王 應趙開學

（1 四川省巴中市巴州區(qū)紅十字醫(yī)院，四川 巴中 636000； 2 四川省巴中市巴州區(qū)疾控中心，四川 巴中 636000）

經尿道前列腺電切術治療前列腺增生的體會

王 應1趙開學2

（1 四川省巴中市巴州區(qū)紅十字醫(yī)院，四川 巴中 636000； 2 四川省巴中市巴州區(qū)疾控中心，四川 巴中 636000）

目的探討經尿道前列腺電切術治療前列腺增生臨床療效效果。方法以我院2011年至今開展的66例良性前列腺增生患者采取經尿道前列腺電切術治療。結果經尿道前列腺電切術成功率為98%，無失敗病例。結論經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生安全、有效，利于患者接受，值得推廣。

前列腺增生；電切術；尿道；療效；體會

我院自2011年8月至2013年12月，采用經尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生66例，療效很好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組選擇我院2011年至今開展良性前列腺增生采取經尿道前列腺電切術治療的患者66例。年齡為53～85歲，平均年齡 69.6歲；一度腫大5例；二度腫大51例，三度腫大10例。

1.2 麻醉：經尿道前列腺電切術通常在硬膜外阻滯麻醉下進行。亦可選用腰麻，或全身麻醉。硬膜外阻滯或腰麻可提供良好肌肉松弛，給術者提供有利操作條件；全身麻醉可以消除患者緊張情緒，亦可提供肌肉松弛條件，利于膀胱適當充盈，使于觀察視野。

1.3 手術步驟：①手術采取截石體位，在手術臺下端連接引流液盤，將多余引流液引入其中；同時，引流液通過篩子流入盛盤中，篩子中截留前列腺組織片，作為活檢組織。②在每次進行電切術之前，都要對手術機械的運行狀況進行檢查，以保證整臺手術的順利進行。③在正式手術之前，需要對患者的尿道膀胱進行檢查，包括了解患者的膀胱、前列腺、外括約肌、后尿道精阜等；最后，根據患者尿道粗細的實際情況，確定選擇電切鏡的大小[1]。④首先，利用金屬探子試探患者尿道管徑的大小，使用電切鏡尋找體內標志物；注意在此期間需要不間斷地注入潤滑劑；其次，將電切鏡的外鞘插入體內、抽出鏡芯，更換電切鏡手術鏡。精阜是該手術的主要標志物，不能盲目切除；將電切鏡前端尖銳部分放置在精阜下方，此時注意觀察前列腺兩側葉是否受到壓迫作用，緩慢推進電切鏡，判斷兩側葉的實際大小、是否存在兩側葉不規(guī)則、不均勻等現(xiàn)象；如果存在，則可能為腫瘤。另外，在膀胱頸部，也要注意觀察前列腺是否存在中葉腫大問題，掌握輸尿管口的具體為止，在進行電切處理時避免損傷這些部位。如果采用電切處理方法，需要熟練掌握相關的標志物，應該同時切除膀胱頸部和前列腺；如果不采用電切處理方法，術后容易發(fā)生梗阻，需謹慎選擇。⑤切出前溝槽切出前溝槽的目的是測定側葉前面的確切長度，并將側溝深切到包膜。其余的側葉電切（切出側溝槽和切除腺瘤的實體）可參照該葉的全長電切長條片，這樣可在短時間內切除大量的前列腺組織。但切不可在前溝槽切除過長條片。應將前溝槽切到精阜水平即可。若首先電切患者的右側葉，則從膀胱頸部10點的部位先電切二條片，顯露膀胱頸部環(huán)狀肌紋，然后加深該溝槽的深度。在電切的切割面上，可因不同的病理而有不同的形態(tài)。如電切的是增生的前列腺組織，則呈細顆粒狀。下一步是將溝槽仔細伸延到精阜水平，但不得越過。伸延時，只能一次一小條片，在兩次電切之間應一再核實精阜位置，電切最后的條片時，應首先將電切鏡的尖端剛好放在精阜的下緣，然后將電切鏡旋轉并牢牢把住，這樣電切最后條片才不致?lián)p傷精阜。加深此溝槽是從緊連膀胱頸之下處開始，因環(huán)狀纖維在該處終止，而腺組織在此處開始。須一小條片一條片地切除腺組織。同時要將縮窄環(huán)帶切除，直到溝槽由膀胱頸到精阜平整地切出，包膜全長度顯露。這層包膜實際是前列腺的假包膜。假包膜與腺瘤之間交界處就是開放性前列腺切除術的分離平面，而經尿道前列腺電切除術亦應以此為界面[2]。電切時，包膜可由其特定的結構形態(tài)辨認，它與膀胱頸部的環(huán)狀纖維不同，其纖維是交織的，但纖維的總方向仍然是環(huán)狀的。前溝槽做在側葉的前緣，所以在包膜顯露之前，無需在前溝槽切除太多腺組織。⑥切割側溝槽切割側溝槽的目的是要確定電切的外側范圍，按這種方法電切腺組織時，可切斷其大部血供，使側葉的實體可被很快切除而無過多出血。在電切前溝槽時，應將電切鏡轉向前方，面對溝槽，而在電切側溝槽時，應將電切鏡逐漸轉向，使之面對后方，其余的電切都是在電切鏡面對后方的情況下進行。在電切側溝槽時，應首先在前溝槽背側腺組織的外側緣切割側溝槽的第一條片，然后繼續(xù)一條片一條片地電切，加深溝槽，直到包膜。起初，初學者最好將電切鏡保持靜止不動，這樣就可使每一條片的長度限制在電切環(huán)轉動的幅度，以后隨著經驗的積累，可供移動電切鏡，逐漸切出較長的條片[3]。包膜大血管出血時，在繼續(xù)電切之前，應該很好止血。大多數(shù)的出血點都剛好在膀胱頸之下。前列腺動脈多在7～8點或4～5點處。

2 體 會

2.1 手術優(yōu)點：①該手術屬于非開放性手術，患者身體不會留下瘢痕，具有美觀性；在手術過程中，只要通過尿道插入電切鏡，即可完成整個手術過程，不需要再切開皮膚組織，術后瘢痕少；②手術持續(xù)時間較短，治療速度快；當電切鏡進入患者尿道之后，可很快到達前列腺組織，除去了傳統(tǒng)手術中的繁瑣操作程序，節(jié)約術中時間，減少患者的痛苦及手術風險。③手術創(chuàng)傷面小，患者痛苦少。由于該手術屬于非開放性，手術時間較短，患者的恐懼感與傳統(tǒng)手術相比較小，尤其患有尿道前列腺的患者多為老年男性，考慮到年齡、心理承受、身體承受等能力，該手術的適應性更高，且術后發(fā)生并發(fā)癥的概率較低；④該手術的適用范圍較廣，且可以重復性操作；一方面前列腺增生過大患者可利用尿道電切術切除前列腺增生組織；另一方面如果以往患者進行過開放性的傳統(tǒng)手術，但是術后仍有殘留、臨床癥狀沒有緩解，也可再次實施非開放性手術。如果經過該項手術后，患者復發(fā)，可再次嘗試使用電切術，改善梗阻問題。⑤適合大部分患者，一些有心肺合并癥狀的高?；颊卟荒芙邮荛_放性手術，也能經尿道前列腺電切術順利治療。⑥術中術后出血少，由于采用了雙極問路及低溫切割，加之極有限的熱傳透，電凝組織發(fā)白，極少炭化減少了術中出血和術后焦伽脫落而致再出血。

2.2 熟練掌握操作技巧：①一般情況下，攝像頭的標志點在“12點”方向，醫(yī)師采用“槍式握法”，保證術中操作的規(guī)范性；在操作過程中，注意保持攝像頭的平穩(wěn)性，保證手腳協(xié)調；②切割腺體。要求手術醫(yī)師具有較強的判斷與識別能力，能夠了解手術的方位、深度等，如外科包膜刺破后可見脂肪組織；膀胱頸部主要為白色的環(huán)形纖維組織；在腺體切割過程中，要注意有序性，注意切割環(huán)的移動速度保持平穩(wěn)；③腺體尖部處理：在處理精阜兩側及遠端時要加強注意，一般采取推剝或者薄切方式，這樣可以避免發(fā)生“瓣膜”現(xiàn)象，否則可能影響患者術后正常排尿。④膀胱頸口處理：膀胱頸口電切應達膀胱三角同一水平面，以防頸口出現(xiàn)“堤壩樣”改變，但初切過度可出現(xiàn)膀胱頸口黏膜與腺體包膜撕脫開，容易導致局部出血和沖洗液外滲。須在手術基本結束時處理；⑤手術結束之后，在低壓狀態(tài)下觀察是否發(fā)生靜脈竇出血現(xiàn)象，如果存在需要徹底止血，并沖洗組織，避免發(fā)生尿管堵塞；⑥一般實施前列腺電切術后，3～5 d為創(chuàng)面水腫高峰期，因此一般術后6～7 d拔管；在拔管之前，需要進行加壓膀胱沖洗，及時吸出組織殘留及血液凝塊，避免拔管之后造成排尿困難，增加患者痛苦。

從本組研究結果來看，患者對尿道前列腺電切術治療前列腺增生的手術效果較為滿意，近期內發(fā)生并發(fā)癥的概率較低，手術相對安全，已成為當前治療前列腺增生的方法之一，適合基層醫(yī)院開展。

[1] 余良,劉春曉,張風林,等.經尿道雙極汽化治療前列腺增生癥療效觀察(附50例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(10):450-452.

[2] 王行環(huán),王懷鵬,陳浩陽,等.經尿道等離子體雙極電切術治療良性前列腺增生及膀胱腫瘤[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(5): 318-320.

[3] 李義,葉敏,王加強,等.經尿道前列腺汽化電切術后尿道狹窄的防治[J] .中華泌尿外科雜志,2005,26(2):121-124.

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1671-8194（2014）36-0162-02