鄒安良 吳 鵬 馮國虎 張 端

（運(yùn)城市第二醫(yī)院普外科，山西 運(yùn)城 044000）

盆底組織器官退變綜合征的臨床診治分析

鄒安良 吳 鵬 馮國虎 張 端

（運(yùn)城市第二醫(yī)院普外科，山西 運(yùn)城 044000）

目的探討盆底組織器官退變引起的臨床綜合征的診治。方法回顧性分析2009年～2011年間收治的66例盆底組織器官退變綜合征的臨床資料，分析盆底組織器官退變的病因病理及診治。結(jié)果手術(shù)治療66例+盆底肌功能鍛煉+中藥針灸，隨訪1年左右恢復(fù)效果較好。結(jié)論盆底組織器官退變綜合征涉及多個(gè)臨床系統(tǒng)，已是一門新興學(xué)科，據(jù)不同的臨床癥狀體征，采取相應(yīng)的治療手術(shù)，加強(qiáng)盆底肌功能鍛煉，結(jié)合中藥針灸恢復(fù)效果好。

盆底組織器官退變；盆膈下降；直腸內(nèi)脫垂；壓力性尿失禁

盆底組織器官退變綜合征是由于各種原因?qū)е屡璧准∪饨M織變性，器官功能障礙以及血管神經(jīng)功能障礙而引起的一系列的臨床綜合征，主要包括盆底臟器組織脫垂及壓力性尿失禁，排便困難，頑固性便秘，會(huì)陰部墜脹不適，盆膈下降等等。涉及多個(gè)臨床系統(tǒng)（內(nèi)科、普外、泌尿、婦科等學(xué)科）[1，2]?，F(xiàn)已經(jīng)形成了一門新興學(xué)科，臨床診治有待進(jìn)一步的探討分析，本文回顧性分析了2009年至2011年間收治的66例典型的盆底組織器官退變綜合征的臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組共66例，男3例，女63例，年齡55～76歲，治療方法：手術(shù)治療+盆底肌鍛煉+中藥針灸。

1.1 直腸內(nèi)脫垂合并肛門括約肌松弛、盆膈下降12例，女9例，男3例，女性均為多產(chǎn)婦合并子宮附件萎縮，年齡68～75歲，主要癥狀是會(huì)陰部墜脹不適排便不暢，體檢盆膈下降直腸內(nèi)脫垂肛門括約肌松弛，手術(shù)治療：直腸懸吊術(shù)+肛門環(huán)縮術(shù)，中藥針灸，盆肌鍛煉。手術(shù)步驟：先在花瓣直腸鏡下將脫垂的黏膜推到直腸上端，（距肛緣約10 cm）用10號(hào)絲線將脫垂的黏膜固定3針縫扎于直腸上端，深達(dá)直腸系膜層。再用尖刀在肛門前后距肛緣2～3 cm處各做一縱行切口（0.5 cm），用0#腸線經(jīng)大彎圓針從后側(cè)切口插入通過肛門一側(cè)外括約肌外緣皮下組織到前邊切口穿出，用同法將腸線的前端從肛門前邊切口插入，經(jīng)對(duì)側(cè)皮下在后側(cè)切口引出，使腸線在肛門括約肌周圍皮下形成環(huán)狀，拉緊腸線縮小肛門，使食指能放入肛門內(nèi)松緊度為宜，結(jié)扎兩端縫合前后切口，手術(shù)畢[3]。

1.2 陰道膀胱疝（陰道膀胱膨出）合并壓力性尿失禁8例。均行陰道前壁修補(bǔ)+補(bǔ)片吊帶懸吊術(shù)）（TVT）（其中1例先行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后兩個(gè)月復(fù)發(fā)再行補(bǔ)片吊帶懸吊術(shù)）。手術(shù)步驟。截石位（先將補(bǔ)片剪成3 cm×15 cm，兩端系10號(hào)線）尿道內(nèi)置18號(hào)導(dǎo)尿管，提起宮頸，將子宮托出陰道外口，使陰道前壁外翻，距宮頸口上2 cm處橫行切口3 cm，縱行切口約6 cm，至尿道外口3 cm處，（呈⊥字型切開陰道前壁）潛行分離陰道前壁瓣，在陰道前壁瓣的下方將陰道與膀胱間系膜層修補(bǔ)加強(qiáng)。再沿陰道前壁后方向兩側(cè)外上方分離至兩側(cè)恥骨降支后方，進(jìn)入膀胱恥骨后間隙兩側(cè)，置入補(bǔ)片吊帶，用彎錐經(jīng)過兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)旁開外上2 cm處穿出皮膚引出絲線，將補(bǔ)片吊帶放入陰道前壁潛行創(chuàng)口內(nèi)，提緊絲線，托起膨出的前壁組織，調(diào)緊松緊，保持張力，將陰道前壁修補(bǔ)加強(qiáng)，結(jié)束手術(shù)。

1.3 陰道直腸疝（陰道直腸膨出）17例均合并直腸內(nèi)脫垂，子宮脫垂Ⅰ～Ⅱ度，便秘等均行陰道后壁修補(bǔ)+直腸懸吊術(shù)。手術(shù)步驟：先在花瓣直腸鏡下將脫垂的黏膜推到直腸上端，（距肛緣約10 cm）用10號(hào)絲線將脫垂的黏膜固定3針縫扎于直腸上端，深達(dá)直腸系膜層，再經(jīng)陰道距陰道口1 cm處，縱行切開陰道后壁6～8 cm（根據(jù)疝口大?。陉幍篮蟊谂c直腸系膜間隙潛行分離，寬約3～4 cm，將直腸系膜層組織縫合加強(qiáng)，再將陰道后壁層加強(qiáng)修補(bǔ)，結(jié)束手術(shù)。

1.4 壓力性尿失禁29例，均有盆膈下降，合并子宮脫垂12例，其中5例行單純子宮切除術(shù)，24例行（TVT）補(bǔ)片吊帶懸吊術(shù)。手術(shù)步驟：（子宮切除術(shù)除外）（先將補(bǔ)片剪成15 cm×1.5 cm的吊帶），截石位，置尿管，在距離尿道外口約1 cm處，陰道前壁上縱行切口，長約3 cm，沿兩側(cè)潛行分離陰道前壁沿筋膜層向兩側(cè)外上分離至兩側(cè)恥骨降支后方，進(jìn)入膀胱恥骨后間隙兩側(cè)，向上經(jīng)兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上方旁開2 cm，經(jīng)彎錐戳出皮膚引出絲線，提緊絲線，將補(bǔ)片吊帶置入陰道前壁切口內(nèi)，調(diào)整松緊，保持張力，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

直腸內(nèi)脫垂合并肛門括約肌松弛、盆膈下降12例，均經(jīng)直腸懸吊術(shù)+肛門環(huán)縮術(shù)、口服中藥針灸治療，隨訪1年恢復(fù)效果好。陰道膀胱疝（陰道前壁膨出）合并壓力性尿失禁8例，均行（TVT）補(bǔ)片陰道前壁修補(bǔ)懸吊術(shù)（其中1例先行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后2個(gè)月后復(fù)發(fā)），隨訪1年左右無復(fù)發(fā)，尿失禁癥狀明顯好轉(zhuǎn)。陰道直腸疝（陰道直腸膨出）17例，均合并直腸內(nèi)脫垂，均行陰道后壁修補(bǔ)+直腸懸吊術(shù)，隨訪1年，無復(fù)發(fā)，患者便秘癥狀也緩解，壓力性尿失禁29例（均有盆膈下降，其中合并子宮脫垂12例）其中5例行單純子宮切除術(shù)，壓力性尿失禁明顯好轉(zhuǎn)。24例行（TVT）補(bǔ)片吊帶懸吊術(shù)壓力性尿失禁治愈，隨訪8個(gè)月～1年，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

盆底組織器官退變綜合征是老年人盆底組織退變器官功能下降以及血管神經(jīng)功能障礙等而引起的多學(xué)科（內(nèi)科、普外、泌尿、婦科）臨床綜合征，主要包括：盆底臟器組織脫垂，壓力性尿失禁，排便困難，頑固性便秘等，多在坐位或蹲位排便，排尿時(shí)會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰部盆膈軟組織下降超過正常范圍而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征[4]。

3.1 臨床表現(xiàn)

老年婦女多見，多產(chǎn)婦多見，男性少見。癥狀：肛門會(huì)陰部墜脹不適，排便不暢、排尿不盡、排便失禁、排尿困難，壓力性尿失禁，頑固性便秘等。體征：會(huì)陰部盆膈下降，直腸脫垂 直腸內(nèi)脫垂，陰道直腸疝，陰道膀胱疝，子宮脫垂等。

3.2 病理生理改變

盆腔組織是靠盆腔的神經(jīng)血管的營養(yǎng)，維持盆腔組織器官的自身功能，肌肉張力，盆壁肌肉組織和韌帶系膜支撐牽引穩(wěn)固盆腔臟器，由于各種原因致神經(jīng)血管營養(yǎng)功能障礙，引起臟器組織功能退變。產(chǎn)婦產(chǎn)道損傷，韌帶系膜組織損傷退變失去彈力彈性，使臟器組織萎縮下垂，臟器組織功能下降。①直腸系膜的損傷、退變引起直腸黏膜皺襞脫垂（直腸脫垂或內(nèi)脫垂），直腸功能下降，排便不盡，排便失禁，頑固性便秘，或腹瀉，肛門外括約肌松弛或痙攣，形成惡性循環(huán)，使會(huì)陰部組織持續(xù)下降，甚至直腸疝入陰道。12例直腸內(nèi)脫垂合并肛門括約肌松弛、盆膈下降，年齡均在60歲以上，指診肛門括約肌松弛，肛鏡見直腸壺腹部黏膜組織水腫充血，部分糜爛，黏膜皺襞松弛無張力填塞壺腹部，形成直腸內(nèi)脫垂。②泌尿組織器官退變，臨床多見尿失禁壓力性尿失禁的原因分析：膀胱逼尿肌退變，排尿無力，長期膀胱殘余尿增多，再尿道括約肌退變，膀胱壓力與尿道壓力差變化，在腹壓增大的情況下，即可引起尿失禁，特別是女性尿道比較短，多產(chǎn)婦，盆底器官組織退變，致盆膈下降，尿道與膀胱夾角變化，使膀胱與尿道壓力差的緩沖減少，而引起壓力性尿失禁，個(gè)別患者出現(xiàn)排尿困難[5]。

3.3 治療

非手術(shù)治療：①盆底肌鍛煉，特別是產(chǎn)婦、老年人；②針灸、穴位、關(guān)元、氣海、三陰交、足三里；③藥物、中藥補(bǔ)中益氣。手術(shù)治療：針對(duì)各種病癥采取適應(yīng)型手術(shù)。①恥骨后膀胱頸尿道懸吊術(shù)；②直腸懸吊固定+肛門環(huán)縮術(shù)；③經(jīng)陰道無張力尿道懸吊術(shù)TVT；④經(jīng)陰道無張力陰道前壁懸吊修補(bǔ)術(shù)TVT；⑤陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。

盆底功能障礙性疾病及其治療在國際國內(nèi)都受到高度的重視，已形成了一門新興學(xué)科，傳統(tǒng)的盆底修補(bǔ)術(shù)僅僅是切除臟器和修補(bǔ)，并不能恢復(fù)盆底的結(jié)構(gòu)和生理功能，創(chuàng)傷相對(duì)大效果差，新的盆底綜合征的治療理念是盡量保留患者的自身整體結(jié)構(gòu)恢復(fù)生理功能，也有很多盆底康復(fù)治療，新的術(shù)式包括吊帶和生物補(bǔ)片的應(yīng)用。

[1] 女性壓力性尿失禁診斷指南[S].2011.

[2] 馬慶良.女性壓力性尿失禁盆底解剖生理與治療對(duì)策[J].實(shí)用婦科雜志,2005,21(3):140.

[3] 孫燁.TVT-0治療女性壓力性尿失禁38例臨床診斷[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2010,11(1):2164.

[4] 張東銘,林琳.直腸陰道隔重建術(shù)治療直腸前突的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中國肛腸病雜志,2006, 6(5):49.

[5] 張東銘.盆底支持組織與直腸脫垂[J].中國肛腸病雜志,2007,27 (1):43.

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