胡志新于占杰竭淑菊*

（1 長春市南關(guān)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 長春 130042；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

開腹膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的原因及預(yù)防策略

胡志新1于占杰2竭淑菊2*

（1 長春市南關(guān)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 長春 130042；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

目的探討開腹膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的原因和預(yù)防策略。方法對(duì)開腹膽囊切除術(shù)的41例患者進(jìn)行有效的膽管損傷的原因分析，實(shí)施積極的預(yù)防策略。結(jié)果本組41例開腹膽囊切除術(shù)的患者，經(jīng)過手術(shù)后有4例出現(xiàn)膽管損傷，其中2例病理性變異造成膽管損傷，1例解剖變異造成膽管損傷，1例人為與技術(shù)因素造成膽管損傷。針對(duì)4例膽管損傷的患者不同的損傷情況，采用適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療措施患者恢復(fù)順利且痊愈。結(jié)論充分地認(rèn)識(shí)到膽管損傷的可能原因，采取有效地預(yù)防措施減少了開腹膽囊切除術(shù)患者膽管損傷的出現(xiàn)，提高手術(shù)后身體功能的恢復(fù)，使患者早日回歸到正常生活中，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

開腹；膽囊切除術(shù)；膽管損傷；原因；預(yù)防策略

膽囊切除術(shù)是一種常見的膽道外科手術(shù)，其中最常見的手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽囊切除術(shù)的切除方法分為順行性切除和逆行性切除，根據(jù)病情的不同選擇適當(dāng)?shù)那谐椒?，其中順行性切除具有手術(shù)方便和出血少的特點(diǎn)，因此最為常用，而逆行性切除往往針對(duì)周圍器官和膽囊粘連，并且膽囊管和膽囊動(dòng)脈不太明顯。腹腔鏡膽囊切除術(shù)起源于1987年法國的婦科醫(yī)師Mouret，采用腹腔鏡進(jìn)行開腹膽囊切除術(shù)獲得了成功，該技術(shù)已經(jīng)被發(fā)展起來，開腹膽囊切除術(shù)具有疼痛輕、切口小、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，甚至成為了治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，但是該手術(shù)很容易造成膽管損傷。目前，我院針對(duì)開腹膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽管損傷的原因和預(yù)防策略進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年12月至2013年12月我院收治的開腹膽囊切除術(shù)患者41例，其中男28例，女13例，年齡27～51歲，平均年齡39歲；25例急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石；13例慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石；3例慢性萎縮性膽囊炎。

1.2 方法：患者采用全身麻醉，12～15 mm Hg的壓力，使用四孔法，氣腹用Veress氣腹針來建立，第一孔置于臍部的上緣，為了避免術(shù)后疝的發(fā)生，插入10 mm套管時(shí)要略微傾斜地；第二孔置于劍突下兩橫指處，插入10 mm套管時(shí)要直視；第三孔置于右鎖骨中線肋緣下的平臍部略上方，插入5 mm套管；第四孔置于右腋前線肋緣下平臍部略上方，插入5 mm套管。采用電鉤分離法，尤其是后三角的分離，在牽拉膽囊時(shí)，要適度用力，分清楚膽總管、膽囊管和肝總管三者的關(guān)系，不能盲目地鉗夾，要精心地處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管，尤其是在取出膽囊之后，要仔細(xì)地辨認(rèn)是否有其他膽管的開口，來避免人為造成膽囊三角的解剖變異和膽管撕裂。

2 結(jié) 果

本組41例開腹膽囊切除術(shù)的患者，經(jīng)過手術(shù)后有4例出現(xiàn)膽管損傷，其中2例病理性變異造成膽管損傷，1例解剖變異造成膽管損傷，1例人為與技術(shù)因素造成膽管損傷。針對(duì)4例膽管損傷的患者不同的損傷情況，采用適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療措施患者恢復(fù)順利且痊愈。

3 膽管損傷的原因與預(yù)防策略

3.1 膽管損傷的原因[1]：膽管損傷的原因主要包括病理性變異、解剖變異和人為與技術(shù)因素三者。①病理因素是造成膽管損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，該因素會(huì)使手術(shù)難度增加，對(duì)肝門部解剖出現(xiàn)嚴(yán)重異常，尤其是急性化膿性膽囊炎會(huì)造成三角區(qū)的嚴(yán)重水腫、充血、組織變脆，增加解剖難度，無法解剖清楚，而反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎，會(huì)造成三角區(qū)瘢痕和粘連的形成，使纖維組織增多、硬變和增厚，同時(shí)腔內(nèi)被結(jié)石所充滿，形成膽囊的三角區(qū)封閉和肝總管與壺腹粘連在一起。②解剖變異包括膽囊變異、副肝管變異和左右肝管變異3類，其中膽囊變異是造成膽管損傷的解剖基礎(chǔ)，它包括體積變異、數(shù)目變異、位置變異和形態(tài)變異四類，小膽囊與巨大膽囊屬于體積變異，多膽囊與先天性無膽囊屬于數(shù)目變異，橫位膽囊與肝內(nèi)膽囊屬于位置變異，膽囊憩室與膽囊分隔屬于形態(tài)變異；副肝管變異有10%～20%的發(fā)生率，而其開口接近于膽囊管開口時(shí)，表示膽管很容易受到損傷；左右肝管變異的發(fā)生率相對(duì)較少，但是無右肝管、右肝管匯入膽囊管和右肝管接受膽囊管的情況也時(shí)有發(fā)生，它們?cè)诟骨荤R手術(shù)中很容易造成膽管損傷。③手術(shù)操作者經(jīng)驗(yàn)不足、基本功不扎實(shí)、盲目自信、麻醉不完善、術(shù)野顯露差和術(shù)中操作不當(dāng)?shù)热藶榕c技術(shù)因素也會(huì)造成膽管損傷，尤其常見于腹腔鏡膽囊切除術(shù)初期；對(duì)于初學(xué)的手術(shù)操作者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)由于缺少經(jīng)驗(yàn)，很容易在右上方將膽囊牽拉過度，引起膽囊三角的解剖位置發(fā)生變化，其中膽囊管和肝總管所形成的夾角變小之后，往往會(huì)造成誤傷，尤其是膽總管、肝總管和右肝管部位很容易被剪傷，另外在分離三角時(shí)很容易引起出血，造成模糊手術(shù)視野的現(xiàn)象，若盲目地采取電凝或者鈦夾的方法也很容易對(duì)膽管造成損傷；對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較為豐富的手術(shù)操作者，也會(huì)因?yàn)槊つ康刈孕?，而隨意的處理復(fù)雜病變，對(duì)膽管造成不必要的損傷。

3.2 膽管損傷的預(yù)防策略[2]：由于膽管很容易出現(xiàn)損傷，為了避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，要做好全面的預(yù)防措施。①從患者開始，在手術(shù)前要及時(shí)地與患者溝通，讓患者更加了解該疾病與腹腔鏡膽囊切除術(shù)講的相關(guān)知識(shí)，尊重和關(guān)心患者，博取患者的信任，積極主動(dòng)地配合手術(shù)，讓患者對(duì)新生活懷有美好憧憬，同時(shí)在手術(shù)前患者做好必要的常規(guī)檢查之外，還要做好B超膽囊底體表投影的檢查與標(biāo)記。②手術(shù)操作者要熟練掌握肝外膽道系統(tǒng)的操作技能和解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)要具有辨認(rèn)和處理解剖變異復(fù)雜病理的能力，同時(shí)要正確認(rèn)識(shí)開腹膽囊切除術(shù)。③根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同，采用的手術(shù)時(shí)機(jī)也不盡相同，尤其是急性膽囊炎患者，該疾病出現(xiàn)后的72 h之內(nèi)，進(jìn)行手術(shù)是最適宜的，超過72 h之后，患者的局部組織往往會(huì)出現(xiàn)充血、水腫、滲血、脆性增強(qiáng)和耐受能力減弱現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)視野不能完整地暴露，一旦這種癥狀發(fā)生，要立即給予足量、有效的抗生素藥物進(jìn)行治療，并且手術(shù)日期至少延后3個(gè)月。④根據(jù)患者的病情，選擇合適的手術(shù)方式，順利麻醉后，為了充分地暴露膽管三角區(qū)的關(guān)系，一般采用“撕脫式”暴露法，該方法可以有效地避免手術(shù)器械對(duì)組織造成的直接損傷，將膽囊完全游離出來，通過結(jié)扎膽囊管來切除膽囊，同時(shí)在手術(shù)結(jié)束后要進(jìn)行一系列的常規(guī)檢查，來確認(rèn)有沒有出血和漏膽的現(xiàn)象發(fā)生，一旦出現(xiàn)，要立即給予相應(yīng)處理。根據(jù)膽管的管徑粗細(xì)、損傷部位和損傷狀況來選擇不同的處理措施：對(duì)于膽管損傷低于管徑1/3的患者，一味的給予簡單的縫合，引起愈合不良和組織水腫的情況發(fā)生，導(dǎo)致漏膽、膽道梗阻和膽管狹窄的現(xiàn)象發(fā)生，為了避免這一現(xiàn)象的發(fā)生，可以采用膽管修補(bǔ)聯(lián)合T 管引流術(shù)的方法，也就是說在管腔內(nèi)放置T 管后縫合，可以在縫合的1.5 cm位置起到良好的支撐作用；對(duì)于膽管橫斷性損傷或者損傷嚴(yán)重至不能有效修補(bǔ)的患者，可以采用 膽管端端吻合聯(lián)合T 管引流術(shù)的方法，也就是說采用Koc-her 切口將胰頭十二指腸區(qū)游離后，進(jìn)行對(duì)端吻合，同時(shí)要用T管支撐引流半年甚至是1年；對(duì)于膽管缺損超過2 cm以上高位膽管損傷患者，可以采用膽管空腸Roux-en-Y吻合方法，在重建膽腸通路的基礎(chǔ)上，在吻合口放置T管，并且T管可以支撐引流至少3個(gè)月。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，膽道疾病已經(jīng)得到了有效地治療方法，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最常見的手術(shù)方式，它具有疼痛輕、切口小、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，甚至成為了治療膽囊疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。開腹膽囊切除術(shù)很容易造成膽管損傷，因此治療膽管損傷的基本原則是最大限度減少膽道損傷，而預(yù)防是治療膽管損傷的關(guān)鍵[3]，因此要充分了解損傷原因，采取有效的手術(shù)方式來治療膽管損傷。損傷原因主要是病理性變異、解剖變異和人為與技術(shù)因素，其中病理性變異是造成膽管損傷的最危險(xiǎn)因素，膽囊變異是造成膽管損傷的解剖基礎(chǔ)，而人為與技術(shù)因素是造成膽管損傷的不確定因素。有效地、全面地預(yù)防措施是避免膽管損傷的必備手段，及時(shí)、有效地與患者溝通，不僅可以獲得患者的信任與配合，而且可以為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)；過硬的專業(yè)知識(shí)和熟練地操作技術(shù)不僅可以減少損傷，而且可以有效地處理復(fù)雜病理的能力；適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，不僅可以減輕患者的痛苦，而且可以提高治療效果；合適的手術(shù)方式，不僅可以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，而且可以達(dá)到最佳治療效果?？傊浞值卣J(rèn)識(shí)到膽管損傷的可能原因，采取有效地預(yù)防措施減少了開腹膽囊切除術(shù)患者膽管損傷的出現(xiàn)，提高手術(shù)后身體功能的恢復(fù)，使患者早日回歸到正常生活中，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

[1] 汪濤,沈志勇.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的原因及預(yù)防[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(4):317-318.

[2] 肖利軍,李立鑫.開腹膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因及預(yù)防措施探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(14):60.

[3] 馬躍.膽囊切除術(shù)致膽管損傷 例原因分析及預(yù)防[J].中國保健營養(yǎng),2013,23(3下):1084-1085.

R575.6

B

1671-8194（2014）36-0088-02

*通訊作者