劉成全 顧潤(rùn)環(huán)

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002；2.江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223002）

咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的咳嗽病證，又稱過(guò)敏性咳嗽。臨床以兒童為多見。近年來(lái)隨著氣候、生活習(xí)慣、環(huán)境污染以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，成人亦有多發(fā)趨勢(shì)。臨床所見本病主要癥狀是以干咳、陣發(fā)嗆咳、少痰、夜咳顯著，若遇冷風(fēng)刺激、進(jìn)食辛辣或處特殊氣味環(huán)境下易于觸發(fā)。本病實(shí)際上是一種肺氣管高氣道反應(yīng)性疾病，它雖以咳嗽為主癥，但也有少數(shù)病例伴發(fā)輕微哮喘。顧維超主任醫(yī)師為江蘇省首批名中醫(yī)、全國(guó)第5批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。其從醫(yī)40余年，臨床思路開闊，匯貫中西，經(jīng)驗(yàn)豐富，治療疑難雜病，每獲良效，對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診治均有獨(dú)到見解，筆者有幸作為學(xué)術(shù)繼承人跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將顧師治療咳嗽變異性哮喘的診治思路介紹如下。

1 風(fēng)邪為患病主因

顧師認(rèn)為本病與風(fēng)邪侵襲肺系有關(guān)，頗似于《諸病源候論》中的“風(fēng)咳”、“痙咳”。它可由外感風(fēng)燥等邪襲肺所致，引起肺失宣肅，以長(zhǎng)期慢性咳嗽為主癥，其臨床表現(xiàn)具有陣發(fā)性、突發(fā)性、反復(fù)性的特點(diǎn)，這正符合風(fēng)證“善行而數(shù)變”，“其性輕揚(yáng)”的特性。另外本病臨床還有一個(gè)更為明顯的癥狀就是咽喉、氣道一旦有癢感，隨即出現(xiàn)劇烈咳嗽，難以克制，此亦皆因“風(fēng)盛則攣急”所致，所以風(fēng)邪是導(dǎo)致本病發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中的主要致病因素。但風(fēng)為百病之長(zhǎng)，往往可夾寒、熱、燥邪合而為患，均可導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆作聲，臨床可見或?yàn)轱L(fēng)寒之邪侵襲肺系，使肺氣失宣；或?yàn)轱L(fēng)熱、風(fēng)燥為患，使肺失清潤(rùn)肅降所致。若因冷風(fēng)刺激誘發(fā)，往往咳而咽癢，咯吐少量白痰，舌淡苔白，脈浮緊。風(fēng)熱或燥熱為患，則無(wú)痰或有少許黃痰或黏痰，咯之不爽，口干舌燥，咽中刺癢，舌苔薄黃。臨床亦可見到久咳不已，常夾氣郁化火、血瘀肺絡(luò)為患然。

2 疏風(fēng)利咽，抗敏止咳為主要治法

顧師認(rèn)為該病的發(fā)生，究其本質(zhì)終是肺氣上逆所致，因肺為華蓋之臟，極易受風(fēng)邪侵襲，使肺氣不利，出現(xiàn)頑固性的干咳等癥狀，《景岳全書·雜證謨·咳嗽》云“夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外邪襲之，則必先入于肺，久而不愈，則必自肺而傳于五臟也。內(nèi)傷之嗽，必起于陰分，蓋肺屬燥金，為水之母，陰損于下，則陽(yáng)孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”。所以肺失宣降、肺氣上逆是本病的主要病機(jī)，因此顧師治療本病時(shí)，臨床采用以疏風(fēng)散邪，止咳利咽，抗敏解痙為基本治療原則，在治療時(shí)常用以下方藥為基礎(chǔ)方：杏仁、前胡、牛蒡子、炙百部、象貝、紫菀、鉤藤、當(dāng)歸、蟬蛻、射干、橘紅。若因風(fēng)寒誘發(fā)加荊芥、防風(fēng)、炙麻黃、蘇葉、蘇子、白蒺藜、金沸草；若見風(fēng)熱誘發(fā)加黃芩、山梔、魚腥草、川貝母、桑白皮；干咳、嗆咳夜甚者，加牡丹皮、山梔、黛蛤散、蟬蛻、鉤藤；如久咳、口干、咽燥、有少許黏痰、咯之不爽者，加瓜蔞皮、川貝母，沙參、麥冬、玄參；大便秘結(jié)者加連翹、牛蒡子、瓜蔞仁等藥；久咳不愈者，還可加活血化瘀藥，如桃仁、丹參等。鑒于本病與過(guò)敏因素致病密切相關(guān)，因此在以上基本方中可適當(dāng)選加抗敏解痙藥，如蟬蛻、僵蠶、白蒺藜、炙地龍、徐長(zhǎng)卿、白毛夏枯草、烏梅等。

3 重視鑒別，明確診斷

顧師認(rèn)為，癥狀多變，病程急慢不一，因此在臨床辨證治療時(shí)，還應(yīng)與喉源性咳嗽、急慢性支氣管炎鑒別。喉性咳嗽在臨床上主要表現(xiàn)為干咳、久咳，在進(jìn)食辛辣之品后，以及情緒不佳時(shí)咳嗽加劇，伴有咽癢、咽中有黏痰或有梗阻感，觀其咽部呈鮮紅或暗紅色。此當(dāng)清滋潤(rùn)喉、肅降肺氣，以達(dá)清咽止咳之目的，其治療的重點(diǎn)應(yīng)放在咽喉炎癥上，常選用銀花、連翹、木蝴蝶、冬凌草、牡丹皮、山梔、射干、杏仁、白前、牛蒡子、瓜蔞皮、法半夏、桔梗、甘草等。與過(guò)敏性咳嗽區(qū)別在于喉性咳嗽由咽喉部的炎癥引起，顧師認(rèn)為，治療重點(diǎn)應(yīng)放在清咽滋潤(rùn)咽喉部為主。若因情緒不佳，肝郁化火，亦可致咽喉部咳嗽，可用丹梔射郁湯加減（牡丹皮、山梔、郁金、射干、木蝴蝶、炙百部、浙貝母、玄參、麥冬等）治療。

4 扶正固本，防治并重

顧師強(qiáng)調(diào)，若經(jīng)治療咳嗽緩解后，不可立即停藥，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)鞏固治療一段時(shí)間以防復(fù)發(fā)，顧師從臨床治療中發(fā)現(xiàn)，本病患者在發(fā)病前往往多有飲食內(nèi)傷和反復(fù)感冒的病史，因此在緩解期內(nèi)可轉(zhuǎn)入固本為主，重在調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎臟，同時(shí)可佐以活血解痙抗敏藥治療，臨床常選用益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清肅肺氣方藥，如太子參、沙參、麥冬、百合、山藥、川貝母、地骨皮、牡丹皮、五味子、橘紅等，既可鞏固此前的治療效果，又有較好的遠(yuǎn)期療效。另外在治療期間囑患者應(yīng)忌口，如鹿肉、羊肉、豬頭肉、鵝肉、海鮮及酒辣肥甘之品都在禁食之列，也不應(yīng)吸煙、飲咖啡等。反之則難以取效，即使短期奏效也難鞏固療效。

5 病例舉隅

患某，女性，24歲。夜間咳嗽歷1個(gè)月。患者1個(gè)月前因外感風(fēng)邪引起咳嗽，遷延久不愈，此間已服用多種中西藥物治療效果不顯而來(lái)就診。刻診：干咳、嗆咳時(shí)作加重、并呈陣發(fā)，咽癢則作嗆咳，尤以夜間9點(diǎn)至12點(diǎn)頻繁發(fā)作，咳甚則胸悶氣急、咽喉發(fā)緊、咳咯少量白黏痰，而白天少作咳嗽，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。查體：雙肺呼吸音粗。理化、血常規(guī)檢查正常；胸片顯示雙肺無(wú)異常；肺功能檢查示通氣功能正常，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：咳嗽；西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。辨證為風(fēng)邪襲肺，肺失宣肅。治法：宣肅肺氣，祛風(fēng)利咽。處方：荊芥 10 g，前胡 10 g，白前 10 g，大貝母 10 g，杏仁10 g，炙百部 10 g，桔梗 10 g，紫菀 10 g，蟬蛻 10 g，射干10 g，白蒺藜10 g，丹皮10 g。取7劑，每日1劑，水煎服，日服3次。經(jīng)服上方后，咳嗽有減未平，咯痰不爽，色白質(zhì)黏，咽癢不適，時(shí)有鼻塞，亦易噴嚏。舌質(zhì)偏紅，苔薄白。脈沉細(xì)弦。上方加鉤藤20 g，桑白皮15 g，橘紅10 g，白毛夏枯草 20 g，辛夷 15 g（包煎）。取 7劑，每日1劑，日服3次，以求續(xù)效。

按：本例為典型咳嗽變異性哮喘案例，顧師辨證分析認(rèn)為，該患者初因外感風(fēng)邪而發(fā)病，風(fēng)邪襲肺，肺失宣肅之職，肺氣上逆則作咳嗽。來(lái)診時(shí)已經(jīng)病歷月余，咳嗽纏綿難停，咽癢作咳，此屬風(fēng)邪未凈，上壅咽喉，肺失宣降。初診給予基本方加減，方中荊芥、前胡疏散風(fēng)邪、肅肺止咳；浙貝母、射干、白前利咽清熱化痰；炙百部、桔梗、紫菀化痰利咽止咳；蟬蛻、白蒺藜祛風(fēng)止痙，諸藥合用，共奏肅肺降氣、化痰止咳之功效。在二診時(shí)，慮其有風(fēng)邪化熱之勢(shì)，且有風(fēng)邪上壅肺竅之征，故在上方中加入辛夷、白毛夏枯草等清潤(rùn)肅肺并能抗敏止咳，再加鉤藤、桑白皮、橘紅以增清肺止咳之效。