則葉酸水平過高（紅細(xì)胞中葉酸水平>1 360 nmol/L）；在育齡期婦女中，僅有22%葉酸水平低于需要預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的推薦值（<906 nmol/L）[10]。該研究認(rèn)為，對(duì)加拿大人群憂患的不是葉酸缺乏而是葉酸水平過高。

Fife等[11]于2008年在《MEDLINE》、《EMBASE》、《Cochrane》和《CINAHL》數(shù)據(jù)庫(kù)中選擇符合隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)要求的有關(guān)補(bǔ)充葉酸與結(jié)、直腸癌化學(xué)預(yù)防的英文論著進(jìn)行薈萃分析?？傮w而言，接受補(bǔ)充葉酸治療3年內(nèi)的患者發(fā)生結(jié)腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)并未增加（OR=1.09， 95% CI： 0.93 ～ 1.28），但接受補(bǔ)充葉酸治療3年以上患者的結(jié)腸腺瘤發(fā)生率有所上升（OR=1.35， 95% CI： 1.06 ～ 1.70）；補(bǔ)充葉酸治療組發(fā)生嚴(yán)重病灶的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升（OR=1.50， 95% CI： 1.06 ～ 2.10）。納入分析的數(shù)據(jù)沒有明顯的異質(zhì)性。這項(xiàng)薈萃分析結(jié)果否定了葉酸水平與結(jié)、直腸癌發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。

但目前的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果同樣不一致。為了進(jìn)一步闡明葉酸水平與結(jié)、直腸癌發(fā)生的相關(guān)性，有學(xué)者在衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行了兩項(xiàng)大樣本的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，即“衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究（Health Professionals Follow-Up Study）”[8]和“護(hù)士健康研究（Nurses Health Study）”[12]。受試者在接受血漿葉酸基礎(chǔ)水平測(cè)定后被隨機(jī)分為兩組，分別接受葉酸1 mg/d（n=338）或安慰劑（n=334）治療并隨訪3 ～ 6.5年。隨訪的初步終點(diǎn)為任何新發(fā)生的結(jié)、直腸腺瘤（1996年5月-2004年3月），進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為新發(fā)生腺瘤的部位、分期及數(shù)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的總腺瘤發(fā)生率（≥1個(gè)）沒有顯著差別（RR=0.82， 95% CI： 0.59 ～ 1.13； P=0.22）。葉酸基礎(chǔ)水平較低（<7.5 ng/ml）的受試者補(bǔ)充葉酸后的腺瘤發(fā)生率明顯降低（RR=0.61， 95% CI： 0.42 ～ 0.90； P=0.01），但對(duì)葉酸基礎(chǔ)水平較高（>7.5 ng/ml）的受試者補(bǔ)充葉酸并無明顯作用（RR=1.28， 95% CI： 0.82 ～ 1.99； P=0.27）。沒有證據(jù)表明補(bǔ)充葉酸會(huì)增加結(jié)、直腸嚴(yán)重病變或多發(fā)腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

補(bǔ)充葉酸對(duì)結(jié)、直腸癌發(fā)生呈現(xiàn)雙面作用[13-16]，即在人體未形成腫瘤前可通過提高DNA甲基化的穩(wěn)定性而產(chǎn)生預(yù)防腫瘤的作用，但當(dāng)腸道內(nèi)已形成腫瘤微小病灶后則反會(huì)產(chǎn)生促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的作用，這可能與葉酸能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖有關(guān)。此外，葉酸對(duì)預(yù)防結(jié)、直腸癌的有效性有時(shí)間和劑量依賴性[17]。應(yīng)用葉酸預(yù)防結(jié)、直腸癌前要常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查篩查，排除早期微小腺瘤。對(duì)有條件的醫(yī)院，建議進(jìn)行紅細(xì)胞及乙狀結(jié)腸上皮內(nèi)的葉酸濃度測(cè)定以評(píng)估患者的葉酸水平，避免補(bǔ)充的葉酸劑量過大。葉酸水平與結(jié)、直腸癌發(fā)生的關(guān)系仍待學(xué)者們更深入研究的揭示。

參考文獻(xiàn)

[1] 朱舜時(shí)， Joel M， 施堯， 等. 葉酸對(duì)胃癌和其他胃腸道癌發(fā)生的干預(yù)作用——臨床試驗(yàn)七年隨訪[J]. 胃腸病學(xué)， 2002， 7（2）： 73-77.

[2] Lee S， Hwang KS， Lee HJ， et al. Aberrant CpG island hypermethylation of multiple genes in colorectal neoplasia [J]. Lab Invest， 2004， 84（7）： 884-893.

[3] Pufulete M， AI Ghnaniem R， Khushal A， et al. Effect of folic acid supplementation on genomic DNA methylation in patients with colorectal adenoma [J]. Gut， 2005， 54（5）： 468-653.

[4] Lindzon GM， Medline A， Sohn KJ， et al. Effect of folic acid supplementation on the progression of colorectal aberrant crypt foci [J]. Carcinogenesis， 2009， 30（9）： 1536-1543.

[5] Meenan J， OHallinan E， Lynch S， et al. Folate status of gastrointestinal epithelial cells is not predicted by serum and red cell folate values in replete subjects [J]. Gut， 1996， 38（3）： 410-413.

[6] Luebeck EG， Moolgavkar SH， Liu AY. et al. Does folic acid supplementation prevent or promote colorectal cancer？ Results from model-based predictions [J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2008， 17（6）： 1360-1367.

[7] Sie KK， Medline A， van Weel J， et al. Effect of maternal and postweaning folic acid supplementation on colorectal cancer risk in the offspring [J]. Gut， 2011， 60（12）： 1687-1694.

[8] Cole BF， Baron JA， Sandler RS， et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas： a randomized clinical trial [J]. JAMA， 2007， 297（21）： 2351-2359.

[9] Wallace K， Grau MV， Levine AJ， et al. Association between folate levels and CpG island hypermethylation in normal colorectal mucosa [J]. Cancer Prev Res （Phila）， 2010， 3（12）： 1552-1564.

[10] van Engeland M， Herman JG. Viewing the epigenetics of colorectal cancer through the window of folic acid effects [J]. Cancer Prev Res （Phila）， 2010， 3（12）： 1509-1512.

[11] Fife J， Raniga S， Hider PN， et al. Folic acid supplementation and colorectal cancer risk： a meta-analysis [J]. Colorectal Dis， 2011， 13（2）： 132-137.

[12] Choi SW， Mason JB. Folate status： effects on pathways of colorectal carcinogenesis [J]. J Nutr， 2002， 132（Suppl 8）： S2413-S2418.

[13] Kim YI. Folate and colorectal cancer： an evidence-based critical review [J]. Mol Nutr Food Res， 2007， 51（3）： 267-292.

[14] Ulrich CM. Folate and cancer prevention： a closer look at a complex picture [J]. Am J Clin Nutr， 2007， 86（2）： 271-273.

[15] Larsson SC， Giovannucci E， Wolk A. Folate intake， MTHFR polymorphisms， and risk of esophageal， gastric， and pancreatic cancer： a meta-analysis [J]. Gastroenterology， 2006， 131（4）： 1271-1283.

[16] Ulrich CM， Potter JD. Folate supplementation： too much of a good thing？ [J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev， 2006， 15（2）： 189-193.

[17] Stolzenberg-Solomon RZ， Chang SC， Leitzmann MF， et al. Folate intake， alcohol use， and postmenopausal breast cancer risk in the Prostate， Lung， Colorectal， and Ovarian Cancer Screening Trial [J]. Am J Clin Nutr， 2006， 83（4）： 895-904.

（收稿日期：2012-12-17）