龔金山 敖淑云

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古 通遼 028000)

孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)是指發(fā)生于肺部單個(gè)、圓形或類圓形、直徑≤3 cm的實(shí)質(zhì)性病灶，病灶一般無(wú)鈣化或空洞，不伴有肺不張、衛(wèi)星病灶和局部淋巴結(jié)腫大〔1〕。產(chǎn)生肺孤立結(jié)節(jié)的原因很多，最常見(jiàn)的是小肺癌，其次是結(jié)核瘤，還有炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。其診斷和鑒別診斷一直是胸部影像學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。近年來(lái)多層螺旋CT掃描對(duì)肺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷取得重大進(jìn)展。本文總結(jié)經(jīng)1 024矩陣掃描的58例肺孤立結(jié)節(jié)，分析其影像特征及病理改變，旨在提高對(duì)肺孤立結(jié)節(jié)的診斷能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)病理及臨床證實(shí)的SPN 58例，其中男37例，女21例；年齡39～75(平均56)歲；結(jié)節(jié)最大直徑1.2～3.0 cm，平均2.5 cm。肺癌36例，其中腺癌17例，鱗癌10例，小細(xì)胞癌5例，細(xì)支氣管肺泡癌3例、腺鱗癌1例。肺炎性假瘤11例，結(jié)核球8例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例、硬化性血管瘤1例。所有病例均經(jīng)病理及臨床證實(shí)，其中手術(shù)后病理證實(shí)40例，CT定位穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)4例，胸水涂片證實(shí)7例,抗感染治療后病灶消失7例。主要癥狀為咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸疼胸悶等，其中8例為無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)病灶。

1.2檢查方法 所有病例均采用飛利浦公司生產(chǎn)的Brillianec256層iCT機(jī)掃描，吸氣末屏氣，自肺尖掃至肺底，掃描參數(shù)：電壓120 kV，管電流250 mAs，使用128×0.625 mm探測(cè)器，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，螺距0.899，矩陣512×512；發(fā)現(xiàn)孤立結(jié)節(jié)后行局部1 024矩陣靶掃描。

1.3圖像后處理 靶掃描圖像傳入EBW工作站，用肺窗、縱隔窗分別加以觀察，必要時(shí)用骨窗觀察，并重建與結(jié)節(jié)相鄰的血管、支氣管，重點(diǎn)顯示SPN與支氣管、血管兩者之間關(guān)系，結(jié)節(jié)與相關(guān)支氣管血管界面的形態(tài)學(xué)改變及空間關(guān)系，冠、矢狀位上SPN與之的關(guān)系，并測(cè)量相關(guān)的CT值。利用EBW工作站提供的多種圖像后處理技術(shù)進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1本組病例CT診斷 惡性結(jié)節(jié)39例，良性結(jié)節(jié)19例；組織學(xué)檢查診斷：惡性結(jié)節(jié)36例，良性結(jié)節(jié)22例。CT診斷39例惡性結(jié)節(jié)中3例被病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)，CT診斷19例良性結(jié)節(jié)中1例被病理證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)，總計(jì)誤診4例，誤診率6.7%。

2.2病理診斷 本組病理證實(shí)的36例惡性結(jié)節(jié)分別為腺癌17例、鱗癌10例、小細(xì)胞癌5例、細(xì)支氣管肺泡癌3例、腺鱗癌1例；病理及臨床證實(shí)的22例良性結(jié)節(jié)分別為肺炎性假瘤11例、結(jié)核結(jié)節(jié)8例、錯(cuò)構(gòu)瘤2例、硬化性血管瘤1例。

2.3誤診分析 誤診4例，其中2例結(jié)核結(jié)節(jié)及1例炎性假瘤被誤診為周?chē)头伟?例腺癌被誤診為炎性假瘤。

2.4常見(jiàn)惡性結(jié)節(jié)CT主要表現(xiàn) ①結(jié)節(jié)邊緣毛刺征。 ②分葉征。③空泡征。④胸膜凹陷征。⑤磨玻璃征。⑥其他征象如棘狀突起、空氣支氣管征、血管集束征等也為惡性結(jié)節(jié)中常見(jiàn)。

2.5常見(jiàn)良性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn) ①結(jié)核結(jié)節(jié)，一般病灶邊緣光滑清楚，分葉及毛刺少見(jiàn)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，鈣化的形態(tài)多為層狀、彌散斑點(diǎn)狀、中心巢狀或爆米花狀，病灶臨近胸膜見(jiàn)增厚、粘連或鈣化； ②錯(cuò)構(gòu)瘤，結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)灶性脂肪密度或結(jié)節(jié)內(nèi)典型爆玉米花樣鈣化具有特征性意義； ③炎性結(jié)節(jié)，病灶邊緣多較模糊，病灶邊緣可見(jiàn)粗長(zhǎng)索條影。

3 討 論

SPN性質(zhì)很多，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)60余種〔2〕，其所含病種復(fù)雜、繁多，定性診斷難度大，誤診率高,但就臨床而言最重要的是確定結(jié)節(jié)的良惡性。如何提高SPN定性診斷準(zhǔn)確率是臨床及影像科醫(yī)生研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)問(wèn)題。常規(guī)CT掃描可以作為發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)的解剖定位、是否伴有其他肺內(nèi)病灶或縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)增大的粗略手段。高分辨螺旋CT(HRCT)薄層掃描技術(shù)，特別是1 024矩陣能更加清楚地顯示結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣征象及其與周?chē)M織的關(guān)系，結(jié)合三維重建技術(shù)，進(jìn)一步顯示結(jié)節(jié)的立體形態(tài)、結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系，結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系等。對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別意義較大，為SPN病變的定性診斷提供了更可靠更接近實(shí)體的詳細(xì)資料。

在CT技術(shù)中，矩陣的大小影響著圖像質(zhì)量，矩陣大，象素?cái)?shù)量相應(yīng)增加，圖像的分辨率就高，圖像質(zhì)量就越好。筆者采用1 024矩陣薄層掃描，對(duì)病灶形態(tài)、邊緣、密度等可清晰顯示：①毛刺征，宜用肺窗觀察，典型的肺癌毛刺為細(xì)短毛刺，沿著病灶周?chē)派錉钆帕?，結(jié)核球病例中也可出現(xiàn)毛刺，典型表現(xiàn)為長(zhǎng)毛刺，呈梳齒狀，沿一個(gè)方向排列。②分葉征，主要用縱隔窗觀察，以深分葉具有診斷意義，系腫瘤在各個(gè)方向上生長(zhǎng)速度不均或受支氣管、血管阻斷所致。良性結(jié)節(jié)淺分葉居多，雖然良性結(jié)節(jié)邊緣光滑者居多，但高分化腺癌和鱗癌也可以光滑，故單憑邊緣形態(tài)鑒別良惡性不是很可靠。③空泡征，結(jié)節(jié)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)含氣透亮影，為周?chē)头伟┹^為特征改變。④胸膜凹陷征，它是臟層胸膜隨增厚回縮的小葉間隔被牽向結(jié)節(jié)所致，是惡性結(jié)節(jié)對(duì)胸膜的浸潤(rùn)表現(xiàn)，以窄基底牽拉胸膜者意義較大，其中以腺癌及肺泡癌多見(jiàn)。⑤磨玻璃征，表現(xiàn)肺窗上肺密度輕度增加，但仍可以顯示血管和支氣管影，為一種非特異性影像表現(xiàn)，見(jiàn)于各種原因肺炎、局限性肺纖維化及肺癌，Noguchii等〔3〕認(rèn)為磨玻璃影可以是細(xì)支氣管肺癌及腺癌早期表現(xiàn)。

1 024矩陣薄層掃描可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)常規(guī)螺旋CT難以發(fā)現(xiàn)的小的鈣化灶、壞死灶及小灶性脂肪密度。惡性結(jié)節(jié)鈣化常為點(diǎn)狀或偏心性，體積小，密度淡，常規(guī)CT難以查到。良性結(jié)節(jié)一般不發(fā)生壞死，密度常均勻一致；惡性結(jié)節(jié)因生長(zhǎng)速度、分化不一，高分辨率CT圖像上可顯示密度混雜不均，其內(nèi)表現(xiàn)為小的低密度區(qū)及小空洞、壞死。影像學(xué)科是一門(mén)綜合學(xué)科，因此對(duì)影像資料要科學(xué)分析、綜合分析，并密切結(jié)合臨床。本文中CT誤診3例惡性結(jié)節(jié)，其邊緣細(xì)短毛刺及空泡征均十分典型，被病理證實(shí)為2例結(jié)核結(jié)節(jié)、1例炎性假瘤；1例CT診斷良性結(jié)節(jié)其邊緣、形態(tài)、密度均符合炎性結(jié)節(jié)改變，病理診斷為腺癌。因此說(shuō)明在觀察圖像時(shí)一定要認(rèn)真仔細(xì)，必要時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)檢查，將獲得更多有價(jià)值的診斷信息〔4〕。另外肺癌較易發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移，對(duì)于擬診為惡性結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行CT檢查時(shí)，掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺〔5〕。

4 參考文獻(xiàn)

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