蔡洙哲 太鴻梅 申圣愛

（吉林省延吉市醫(yī)院,吉林 延吉 133000）

探討34例圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理

蔡洙哲 太鴻梅 申圣愛

（吉林省延吉市醫(yī)院,吉林 延吉 133000）

目的通過分析圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖特點，探討如何有效控制術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血糖異常。方法回顧性分析近3年34例并發(fā)糖尿病的外科手術(shù)患者的各種資料。分析患者各種糖尿病急性并發(fā)癥的原因及治療措施。結(jié)果低血糖2例，糖尿病酮癥酸中毒2例，切口感染3例，死亡1例。結(jié)論糖尿病患者手術(shù)復(fù)雜性、并發(fā)癥、病死率均增加，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖控制在正常范圍內(nèi)，有利于保障手術(shù)質(zhì)量及降低手術(shù)風(fēng)險。

圍手術(shù)期；糖尿??；外科手術(shù)

糖尿病是常見的全身性代謝疾病。手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中麻醉、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)等因素均易導(dǎo)致糖代謝紊亂,誘發(fā)高血糖,而高血糖持續(xù)又會增加手術(shù)的風(fēng)險性,嚴(yán)重影響預(yù)后。因此合并糖尿病患者圍手術(shù)期有效控制血糖是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我科對2010年8月至2013年8月期間我院外科對合并糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)取得的良好效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院外科2010年8月至2013年8月期間治療合并糖尿病的外科手術(shù)患者共34例,其中2型糖尿病32例,1型糖尿病2例。男性16例,女性18例,年齡32～73歲。急診手術(shù)4例,擇期手術(shù)30例。入院前已確診糖尿病患者27例,術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)7例。骨科手術(shù)22例,普外科手術(shù)10例,泌尿外科手術(shù)2例。

1.2 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

均符合國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999）,空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 處理方法

①術(shù)前處理:對于原先應(yīng)用長效胰島素或者口服降糖藥物的患者,于術(shù)前2～3 d前開始改為短效或速效胰島素每餐前皮下注射,有利于調(diào)整劑量。對于“三短一長”降糖效果欠佳的患者,改為胰島素泵強(qiáng)化降糖。ICU重癥患者血糖控制在7.8～10 mmol/L,不建議＜6.1 mmol/L。一般非ICU患者空腹血糖＜7.8 mmol/L,餐后2 h＜10 mmol/L,糖化血紅蛋白控制在8%～9%以下。急診手術(shù)應(yīng)最短時間內(nèi)評估患者血糖水平,有無水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、心血管疾患等。血糖高于10 mmol/L時靜點生理鹽水500 mL、短效胰島素6～12 U、氯化鉀1.0 g（注意尿量及高鉀血癥）。并每小時監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖波動情況調(diào)整胰島素劑量及滴速。②術(shù)中處理:由于低血糖的癥狀可以被麻醉狀態(tài)掩蓋,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及不良后果,因此維持術(shù)中偏高的血糖水平遠(yuǎn)優(yōu)于低血糖導(dǎo)致的危害。重癥患者建議血糖控制在7.8～10 mmol/L,非重癥患者建議血糖控制在5.6～10 mmol/L。當(dāng)血糖低于5.6 mmol/L時,保持胰島素滴速不變,立即靜注50%葡萄糖20～50 mL,每30 min測1次血糖,直至血糖＞7.8 mmol/L,之后胰島素滴速減慢50%。③術(shù)后處理:術(shù)后繼續(xù)小劑量胰島素加入5%～10%葡萄糖靜點,當(dāng)可以進(jìn)食時改為餐前皮下注射。較輕的2型糖尿病患者,如小型手術(shù),術(shù)前血糖控制良好,術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食,可以繼續(xù)術(shù)前方案治療。手術(shù)前及術(shù)中血糖控制欠佳的患者以及術(shù)后不能進(jìn)食的患者,根據(jù)具體情況,選擇靜點或皮下注射胰島素,當(dāng)血糖高于10 mmol/L時必須靜點胰島素。術(shù)后不管病情輕重,必須嚴(yán)格監(jiān)測血糖、尿酮、尿糖、血肌酐及血離子的變化。術(shù)后3 d機(jī)體進(jìn)入合成及修復(fù)階段,期間需靜脈高營養(yǎng)治療,胰島素和葡萄糖的比例一般為1∶6～1∶8,每2 h測1次血糖及尿糖,根據(jù)血糖值的變化調(diào)整胰島素劑量。

2 結(jié) 果

34例患者中,低血糖2例,糖尿病酮癥酸中毒2例,切口感染3例,死亡1例。

3 討 論

3.1 在內(nèi)分泌科臨床工作當(dāng)中經(jīng)常碰到圍手術(shù)期糖尿病患者的會診請求。目前大約20%的外科手術(shù)患者合并糖尿病。合并糖尿病患者圍手術(shù)期是一段特殊的時期。手術(shù)應(yīng)激、術(shù)中麻醉、術(shù)后的營養(yǎng)支持等治療容易加重原先糖尿病病情及誘發(fā)高血糖。一般術(shù)中、術(shù)后高血糖會引起嚴(yán)重的多種并發(fā)癥,包括腦血管意外、切口感染、傷口不愈合、心房纖顫、腎臟損傷、危重患者死亡風(fēng)險增加等。Silverman等學(xué)者以糖化血紅蛋白＞6.0%為切點,在無高血糖病史和糖尿病病史的急癥患者的應(yīng)激因素消失后,篩查其中沒有被診斷的糖尿病患者結(jié)果顯示敏感性可達(dá)77%,其特異性高達(dá)87%。首先要鑒別應(yīng)激性高血糖與糖尿病的區(qū)別。應(yīng)激可以導(dǎo)致血糖的短暫性增高,注意的是應(yīng)激導(dǎo)致高血糖患者的糖化血紅蛋白不會出現(xiàn)明顯的增高。當(dāng)碰到嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒時,先積極治療病情穩(wěn)定后才考慮手術(shù)[1]。如果患者病情危急,必須手術(shù)時,則應(yīng)立即施行急救手術(shù)。因手術(shù)應(yīng)激是導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因之一,術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充足夠的能量、維生素等,并防止各種水電解質(zhì)—酸堿平衡紊亂[2]。

3.2 內(nèi)分泌科、外科、麻醉科之間通過良好的血糖管理協(xié)作,確?；颊甙踩?、平穩(wěn)的渡過圍手術(shù)期。擇期手術(shù)術(shù)前評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。我們可以把以下特點的患者列為高危人群?；颊吣挲g＞65歲、空腹血糖＞13.9 mmol/L、病程超過15年、手術(shù)時間超過90 min、全身麻醉等。對于小型手術(shù)術(shù)前血糖濃度個體化,術(shù)中建議控制在7.8～10.0 mmol/L,術(shù)后空腹血糖應(yīng)控制在6～7 mmol/L,餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。對于大中型手術(shù)密切觀察糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生,為了防止糖尿病痛癥酸中毒,每日葡萄糖輸入量應(yīng)＞150 g,并同時加胰島素及氯化鉀。在這里注意的是當(dāng)血糖＞13.0 mmol/L時0.9氯化鈉加胰島素,血糖低于13.0 mmol/L時5%葡萄糖或者5%葡萄糖鹽水加胰島素,若血糖低于4 mmol/L,立即停用胰島素。當(dāng)手術(shù)切口完全愈合后根據(jù)患者血糖情況決定繼續(xù)用胰島素或者改用口服降糖藥物[3]。

3.3 目前胰島素泵的廣泛應(yīng)用對圍手術(shù)期患者血糖控制帶來良好的效果。使用胰島素泵之前與患者家屬、相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員之間溝通是非常關(guān)鍵。當(dāng)切口已拆線或者愈合良好、應(yīng)激狀態(tài)解除、患者能正常進(jìn)食是停止胰島素泵治療的最佳時機(jī)。停止胰島素泵后根據(jù)患者具體血糖變化,維持有效的降糖方案。

總之圍手術(shù)期血糖管理離不開內(nèi)分泌科、麻醉科、外科、ICU等相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員之間的良好溝通與協(xié)作。根據(jù)患者具體血糖及生命體征制定個體化血糖管理方案、保障手術(shù)的質(zhì)量及預(yù)后,降低各種手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1026. [2] 潘長玉.Joslin糖尿病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:622-623. [3] 李偉.醫(yī)患攜手戰(zhàn)勝糖尿病[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版

社,2008:144-145.

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