于震峰

（江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院 骨科六病區(qū),江蘇 泰州 225500）

脛骨平臺骨折手術34例治療分析

于震峰

（江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院 骨科六病區(qū),江蘇 泰州 225500）

脛骨骨折；手術；創(chuàng)傷；治療

脛骨平臺骨折是一種波及關節(jié)面的復雜骨折,多為（車禍、高處墜落等）高能量的損傷,如處理不當常導致膝關節(jié)的疼痛、不穩(wěn)和功能障礙。我院2010年2月至2013年5月共收治脛骨平臺骨折患者34例,采用切開復位手術、植骨（同種異體骨）、內(nèi)固定治療,術后指導早期功能鍛煉[1]獲得較滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

34例中,男22例,女12例,年齡22～65歲,平均35.3歲。其中閉合性損傷28例,開放性損傷6例。按Schatzker分類標準[2]診斷為I型骨折（外側平臺單純劈裂）4例Ⅱ型骨折（外側平臺楔形骨折合并平臺負重區(qū)塌陷）17例,Ⅲ型骨折（外側平臺中央塌陷,不合并楔形骨折）4例,IV型骨折（內(nèi)側髁骨折）4例,V型（雙髁骨折）5例。所有患者術前均行正側位X線攝片、CT掃描及三維重建,以準確了解骨折的塌陷和粉碎程度以及骨折碎片的翻轉(zhuǎn)方向。手術指征:X線片及CT掃描顯示骨折塌陷超過5 mm且無關節(jié)退行性變。

1.2 手術方法

①術前處理:入院后于抬高患肢,并給予20%甘露醇250 mL, 2～3次/天,如皮膚有張力性水皰或皮膚有挫擦傷者,待血性水皰干癟后及創(chuàng)面皮膚傷口愈合后再行手術治療,時間1～3周。②手術方法:患者取仰臥位,在連續(xù)硬膜外麻醉和止血帶下進行手術。手術入路以脛骨外髁上緣為標志,。手術切口采用前外側切口（25例）、前內(nèi)側切口（5例）、前外側切口配合內(nèi)側切口（4例）,但兩切口之間皮橋?qū)挾龋? mm,目的保持皮瓣血運,防止皮瓣壞死,復位塌陷骨折塊后,在其下方缺損區(qū)用同種異體骨填塞植骨,再放置支持鋼板內(nèi)固定。I、Ⅱ、Ⅲ型骨折支持鋼板一般放置在外側。IV型骨折支持鋼板一般放置在內(nèi)側,V型骨折一般需要放置內(nèi)外側支持鋼板,采用“C”型臂x線機透視,如骨折復位固定滿意,應檢查側副韌帶、交叉韌帶以及半月板,如發(fā)現(xiàn)損傷,應予以相應處理。③術后處理:術后使用抗生素2 d,術后24～48 h拔除引流管,結合止痛藥2周。術后2 d開始用CPM儀被動膝關節(jié)活動,2周內(nèi)達到90°由康復醫(yī)師及受過訓練的護士指導患者功能鍛煉,如股四頭肌鍛煉及主動屈伸膝關節(jié)練習。術后6周內(nèi)扶雙拐行6～12周半負重行走,12周后全負重行走。

2 結 果

術后隨訪34例患者,隨訪時間8～18個月,34例患者12～18個月后均骨性愈合。根據(jù)Merchant標準,優(yōu)26例,良3例,可4例,差1例,優(yōu)良率85.29%。術后并發(fā)癥:除1例III度開放性骨折發(fā)生切口感染外,其余33例傷口均I期愈合。1例SchatzkerV型骨折術后負重過早出現(xiàn)內(nèi)翻畸形約10°；1例SchatzkerVI型骨折合并股骨髁間、髕骨粉碎性骨折,術后關節(jié)僵硬；2例關節(jié)面出現(xiàn)不同程度的塌陷。

3 討 論

脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折,是一種較為常見但較難處理的創(chuàng)傷。解剖復位骨折、堅強內(nèi)固定和填塞植骨被認為是此類骨折取得令人滿意療效的三要素[3]。對于移位型骨折而言,影響其長期效果及治療方法選擇的最主要的因素是骨折移位和壓縮的程度。目前治療方法主要有手術及非手術治療兩類,多年來對最佳的治療方案一直存在爭議。一般認為對脛骨平臺骨折通過牽引或石膏固定、早期功能鍛煉即能獲得明顯的療效。但單純采用手法復位和牽引難以使關節(jié)面平整,單位面積上所承受的壓力不均,Brown等在劈裂骨折的實驗模型中的研究顯示:關節(jié)面出現(xiàn)3 mm的臺階會引起關節(jié)軟骨接觸部位的壓力明顯增加[4],磨損軟骨再生修復帶上,易引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此。非手術治療只適用于骨塊移位小、關節(jié)面塌陷輕微的患者。對于復雜的脛骨平臺骨折在軟組織條件允許的情況下,應盡早解剖復位,堅強內(nèi)固定維持關節(jié)面的吻合關系和力線,修復損傷的韌帶和半月板[5],早期功能鍛煉,以達到治療的目的。選擇本組病例,認為平臺有塌陷或劈裂超過5 mm或膝外翻超過10°都應行手術矯正,對塌陷的關節(jié)面進行復位,并用植骨支撐及韌帶修復。手術治療盡量在膝部腫脹明顯小腿后,如局部軟組織條件差,應于2周內(nèi)進行,超過3周則療效不佳。

骨折發(fā)生后,因關節(jié)軟骨以及周圍組織均受損,致使關節(jié)發(fā)生制動,將會導致關節(jié)與周圍組織發(fā)生水腫、纖維化、肌肉發(fā)生萎縮以及肌力降低等表現(xiàn),嚴重者將出現(xiàn)關節(jié)與周圍組織發(fā)生粘連,最終造成膝關節(jié)僵硬?；颊呷缧g中能確定骨折固定牢靠,且切口愈合滿意,患者術后麻醉消失后即要求患者進行患肢足趾伸屈,并早期開始理療并進行股四頭肌練習及輕微的主動活動,其促進關節(jié)周圍的血液循環(huán),防止鄰近關節(jié)的骨端發(fā)生靜脈充血,有利于炎癥的吸收并消散,能夠明顯緩解疼痛與腫脹。亦能改善膝關節(jié)的功能康復。

總之,對于脛骨平臺骨折的手術治療,術前應進行正確全面的診斷,重視對軟組織損傷的評估,術中應準確復位,正確使用植骨和內(nèi)固定技術,術后應盡早進行CPM功能鍛煉。

[1] 陳衛(wèi)紅,趙剛生,鮑豐.脛骨平臺骨折45例治療分析[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2000,15(6):454.

[2] 王巖譯.坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009: 2474-2475.

[3] 吳開德,安洪.外科學[M]..5版.北京:北京人民衛(wèi)生出版社,2001: 886.

[4] 王巖譯.坎貝爾骨科手術學[M].11版北京:人民軍醫(yī)出版社,2009: 2477.

[5] 呂厚山.膝關節(jié)外科學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1193.

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