付 玉王春靖張春艷*

（1 吉林省長(zhǎng)白縣醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)白 134400；2 吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 消化內(nèi)科，吉林 吉林 132021；3 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

62例早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床分析

付 玉1王春靖2張春艷3*

（1 吉林省長(zhǎng)白縣醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)白 134400；2 吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 消化內(nèi)科，吉林 吉林 132021；3 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的回顧性分析早期乳腺癌保乳手術(shù)的臨床療效。方法選取2011年1月1日至2013年1月31日在我院住院治療的62例早期乳腺癌患者，行爆乳手術(shù)治療，定期隨訪觀察患者治療效果，對(duì)患者的生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率進(jìn)行分析，并觀察評(píng)價(jià)患者美容效果。結(jié)果62例手術(shù)全部成功，無術(shù)后并發(fā)癥。所有患者隨訪6～48個(gè)月，平均24個(gè)月。其中1例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為1.61%；無復(fù)發(fā)及死亡患者?；紓?cè)乳房美容效果評(píng)估結(jié)果：優(yōu)39例（62.90%），良21例（33.87%），差2例（3.23%）。優(yōu)良率為96.77%。結(jié)論保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后綜合術(shù)后放化療、內(nèi)分泌治療早期乳腺癌，臨床療效滿意，并發(fā)癥少，美容效果好，無乳房纖維化、攣縮，患側(cè)肢體活動(dòng)良好，值得臨床推廣。

早期乳腺癌；保乳手術(shù)；臨床分析

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國(guó)有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者及其家屬的生活質(zhì)量[1]。隨著當(dāng)今醫(yī)療手段的提高，乳腺癌治療已經(jīng)不再僅僅是提高生存率，而是更加注重提高患者生存質(zhì)量。保乳手術(shù)又稱保留乳房的乳腺癌切除術(shù)，包括乳房腫瘤局部擴(kuò)大切或象限切以及腋窩淋巴結(jié)清掃，并輔以術(shù)后放療、化療，保乳手術(shù)不僅實(shí)現(xiàn)了根治腫瘤，并在很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量[2]。隨著臨床早期診療患者比例的增大，各種輔助治療手段的迅猛發(fā)展，保乳手術(shù)受到越來越多患者的青睞，成為乳腺外科的一大創(chuàng)新。在歐美約有半數(shù)患者接受保乳術(shù)，有20年的隨訪資料均顯示保乳手術(shù)與改良根治手術(shù)臨床效果相仿[3]。筆者自2011年1月1日至2013年1月31日對(duì)62例早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年1月1日至2013年1月1日在我院治療的62例女性患者，年齡27～65歲，平均46歲。絕經(jīng)前49例，絕經(jīng)后13例。所有患者均為單側(cè)乳腺癌。腫塊部位：外上象限29例，外下象限6例，內(nèi)上象限23 例，內(nèi)下象限4例。

1.2 治療方法：①切口的設(shè)計(jì)以盡量保持乳房外形美觀為原則選擇切口，同時(shí)適當(dāng)考慮手術(shù)操作的便利性。根據(jù)患者的乳房外形輪廓及要切除的腺體組織的量選擇切口。腫塊位于乳頭下方行沿乳暈的放射狀或弧形切口，位于乳頭上方則根據(jù)自然皮紋線做平行于乳暈的弧形或橫切口。腋窩淋巴結(jié)清除切口做沿皺褶的后端不超越背闊肌外側(cè)緣，前端不超過胸大肌外側(cè)緣的前后弧形切口。位于外上象限的腫塊可與腋窩淋巴結(jié)清除用同一切口。將切口上、下、左、右切緣及基底組織共5份送冷凍病理檢查。一旦出現(xiàn)切緣陽(yáng)性，則放棄保乳手術(shù)。②手術(shù)方法：乳腺腫瘤原發(fā)病灶局部切除術(shù)式主要有擴(kuò)大切除術(shù)、局部切除術(shù)、象限切除術(shù)3種。擴(kuò)大切除術(shù)，切除腫瘤組織及周圍部分一定正常組織，最經(jīng)常采用；局部切除術(shù)易殘留，局部復(fù)發(fā)率高，不宜采用；象限切除術(shù)，切除過多乳腺組織，影響乳房美容效果，較少采用。保乳手術(shù)應(yīng)用前提時(shí)是能達(dá)到病理陰性切緣。在病灶外緣2 cm處行4點(diǎn)美蘭標(biāo)記后切除腫塊區(qū)段，包括腫瘤上方皮膚及周圍附著部分腺葉的瘤體，深度至胸大肌筋膜。靠近乳頭側(cè)殘端進(jìn)行標(biāo)記，不縫合乳腺組織斷面以保證乳頭位置正常，同時(shí)保留適當(dāng)厚度皮下脂肪，不剝離很薄皮瓣，徹底止血后行皮內(nèi)縫合。將切除部分送病理檢查，行全方位（上、下、內(nèi)、外及基底）切緣殘留癌檢查。切緣病灶殘留是術(shù)后局部復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后的重要因素，故必須保證切緣陰性，是關(guān)系保乳手術(shù)成敗的重要因素。③淋巴結(jié)清掃 保乳手術(shù)一個(gè)重要組成部分就是腋窩淋巴結(jié)清掃。根據(jù)患者具體情況在腋下皺襞處長(zhǎng)切約4～6 cm的切口，行腋窩淋巴結(jié)清掃，范圍達(dá)Berg腋淋巴結(jié)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)水平，第Ⅲ級(jí)水平不要求清掃。清掃時(shí)應(yīng)保留胸背、胸長(zhǎng)、胸肌外側(cè)神經(jīng)和第2肋間神經(jīng)發(fā)出的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。

1.3 術(shù)后綜合治療包括化療、放療和內(nèi)分泌治療。根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果決定是否需輔以全身輔助治療。術(shù)后加放療及全身輔助治療可在很大程度上降低局部復(fù)發(fā)率。但對(duì)于腋淋巴結(jié)陰性患者，應(yīng)給予個(gè)體化治療。對(duì)于年齡＞35歲或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多于4個(gè)或病理見脈管瘤栓、骨髓微轉(zhuǎn)移等的高?；颊?，應(yīng)考慮先行密集化療再放療或先化療后放療再化療?；熞话愠掷m(xù)4～6個(gè)療程。術(shù)后3周開始，根據(jù)患者具體情況，選擇CMF方案（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶）、TA方案（紫杉醇、阿霉素）、CAF 方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素和氟尿嘧啶）或TC（多西他賽加環(huán)磷酰胺）方案?；熃Y(jié)束之后的放療，一般采用三維適形放療。對(duì)于無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，全乳照射劑量為5000 cGy/5周，后對(duì)術(shù)區(qū)補(bǔ)量1000～1500 cGy/7～10 d。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者加照同側(cè)鎖骨上區(qū)、腋頂部淋巴結(jié)。放療結(jié)束后的內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前患者口服三苯氧胺，20 mg/d，療程5年；絕經(jīng)后患者口服來曲唑，2.5 mg/d，療程2～5年。

1.4 觀察指標(biāo)[4]：復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率。術(shù)后定期隨訪，1～2年內(nèi)每3個(gè)月1次，而后半年1次，5年以上者每年1次。隨訪時(shí)行乳房及腹部B超、X線、雙側(cè)乳房鉬靶X線照相檢查。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：作CEA、CA-153檢查。若發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)，要切除活檢，經(jīng)病理檢查證實(shí)為復(fù)發(fā)，行改良根治術(shù)。美容效果：保乳手術(shù)綜合治療后乳房美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：雙乳對(duì)稱，外形與對(duì)側(cè)無明顯差異，外觀正常，無術(shù)后瘢痕所致乳腺變形、上提，雙乳頭水平差距≤2 cm，手感與對(duì)側(cè)無差別，皮膚正常。②良：雙乳對(duì)稱，外形基本正?；蚵孕∮趯?duì)側(cè)，雙乳頭水平差距>2 cm且≤3 cm，手感略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮。③差：雙乳明顯不對(duì)稱，較對(duì)側(cè)明顯縮小，外觀變形，雙乳頭水平差距>3 cm，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣、粗糙。

2 結(jié) 果

62例手術(shù)全部成功，無術(shù)后并發(fā)癥。所有患者隨訪6～48個(gè)月，平均24個(gè)月。其中1例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為1.61%；無復(fù)發(fā)及死亡患者?；紓?cè)乳房美容效果評(píng)估結(jié)果：優(yōu)39例（62.90%），良21例（33.87%），差2例（3.23%）。優(yōu)良率為96.77%。

3 討 論

乳腺癌是一種常見的女性惡性腫瘤，多見于40～60歲絕經(jīng)期前后的女性，嚴(yán)重威脅患者生命質(zhì)量[5]。隨著當(dāng)今醫(yī)療手段的提高，乳腺癌治療已經(jīng)不再僅僅是提高生存率，而是更加注重提高患者生存質(zhì)量。保乳手術(shù)又稱保留乳房的乳腺癌切除術(shù)，包括乳房腫瘤局部擴(kuò)大切或象限切以及腋窩淋巴結(jié)清掃，并輔以術(shù)后放療、化療，保乳手術(shù)不僅實(shí)現(xiàn)了根治腫瘤，并在很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量[6]。隨著高質(zhì)量鉬靶篩查等影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，早期乳腺癌診斷成為可能，針對(duì)早期乳腺癌患者的保乳手術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)方式之一。研究表明，對(duì)于早期乳腺癌患者，保乳手術(shù)加綜合治療與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、生存率均無顯著性差異。保乳手術(shù)對(duì)患者的影響遠(yuǎn)小于根治術(shù)，且并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。行保乳手術(shù)要嚴(yán)格掌握以下幾點(diǎn)：①手術(shù)成功的關(guān)鍵是手術(shù)切緣不受腫瘤累及。②嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：腫塊邊緣距乳頭最小距離>2 cm，腫塊直徑＜3 cm，單發(fā)病灶；③鉬靶影像學(xué)檢查出現(xiàn)多中心病灶、硬化性血管病為禁忌證。④術(shù)后是否進(jìn)行放化療要根據(jù)患者具體情況而定。術(shù)后的輔助放化療、內(nèi)分泌治療是手術(shù)成功的重要保障。為減少或拒絕并發(fā)癥，應(yīng)做好以下預(yù)防措施：術(shù)中認(rèn)真止血，結(jié)扎或縫扎腋動(dòng)脈、腋靜脈及內(nèi)乳動(dòng)脈的屬支或分支；術(shù)后應(yīng)通暢引流；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在確保清除3組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)前提下盡可能保護(hù)腋鞘完整性，以減少不必要的淋巴水腫。一旦出現(xiàn)上肢淋巴水腫，要避免患側(cè)上肢輸液；盡早指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉?？傊?，對(duì)于早期乳腺癌患者行規(guī)范化的保乳治療是早期乳腺癌治療的新方向，不僅保留患者乳房，而且增強(qiáng)患者的自信心，提高其生活質(zhì)量，這說明保乳手術(shù)對(duì)于早期乳腺癌是可行的，值得臨床廣泛推廣。

[1] 宋立.62例早期乳腺癌保乳手術(shù)治療臨床分析[J].醫(yī)護(hù)論壇,2010, 17(23):186-187.

[2] 毋子亭,崔紅海,徐素珍,等.保乳手術(shù)治療早期乳腺癌臨床效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(7):864-865.

[3] 王彪.早期乳腺癌保乳手術(shù)39例臨床效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(3):54-55.

[4] 陳巖.早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011, 9(32):73-74.

[5] 胡王,楊智斌.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療30例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(26):4466.

[6] 史美清.早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(31):107.

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1671-8194（2014）36-0197-02

*通訊作者