鄧哲彤 晉金蘭 黎寶紅* 袁建章* 張 敏 葉小玲

（廣州市紅十字會醫(yī)院重癥監(jiān)護中心,廣東 廣州 510220）

經(jīng)纖支鏡支氣管黏膜活檢在機械通氣患者中的應(yīng)用

鄧哲彤 晉金蘭 黎寶紅* 袁建章* 張 敏 葉小玲

（廣州市紅十字會醫(yī)院重癥監(jiān)護中心,廣東 廣州 510220）

目的探討纖支鏡支氣管黏膜活檢技術(shù)在重癥監(jiān)護病房里機械通氣患者中應(yīng)用的可行性。方法本研究將我院重癥監(jiān)護中心于2006年1月至2009年9月對18例機械通氣患者進行的床旁非X線引導下經(jīng)纖支鏡支氣管黏膜活檢患者的病歷資料及行該項操作進行分析。結(jié)果本組18例患者中，病檢結(jié)果示肺癌4例，肺部煙曲霉菌感染1例；其余13例病檢結(jié)果示慢性炎癥，本組18例患者在經(jīng)纖支鏡氣管黏膜活檢中均有少量出血（出血量＜50 mL），持續(xù)生命體征監(jiān)測未出現(xiàn)心律失常、低血壓及休克、血氧飽和度低于90%的情況，術(shù)后復查床邊胸片均未出現(xiàn)氣胸。結(jié)論重癥監(jiān)護病房里機械通氣的患者如有診斷未明確等纖支鏡檢查的適應(yīng)證，可考慮在床旁非X線引導下行纖支鏡支氣管黏膜活檢術(shù)。

纖支鏡；支氣管；黏膜活檢術(shù)；機械通氣；肺癌

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）在臨床上有著廣泛的用途,包括經(jīng)纖維支氣鏡支氣管黏膜活檢、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢、經(jīng)纖維支氣管鏡針吸術(shù)、經(jīng)纖維支氣管鏡毛刷刷檢及經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗[1]。其中,經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢和經(jīng)纖維支氣管鏡針吸術(shù)對肺癌、肺結(jié)核及肺結(jié)節(jié)病診斷的陽性率較高。經(jīng)纖維支氣管鏡毛刷刷檢主要用于肺部感染病原學和肺癌的診斷,支氣管肺泡灌洗檢查是利用纖維支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并隨即抽吸,收集肺泡表面襯液,檢查其細胞成分和可溶性物質(zhì)的一種方法。上述檢查方法在臨床中的應(yīng)用較為廣泛,相關(guān)文獻報道較多[2-12]。而經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管黏膜活檢尤其是其在機械通氣患者中的應(yīng)用,文獻報道較少。經(jīng)纖支鏡支氣管黏膜活檢是指通過纖維支氣管鏡用可屈性活檢鉗,鉗取支氣管黏膜組織以明確肺部疾病病理診斷的方法。對于臨床上懷疑為肺部腫瘤或肺部其他診斷不清的疾病,應(yīng)做纖維支氣管鏡檢查,在病灶處進行活檢以明確診斷。而在重癥監(jiān)護病房中經(jīng)常會碰到上述患者,經(jīng)纖維支氣管鏡黏膜活檢對于此類患者來說具有重要意義。在此,我們將我院重癥監(jiān)護中心于2006年1月至2009年9月對18例機械通氣患者進行的床旁非X線引導下經(jīng)纖支鏡支氣管黏膜活檢患者的病歷資料及行該項操作的經(jīng)驗體會總結(jié)報道如下,以供同行借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例患者中男性10例,女性8例,年齡38～87歲。其中慢性阻塞性肺疾病并肺部感染的患者8例,肺部感染的患者8例,2例為慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者。懷疑為肺部腫瘤或肺部其他診斷不清的疾病,有做纖維支氣管鏡檢查適應(yīng)證,擬在病灶處進行活檢以明確診斷。這18例患者均存在自主排痰能力低下的情況,需要經(jīng)纖支鏡吸痰。同時這些患者基本都同時合并有其他臟器嚴重的基礎(chǔ)疾病,存在呼吸衰竭,需要行氣管插管或氣管切開,并進行呼吸機輔助通氣。

1.2 檢查方法

纖支鏡檢查術(shù)前準備和局麻均按床旁纖支鏡檢查方法進行。術(shù)中并給予靜注鎮(zhèn)靜藥,使患者處于較為安靜的狀態(tài)。操作時纖支鏡從一特制的帶孔三通接頭進入氣管插管或氣管切開套管,而無需暫停機械通氣。支氣管黏膜活檢的取材部位按照患者最近一次的胸部X線照片所提示,在病灶相對密集的肺段進行。在這18例患者中,其中有6例患者在氣管或支氣管黏膜上發(fā)現(xiàn)有腫物或糜爛的潰瘍病變,并在發(fā)現(xiàn)腫物或潰瘍病變處取材,1例為患者支氣管黏膜上有粗糙白色假膜樣分泌物覆蓋,吸引不能清除,故予以鉗檢取材,其余11例患者為肺部感染病變較重,同時存在高齡、體質(zhì)消瘦等危險因素,臨床懷疑有肺癌而為進一步明確診斷進行病變部位的氣管黏膜活檢。當纖支鏡到達病變部位時,將活檢鉗自纖支鏡探入進行鉗檢。每例患者取材3～5塊,其中1例患者因血氧飽和度低、心率快、血壓高而只取材1塊,活檢組織標本用福爾馬林液固定后送病檢。上述操作中嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度等生命體征。

2 結(jié) 果

2.1 病理活檢結(jié)果

本組18例患者中,病檢結(jié)果示肺癌4例,其中2例為鱗狀細胞癌, 1例為肺小細胞癌,1例為低分化腺癌合并真菌感染；肺部煙曲霉菌感染1例（纖支鏡下表現(xiàn)為支氣管黏膜上有粗糙白色假膜樣分泌物覆蓋）。其余13例病檢結(jié)果示慢性炎癥,其中3例示重度慢性活動性炎癥,2例示慢性非特異性炎癥；在這13例患者中,行肺部CT檢查的患者8例,8例CT結(jié)果均提示肺部感染,與患者的支纖鏡檢查結(jié)果相符。

2.2 并發(fā)癥

本組18例患者在經(jīng)纖支鏡氣管黏膜活檢中均有少量出血（出血量＜50 mL）,通過纖支鏡在局部滴入1∶10000腎上腺素溶液、立止血1 U及局部冰鹽水灌洗可有效止血。本組患者術(shù)中及術(shù)后的持續(xù)生命體征監(jiān)測未出現(xiàn)1例心律失常、低血壓及休克、血氧飽和度低于90%的情況,只有1例患者因心律快、血壓高、血氧飽和度低至89%而未鉗取多塊活檢組織（僅鉗取了1塊組織送病檢）。術(shù)后經(jīng)復查血氣未發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭加重者。復查床邊胸片均未出現(xiàn)氣胸。

3 討 論

經(jīng)纖支鏡進行支氣管黏膜活檢其結(jié)果差異較大,這與病灶的部位、操作醫(yī)師的熟練程度、活檢鉗的大小及質(zhì)量有密切的關(guān)系。該檢查方法具有一定的操作難度,既往多用于普通患者而很少用于機械通氣的患者。臨床上普通患者的經(jīng)纖支鏡氣管黏膜活檢一般是在X線透視引導下進行,操作起來較為安全,效果良好,但需要較好而龐大的X線設(shè)備,這使其在臨床上的廣泛應(yīng)用受到限制。特別是在重癥監(jiān)護病房中（ICU）,對正在接受機械通氣治療的危重患者應(yīng)用尤欠方便。文獻中對于正在接受機械通氣的患者進行經(jīng)纖支鏡肺活檢[13]或氣管黏膜活檢的報道不多。

本院重癥監(jiān)護中心3年多來共對18例機械通氣患者進行了床旁非X線引導的經(jīng)纖支鏡支氣管黏膜活檢,并取得了較為滿意的結(jié)果?，F(xiàn)將我們的體會總結(jié)如下:①危重患者在機械通氣及其他措施維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定的情況下進行經(jīng)纖支鏡支氣管黏膜活檢較為安全,也是可行的。本組病例在進行檢查的過程中,基本維持血氧飽和度在90%以上,如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度降低時,應(yīng)暫時停止檢查,取出纖支鏡,加大吸入氧濃度,待患者血氧飽和度恢復至90%以上比較穩(wěn)定的狀態(tài)時再次置入纖支鏡進行檢查；②經(jīng)纖支鏡支氣管黏膜活檢檢查前患者狀態(tài)的判斷、檢查過程中及檢查結(jié)束后患者生命體征的監(jiān)測尤為重要,能及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,如大出血、氣胸、嚴重心律失常、休克及心衰等。在檢查過程中,出現(xiàn)少量出血是正?，F(xiàn)象。肺外周組織血管較細小,很少發(fā)生大出血,而炎癥和疑中央型肺癌則有機會出現(xiàn)大出血。大出血有導致死亡的可能。1996年中華醫(yī)學會上海分會肺科學會纖維支氣管學組的調(diào)查結(jié)果顯示纖維支氣管鏡檢查嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7‰,病死率為0.07‰[14]。此外,韓仰光對5378例患者纖支鏡檢查的調(diào)查結(jié)果顯示,在這些患者中,嚴重并發(fā)癥（包括死亡、大咯血、喉痙攣、氣胸、繼發(fā)感染）的發(fā)生率為3.35‰,無1例患者死亡[15]。本組18例患者中,無1例患者出現(xiàn)大出血,由于患者均插有氣管插管接呼吸機,也無1例患者出現(xiàn)喉痙攣,術(shù)后查胸片,患者均無氣胸發(fā)生。以上情況表明纖支鏡檢查對正在接受機械通氣的患者而言是一項相對安全的檢查；③檢查過程中除應(yīng)用局麻藥以外,適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥,如咪唑安定、異丙酚等,可使患者處于較為安靜的狀態(tài),使其能較好的耐受檢查。檢查時纖支鏡通過特制的帶孔三通接頭進入機械通氣的人工氣道完成操作,可以使患者在不停止機械通氣的情況下進行檢查,保證了通氣和氧供的維持。此外,還需注意檢查可能導致感染擴大或產(chǎn)生患者之間的交叉感染。纖維支氣管鏡消毒不徹底,患者之間的交叉感染,尤其對于重癥監(jiān)護病房中的患者更易發(fā)生。故必須嚴格消毒纖支鏡及輔助設(shè)備,術(shù)中應(yīng)反復徹底吸出分泌物,并注意盡量縮短檢查時間。對于結(jié)核患者,應(yīng)先檢查健側(cè)肺部,然后檢查患側(cè)肺部,最后再檢查病灶部位。

從本院重癥監(jiān)護病房中所行的18例機械通氣患者床旁非X線引導下經(jīng)纖支鏡支氣管黏膜活檢的結(jié)果來看,在做好充分的術(shù)前準備的前提下,操作由熟練掌握常規(guī)纖支鏡支氣管黏膜活檢技術(shù)的醫(yī)師進行,術(shù)中嚴格執(zhí)行規(guī)范化操作,靈活掌握活檢深度,術(shù)后密切監(jiān)測患者病情變化,并采取必要的預防措施,基本上可取得較為理想的檢查效果,并可最大限度的避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此,該技術(shù)有進一步在臨床工作中特別是重癥監(jiān)護病房里機械通氣的患者中推廣應(yīng)用的價值。

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1671-8194（2014）25-0141-02