黃賽平，周太光

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)又稱亨-舒綜合征(Henoch-Schonlein syndrome)，是兒童時期常見病，以廣泛性小血管炎為主要病理改變。臨床主要表現(xiàn)為皮膚紫癜、消化道損傷、關(guān)節(jié)炎和腎損傷四聯(lián)征。為一種自身免疫性疾病，且發(fā)病率有升高趨勢。30%～60%的患兒有腎臟功能受損的臨床表現(xiàn)，常發(fā)生于起病2～3個月內(nèi)，臨床上有血尿、蛋白尿或管型尿以及伴有血壓增高及水腫時，稱為紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpuritic nephritis,HSPN)。腎損傷是決定HSP遠期預(yù)后的關(guān)鍵指標。HSP病程越長，反復(fù)次數(shù)越多，HSPN發(fā)生率就越高。雖多數(shù)HSPN預(yù)后較好，但有部分患兒病情持續(xù)進展，最終導(dǎo)致終末期腎衰竭。HSPN是兒童最常見的三大繼發(fā)性腎小球疾病之一，若能早期發(fā)現(xiàn)預(yù)示HSP嚴重腎損傷的蛋白標志物，對于指導(dǎo)HSP的治療、判斷其預(yù)后、及早采取干預(yù)措施尤為重要。目前確診HSP腎損傷最可靠的證據(jù)是腎活檢，但因腎穿刺損傷風(fēng)險較大，多數(shù)患兒及其家屬難以接受。故尋求能作為早期預(yù)示嚴重腎損傷的血清學(xué)內(nèi)源性標志物受到醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注。因HSP的病因及發(fā)病機制尚不清楚，認為免疫機制是引起腎實質(zhì)損傷的關(guān)鍵，主要為體液免疫異常、細胞免疫反應(yīng)紊亂、細胞因子和炎性遞質(zhì)的異常釋放、凝血與纖溶紊亂和基因多態(tài)性改變。近年來國內(nèi)外關(guān)于此方面做了許多實驗性研究，分別報道了在不做腎臟穿刺病理學(xué)檢測下的早期腎損傷的血清學(xué)的各種敏感指標。本文僅針對能引起腎內(nèi)皮細胞損傷的血清學(xué)敏感指標作一歸納。

1 血清可溶性血管細胞黏附因子1(sVCAM-1)

sVCAM-1是血管細胞黏附分子1(VCAM-1)在內(nèi)皮細胞激活和損傷時從細胞表面脫落到循環(huán)中形成的。VCAM-1由激活的內(nèi)皮細胞產(chǎn)生，表達于血管內(nèi)皮細胞(VEC)，包括腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞表面，尤其是在HSP存在免疫紊亂及炎癥的情況下，增加的白介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細胞因子使得腎小管上皮細胞VCAM-1表達明顯增多，進而引起sVCAM-1的明顯升高，sVCAM-1屬于免疫球蛋白黏附超族群黏附分子，升高的血清sVCAM -1與白細胞表面上的整合素ⅥA -4結(jié)合，介導(dǎo)淋巴細胞和單核細胞向腎小球內(nèi)浸潤，促進單核/巨噬細胞、T淋巴細胞和內(nèi)皮細胞的黏附，造成微循環(huán)的障礙，形成缺血-炎癥的惡性循環(huán)[1]。另外黏附和激活后的白細胞可釋放大量氧自由基，促進低密度脂蛋白的形成，進而損傷VEC和平滑肌細胞，導(dǎo)致腎毛細血管網(wǎng)的循環(huán)障礙，造成腎VEC損傷[2]。

研究顯示HSPN患兒在急性期及恢復(fù)期血清sVCAM-1水平都有明顯增高，且急性期水平遠高于恢復(fù)期，故sVCAM-1水平可反映HSPN患兒的腎臟受損程度以及預(yù)后情況、疾病的進展或反復(fù)，對于HSPN的預(yù)后和治療的判斷有重要意義[3]。

2 結(jié)締組織生長因子(CTGF)

CTGF是富含半胱氨酸的有349個氨基酸的一種多肽，是CCN家族的一分子，是由人類臍帶內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的一種促細胞分裂素，隨著血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的增強以及缺氧狀態(tài)進一步惡化，CTGF在轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)的調(diào)控下表達增強，可促進膠原纖維的生成和沉積，誘導(dǎo)纖維結(jié)合素的表達，并介導(dǎo)細胞黏附、遷移、凋亡，促進成纖維細胞逐漸向成肌纖維細胞的分化，起到促纖維化作用[4]；HSP患兒由于缺氧、炎性遞質(zhì)及細胞體液免疫功能的紊亂，導(dǎo)致CTGF的mRNA上調(diào)，CTGF蛋白水平的增加，腎小血管系膜細胞的增生、基質(zhì)細胞的堆積，病情進一步進展，細胞外基質(zhì)(ECM)代謝紊亂，腎間質(zhì)逐漸開始纖維化甚至硬化。國外有研究報道：在正常腎臟組織里，CTGF不被檢測出，而在腎損傷嚴重的情況下，常檢測出高水平的CTGF[5-6]。國內(nèi)曾有研究證實尿或血中CTGF的比例增高可用來判斷腎損傷的預(yù)后程度，可預(yù)測其作為腎損傷的一個新的干預(yù)指標；Kroening等[7]在研究糖尿病腎病中腎損傷與CTGF水平的關(guān)系時發(fā)現(xiàn),腎損傷時血中CTGF水平增高，而尿中的CTGF水平的增高比肌酐、尿素氮早。但CTGF是否可作為HSP腎損傷的早期敏感指標還需進一步證實。

3 中性粒細胞明膠酶相關(guān)運載蛋白(NGAL)

中性粒細胞明膠酶是人體重要的基質(zhì)蛋白酶類物質(zhì)，以酶原的形式存在。在中性環(huán)境和鋅離子的共同作用下水解后活化而成，明膠酶能降解腎小球基底膜的Ⅳ型膠原和彈性蛋白等ECM,而ECM對明膠酶的活性起調(diào)節(jié)作用，兩者的相互作用對基底膜的修復(fù)起重要作用；NGAL是連接在中性粒細胞明膠酶上一種分子量為25 kDa的蛋白質(zhì)，是從活化的中性粒細胞中發(fā)現(xiàn)的一種小分子蛋白。近幾年研究表明，其在人體正常器官腎臟、胃腸道、肺臟、氣管中存在低表達，而在腎臟缺血和中毒性腎損傷動物模型中NGAL呈現(xiàn)高表達[8-9]；英國倫敦有項研究顯示，在接受心臟外科手術(shù)后，發(fā)生急性腎衰竭的146例成人中，入ICU后0、2 、4、12、24、36、60 h監(jiān)測尿液中NGAL以及肌酐水平，發(fā)現(xiàn)NGAL水平明顯升高在術(shù)后4 h，而其肌酐升高的高峰則發(fā)生在術(shù)后1～3 d之后[10]。其機制可能是NGAL對急性缺血性及藥源相關(guān)性中毒所導(dǎo)致的腎損傷有積極的保護作用，能促進腎小管細胞的增生，起到修復(fù)作用，減少腎小管細胞的凋亡，尤其在腎纖維化時，NGAL可保護中性粒細胞明膠酶進而促進ECM的降解，還能通過增加肝細胞生長因子的水平來加速修復(fù)纖維化的腎單位。

HSP是一種免疫機制紊亂引起的以小血管為主的系統(tǒng)性血管炎，累積全身多個臟器，尤其是腎臟，引起腎小球、腎小管以及腎間質(zhì)的血管炎，進而引起腎小血管的缺血、變質(zhì)、增生、纖維化；腎臟分泌的明膠酶明顯增加，繼而NGAL水平也隨之增高，因此推測NGAL 可以作為早期腎損傷的血清學(xué)指標。鑒于這個可能，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)兒科免疫組曾有過類似的研究，證實其可以作為早期診斷腎損傷的血清學(xué)指標[11]，同時還可以用于腎臟受累的程度及預(yù)后的評估。

4 血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystain-C)

Cystain-C是一種內(nèi)源性的溶酶體的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是所有有核細胞產(chǎn)生的非糖基化的13-伴侶的堿性蛋白[12]，屬于管家基因，能在所有有核細胞表達，并且持續(xù)性分泌；Cystain-C能大量地濾過于腎小球，且?guī)缀跞坑山诵」苤匚蘸头纸獯x；另外腎小管常不分泌Cystain-C，很少能經(jīng)腎外途徑排泄，性質(zhì)較穩(wěn)定，不因肌肉容量、炎癥、個體、性別、年齡、活動、溶血、膽紅素、三酰甘油以及腎前因素的變化而改變[13-14]，是能反映腎小球濾過率的內(nèi)源性標志物。近年來國內(nèi)外已有多篇報道認為Cystain-C較血肌酐與尿素氮更能敏感地反映腎小球濾過功能[13,15]。但是這一系列的研究均是建立在承認腎臟疾病的基礎(chǔ)上，對兒童慢性腎臟疾病的臨床監(jiān)測評估還缺乏可靠的數(shù)據(jù)。目前國內(nèi)以金標準為對照評價已診斷慢性腎臟疾病患兒Cystain-C水平的研究報道尚少，Cho等[16]研究再次證實Cystain-C與腎小球濾過率之間是正性雙曲線關(guān)系，提示在患兒腎功能輕度下降時Cystain-C比肌酐、尿素氮更具早期診斷意義和較高的準確性；但其在HSP能否作為早期診斷腎損傷的指標，目前報道較少。且研究大多是趨向于Cystain-C聯(lián)合其他相關(guān)性敏感指標來預(yù)測腎損傷。羅育春等[17]研究表明血清Cystain-C聯(lián)合尿蛋白十二烷基硫酸鈉-瓊脂糖凝膠(SDS-AGE)檢測在HSP早期腎損傷中的臨床診斷中具有重要的價值，且Cystain-C比肌酐、尿素氮的血清學(xué)水平增高更顯著，且更早。國內(nèi)外學(xué)者大多認為Cystain-C有早期診斷HSP腎損傷的臨床價值，但至于是否會比尿微量清蛋白及尿微球蛋白更早反映腎損傷有待于進一步研究。

5 VEGF

VEGF又稱作血管通透因子，最初被認為是一種促細胞分裂素，在各種刺激下，尤其是低氧的情況下，能通過與特殊的受體如血管內(nèi)皮生長因子受體1或血管內(nèi)皮生長因子受體2相結(jié)合，起到血管再生、修復(fù)受傷血管的功能和增加血管的通透性作用；尤其是在腎小管性酸中毒上皮細胞中，VEGF更能誘導(dǎo)上皮細胞促進腎小單位的生成以及微血管形成；曾有報道VEGF在腎損傷的各個階段水平明顯不同，在腎損傷的前兩個階段，VEGF水平明顯增高，而在后兩個階段其水平逐漸下降，并呈低表達；曾雪琪等[18]研究證實在HSPN時VEGF水平顯著增高，明顯高于未造成腎損傷的HSP；Tashiro等[19]證實腎損傷時腎臟血管上皮細胞分別通過自分泌和旁分泌兩條途徑分泌VEGF，以提高腎單位中VEGF水平，達到修復(fù)及增加上皮細胞通透性的目的；此次研究再次證實，腎單位早期損傷，VEGF水平隨著腎損傷嚴重程度的增加而增加，一旦達到腎病協(xié)作中心規(guī)定的第三階段，VEGF的分泌水平開始逐漸下降。Avihingsanon等[20]通過狼瘡性腎炎中VEGF表達研究再次闡明,VEGF在修復(fù)腎臟微血管的內(nèi)皮細胞方面起著非常重要的作用，且發(fā)現(xiàn)VEGF可作為狼瘡性腎炎預(yù)后判斷的一個重要指標,其研究推測VEGF可作為腎臟功能短期損傷時早期診斷的一個預(yù)測指標；但此觀點暫處于推測階段，還未進一步證實。

6 基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)與基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)

MMP是一種關(guān)于可修復(fù)ECM的關(guān)鍵蛋白水解酶，也是惟一發(fā)現(xiàn)能降解纖維蛋白的一種酶類，其主要作用是參與α-平滑肌肌紅蛋白以及基質(zhì)細胞的降解，通過分解細胞外基質(zhì)以破壞細胞支架的完整性及細胞間緊密連接的穩(wěn)固性，進而引起腎小球、腎小管損傷；而MMP-2(明膠酶A)及MMP-9(明膠酶B)是最主要的金屬依賴性蛋白酶超基因家族中的兩種。MMP-2在HSP的發(fā)病過程中發(fā)病機制[21-22]：在HSP的發(fā)展過程中，由于炎性遞質(zhì)以及單核巨噬細胞的浸潤，細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(EPK)、纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI-1)、TGF-β以及腎素的相互調(diào)節(jié)，機體血液中的膜型基質(zhì)金屬蛋白酶(MT1-MMP)的水平明顯增加，而MT1-MMP為MMP-2的前體，促進MMP-2基因表達調(diào)控水平的增高，進而使血清中的MMP-2水平顯著增加；抑制降解蛋白酶(TIMP)的水平并未升高，致使TIMP與抑制基質(zhì)蛋白酶的分解平衡失調(diào)，MMPs的水平明顯增高，對腎小球內(nèi)皮細胞上的纖維成分降解的作用增強，導(dǎo)致腎臟基質(zhì)細胞膜的分解增多，造成腎臟細胞膜的損傷以及α-平滑肌肌紅蛋白受損，從而引起腎小球功能及結(jié)構(gòu)的損傷。Furuichi等[23]在糖尿病腎病的研究中證實MMP-2、MT1-MMP在腎損傷中起著重要的作用，MMP-2、MT1-MMP、TIMP三者相互作用促成ECM的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，一旦平衡失調(diào)，ECM結(jié)構(gòu)的破壞，進而出現(xiàn)腎實質(zhì)器官的損傷。MMP-9也就是明膠酶B，主要以明膠、Ⅳ型膠原、Ⅴ型膠原、Ⅶ型膠原、彈性蛋白、黏連蛋白等ECM成分為底物進行降解[24]，其中黏連蛋白、Ⅳ型膠原是腎小球和腎小管上皮基底膜的主要成分，其發(fā)病機制類似于MMP-2。Danilewicz等[22]與Qin等[25]的研究發(fā)現(xiàn)在HSP整個過程中，MMP-9、TIMP兩者的水平在尿和血清均明顯增高，且血清MMP-9水平更高。故推測MMP-2、MMP-9可作為早期診斷HSPN的敏感指標。

7 展望

HSP腎損傷的機制暫未完全明確，隨著分子蛋白水平的研究取得突破性的進展，預(yù)示HSP早期嚴重腎損傷的分子標志物不斷被發(fā)現(xiàn)，對HSP早期干預(yù)及預(yù)后判斷又邁進關(guān)鍵的一步，但是上述敏感指標尚處于研究階段，估計不久的將來，關(guān)于預(yù)示HSP的早期腎損傷分子標志物的研究將逐一開展，并被證實。本文就近年來相關(guān)文獻進行總結(jié)，希望這些在早期可預(yù)示HSP嚴重腎損傷的敏感指標能廣泛應(yīng)用于臨床，以提高HSPN早期診斷的水平，并對HSPN臨床治療、預(yù)后以及腎臟受損程度的判斷有重要幫助。

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