陳 杰 林川耀 張小莉 顧亞軍 王俊國 高 下*

（南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 南京 210008）

支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會厭囊腫的臨床分析

陳 杰 林川耀 張小莉 顧亞軍 王俊國 高 下*

（南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 南京 210008）

目的探討支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會厭囊腫的手術方法和療效。方法對18例會厭囊腫患者行支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光會厭囊腫切除術，術后進行療效評估。結果18例患者術后癥狀改善，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個月～2年，無復發(fā)。結論支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會厭囊腫具有無出血，視野清晰，切除精確徹底，操作簡單，并發(fā)癥少等優(yōu)點。

會厭；囊腫；二氧化碳激光；顯微外科手術

會厭囊腫是喉科常見病,主要是由于位于會厭黏膜的黏液腺腺管阻塞導致黏液潴留而形成。小的會厭囊腫可能沒有任何臨床癥狀,較大的囊腫可能表現(xiàn)為咽異物感或梗阻感,少數(shù)巨大囊腫可引起發(fā)聲含糊、吞咽或呼吸困難,合并感染甚至可引起氣道梗阻等危及生命的嚴重后果。對于會厭囊腫目前治療方法有手術揭蓋[1]、手術切除[2]、圈套器切除[3]、平陽霉素注射[4],及電動切割器[5]、電切電凝[6]、射頻[7]、微波[8]、低溫等離子[9]、氬氣刀[10]、超聲刀[11]、熱能刀[12]、YAG激光[13]、半導體激光[14]等切除。這些治療手段各有利弊。自2010年01月至2014年01月我科對會厭囊腫采用支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光切除的方法進行治療,取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2014年1月在我院行支撐喉顯微鏡下二氧化碳激光治療會厭囊腫的患者18例,其中男8例,女10例；年齡26～74歲,平均46.8歲；病程1個月～3年。患者的主要臨床表現(xiàn)為:咽異物感、梗阻感的17例,無癥狀偶行喉鏡檢查時發(fā)現(xiàn)1例。?？茩z查:囊腫位于會厭舌面4例,位于會厭谷12例,位于杓會厭皺襞2例。囊腫呈球形或半球形,表面光滑、呈灰黃色或灰白色,少數(shù)表面可見小血管,囊腫直徑0.5～2.5 cm。單發(fā)16例,2～3個多發(fā)2例。全部患者術前行常規(guī)電子喉鏡檢查及頸部增強CT檢查。

1.2 主要儀器與設備

二氧化碳激光系統(tǒng)（科醫(yī)人Lumenis 40C）；顯微鏡系統(tǒng)（萊卡F20雙目顯微鏡）。

1.3 手術方法

術前先將二氧化碳激光系統(tǒng)的耦合器安裝于顯微鏡的物鏡上,調節(jié)激光參數(shù)如下:點狀連續(xù)切割模式,1～2 W功率。全部患者均在經(jīng)口插管全身麻醉下行支撐喉顯微鏡下手術。全麻成功后,插入支撐喉鏡以暴露喉腔,反復調整支撐喉鏡方向及插入的深淺使得囊腫暴露良好,不做任何術區(qū)注射,顯微鏡下操縱激光手柄使得二氧化碳激光的氦氖指示光位于將切開的位置,踩下腳踏以進行二氧化碳激光切割,在切割的過程中左手持吸引器以及時吸除煙霧并協(xié)助腫瘤的暴露,右手可持無損傷喉鉗夾住囊腫壁牽拉使得囊腫根部暴露良好,雙手配合將切除部位移動到氦氖指示光下進行切割。切割過程中細心操作避免出血的發(fā)生,如發(fā)現(xiàn)將切開部位有較粗血管可先行雙極電凝凝閉再行激光切割。在顯微鏡下盡量沿著囊腫根部完整切除囊腫,避免囊腫破裂。如果一個顯微視野不能完成全部操作,手術過程中可以重新調整支撐喉鏡的位置和方向再進行切割操作。切除后創(chuàng)面涂抹金霉素軟膏,術后可行預防感染及激素消腫治療。出院后定期復查。

1.4 療效評定

至少隨訪3個月,創(chuàng)面完全愈合、無復發(fā)為治愈；囊腫復發(fā)為未愈。

2 結 果

本組18例患者,術中支撐喉顯微鏡下視野清楚,囊腫邊緣暴露良好,手術順利,術中無出血,達到無血操作,全部完整切除囊腫。術后病理均證實為囊腫。術后第1天觀察局部有腫脹,術后2～3 d有白色偽膜形成,1周左右偽膜脫落,治療部位黏膜光滑、上皮化,會厭囊腫消失。所有患者咽異物感或梗阻感減輕或消失。隨訪3個月～2年, 18例治愈,治愈率100%；無術后出血、術后感染、局部粘連、會厭缺損等并發(fā)癥。

3 討 論

會厭囊腫生長于喉腔對于手術切除是一個非常大的挑戰(zhàn),其困難主要在于術區(qū)狹窄,術中的出血將使術野不清,從而使得手術具有一定盲目性,結果往往造成切除不凈或者擴大切除。本手術方法從以下幾個方面有效地解決了這種問題,可以做到術中不出一滴血,自始至終保持術野清晰,可以做到沿著囊腫邊緣完整地將囊腫切除:①支撐喉鏡下手術,在支撐喉鏡下會厭及周圍區(qū)域都能顯示清楚,囊腫能有效暴露；②二氧化碳激光切除,切開的同時已經(jīng)止血；③顯微鏡下手術,放大了狹小的喉腔,使得囊腫邊緣清晰地展現(xiàn)在眼前。以往的手術揭蓋[1]、手術切除[2]、圈套器切除[3]、電動切割器切除[5]等方法引起的術區(qū)出血不可避免地使得術野不清手術盲目。雖然電切電凝[6]、射頻[7]、微波[8]、低溫等離子[9]、氬氣刀[10]、超聲刀[11]、熱能刀[12]、YAG激光[13]、半導體激光[14]等方法也許可以避免出血,但這些方法不可能象二氧化碳激光那樣做到精確切除。李進讓[15]等認為:盡管激光器產(chǎn)生的功率密度高,但在正確掌握焦距的情況下,二氧化碳激光切緣只產(chǎn)生5～100 μm的破壞,相當于5～10個細胞；若用浸濕的棉片覆蓋切口兩旁,則只有1～5個細胞的破壞,手術精確度極高。精確徹底地切除囊腫不僅能有效避免術后復發(fā),而且能夠有效避免術后局部粘連、會厭缺損等并發(fā)癥的發(fā)生。但是二氧化碳激光切除并不是絕對不會引起出血,以下技巧可以有效避免術中出血:①手術要耐心細致；②二氧化碳激光的功率要調整恰當；③沿著囊腫邊緣一層一層往下切,避免一點切深；④雙極電凝預先凝閉囊腫表面血管。萬一術中出血,應該立即雙極電凝止血或二氧化碳激光散焦止血。而在右手持喉鉗左手持吸引器吸除煙霧的手術過程中,怎么操作二氧化碳激光操縱桿進行切除操作？我們的技巧是先將二氧化碳激光的氦氖指示光置于切除部分的附近,然后雙手配合將切除部位移動到氦氖指示光下,再進行二氧化碳激光切割。對于支撐喉鏡下的二氧化碳激光手術,氣管插管的燃爆是一個特別要注意絕對要避免的問題。為了防止二氧化碳激光導致的氣管插管的燃爆可以采用防燃爆氣管插管,但此氣管插管價格太高并非每個患者都能承受。我們避免氣管插管燃爆的主要方法如下:①氣管插管的氣囊注入生理鹽水取代氣囊打氣；②氣管插管管壁及氣囊周圍用潮濕紗布完全覆蓋；③二氧化碳激光切割過程中經(jīng)氣管插管輸入空氣而非純氧。但無論什么技巧,最為關鍵的在于在手術過程中精細操作,絕對避免激光光束打到氣管插管壁上。

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R739.65

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1671-8194（2014）25-0098-02

南京市醫(yī)學重點科技發(fā)展項目（編號：201108019）

*通訊作者：E-mail： xiagaogao@hotmail.com