王安軍 王興華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

《傷寒論》表證誤治探析

王安軍 王興華△

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

從《傷寒論》中有關(guān)表證誤治內(nèi)容可以看出，汗法是表證的正治法，應(yīng)用汗法時需明辨寒熱虛實，輕重緩急?！秱摗穼Ρ碜C過汗及誤用吐下的救治論述頗詳，禁汗是禁峻汗或單純辛溫發(fā)汗，治療時需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

傷寒論 表證 辨證論治

表證應(yīng)當(dāng)用汗法來治療，有時病情復(fù)雜難辨或醫(yī)者粗心大意，易造成誤用他法來治療表證。如第34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止”，下法為里實結(jié)聚而設(shè)，誤將太陽中風(fēng)作里實證的原因大概是將汗出、干嘔、鼻鳴、微喘等癥狀，以為是內(nèi)熱腑實而誤用下法，結(jié)果引邪入里，出現(xiàn)了瀉下不止的癥狀。可見每種祛邪方法均有其適應(yīng)證，不可混用。解表的方劑是多種多樣的。如風(fēng)寒表實證用麻黃湯發(fā)汗解表，風(fēng)寒表虛證用桂枝湯祛風(fēng)解表，風(fēng)寒表證較輕者用桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯小發(fā)汗以解表?？梢娂幢阃秋L(fēng)寒表證，亦需量病之輕重、汗法之峻緩用藥，以免太過不及之患。《傷寒論》對風(fēng)溫一再誤治的描述中，已充分體現(xiàn)了清熱保津在溫病治法中的重要意義，溫病的治療應(yīng)以寒涼清解為大法，切忌辛溫發(fā)汗?？梢娂幢阃潜碜C，亦當(dāng)別其寒熱而治，若為風(fēng)寒則辛溫解表，若為風(fēng)溫則辛涼解表?！秱摗访鞔_指出亡血家、淋家、瘡家、衄家、汗家等凡氣血陰陽虛弱或內(nèi)熱蘊蓄兼表者，不得單獨應(yīng)用辛溫峻汗之法，可見治療表證還需察其虛實。綜上，汗法是表證的正治法，應(yīng)用汗法時需明辨寒熱虛實，輕重緩急，若不然則易誤治。本文分述表證之誤治于下，以期在治療表證之時，知其非而慎之。如有不當(dāng)之處，敬請指正。

1 表證誤下病情變化及證治

一般情況下，表證應(yīng)當(dāng)發(fā)汗解表，即便兼有里證，也當(dāng)先表后里。若先用攻下，則里氣虛弱，表邪內(nèi)陷，變生他證。

1.1 誤下后表證仍在 表證誤下，若自覺胸中氣逆，是正氣猶能與欲陷之邪抗?fàn)幍谋憩F(xiàn)，說明表證仍在，當(dāng)發(fā)汗解表，但畢竟正氣受挫不耐攻伐，可用桂枝湯助正氣以祛邪出表。表證誤下?lián)p傷胸陽，胸陽不布而見胸滿悶，若脈促，則表明邪未全陷，仍有欲求伸展之勢，若病情較輕，則用桂枝去芍藥湯解肌祛風(fēng)兼溫通胸陽；若病情較重則用桂枝去芍藥加附子湯解肌祛風(fēng)兼溫經(jīng)復(fù)陽。表證誤下，損傷胃腸而見下利不止，若脈促，則表證仍在，邪正相爭仍較明顯，故其下利仍以表證為主，治當(dāng)以解表為主兼以治利；若外邪入里化熱，熱邪逼迫大腸，傳導(dǎo)太過，協(xié)熱而利，此時表證較輕或不復(fù)存在，治療時應(yīng)以腸熱下利為主，治以葛根芩連湯清熱堅陰止利，兼以透表。

1.2 誤下后表邪內(nèi)陷 表證誤下，外邪內(nèi)陷與痰涎水飲之邪相搏，結(jié)于胸中，而致心胸窒痛，結(jié)硬者，為結(jié)胸證。視其寒熱屬性不同而有寒實結(jié)胸和熱實結(jié)胸之別。寒實結(jié)胸者，為外邪入里與寒痰水飲相結(jié)于心胸部位，治以三物白散溫寒逐水，滌痰破結(jié)。熱實結(jié)胸者，為邪熱與痰飲相結(jié)于心胸部。據(jù)其病理程度及病變范圍之不同，而有大、小結(jié)胸之別。大結(jié)胸證，水熱互結(jié)，病理程度重，且范圍較廣，心下痛，按之石硬，甚或從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，治以大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)；若病位偏上，病勢較緩者，治以大陷胸丸逐水破結(jié)，峻藥緩圖。小結(jié)胸證為痰熱互結(jié)于心下，按之痛，脈浮滑，治以小陷胸湯清熱化痰開結(jié)。另有太陽少陽并病，本應(yīng)和解表散，而醫(yī)者反下，致使太少兩經(jīng)邪氣內(nèi)陷，與體內(nèi)痰實相結(jié)形成結(jié)胸證。邪氣內(nèi)陷，損傷脾胃，胃氣受損而水漿不入，脾氣受損而下利不止，脾胃之氣行將敗絕，而邪結(jié)不去，正虛邪擾，故致心煩，此為結(jié)胸正虛邪實之危候。攻其邪則傷正氣，扶脾胃則必助其邪，攻補兩難，預(yù)后不良。

表證誤下，邪氣內(nèi)陷，或化熱，或寒熱夾雜，結(jié)于心下，使中焦升降失常，氣機痞塞，而無結(jié)實之象者，為痞證。若無形邪熱聚于心下，氣滯而痞者，為熱痞，治以大黃黃連瀉心湯清熱消痞；若兼陽虛者，治宜附子瀉心湯清熱消痞，扶陽固表。若無形寒熱之邪錯雜于中而致痞者，為寒熱錯雜痞，治以半夏瀉心湯和中降逆消痞；若兼水飲食滯而伴干噫食臭者，治以生姜瀉心湯和胃降逆，散水消痞；若兼胃虛痞利嚴(yán)重者，治以甘草瀉心湯和胃補中，消痞止利。另有表證下后邪陷，內(nèi)犯膀胱，氣化失職，水氣上逆，阻礙氣機升降，心下氣機痞塞，故心下痞，同時見小便不利、口渴，治以五苓散化氣行水，痞證自消。

2 表證發(fā)汗不當(dāng)病情變化及證治

表證治療當(dāng)以發(fā)汗解表為宜，若治療得宜，往往短期向愈。但發(fā)汗解表不僅僅是用藥正確的問題，還與用量是否恰當(dāng)、煎服方法是否合適、護理是否到位有關(guān)。如服桂枝湯后片刻，需喝熱粥，益胃氣以助藥力，易于釀汗，使祛邪而不傷正，若不喝熱粥則效果欠佳。服桂枝湯后需溫覆取汗，溫覆能助衛(wèi)陽，有利于藥效的發(fā)揮，但不宜覆蓋太多太久，以免汗出過多，損傷正氣，病反不得外解，其法總以遍身微汗為佳，不可令如水流離，此即表證發(fā)汗的原則。

表證當(dāng)發(fā)汗解表，但須微汗，方得邪去表解，若服藥后大汗淋漓，不但病不能除，反而傷陽損陰，變證叢生。如表證過汗陰液耗傷，衛(wèi)陽受損者，治用桂枝加附子湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，補陽固表。服桂枝湯調(diào)護失當(dāng)以致大汗淋漓，脈變洪大者，若未見燥熱、煩渴等里熱征象，且發(fā)熱惡寒、頭痛等表證仍在，此雖汗不如法，卻未見變證，則可再與桂枝湯解表；若大汗出后，煩渴不解，脈洪大，此為汗后傷津助熱，致使邪熱轉(zhuǎn)屬陽明，治用白虎加人參湯清熱益氣生津。表證過汗損傷營陰，致使筋脈失養(yǎng)而身疼痛者，治用桂枝新加湯調(diào)和營衛(wèi)，益氣養(yǎng)營。過汗損傷心陽者，治用桂枝甘草湯溫通心陽。過汗損傷心陽，臍下跳動不安，欲作奔豚者，治以茯苓桂枝甘草大棗湯溫通心陽化氣行水。過汗損傷脾陽，脾虛不運，氣滯腹脹者，治用厚樸生姜甘草人參湯健脾溫運寬中除滿。發(fā)汗后，陰陽兩虛者，治用芍藥甘草附子湯扶陽益陰。表證過汗，外邪不解，循經(jīng)入腑，影響膀胱氣化而致水蓄下焦，小便不利，治用五苓散化氣行水。表證過汗傷陽，水氣泛濫者，治用真武湯溫陽化氣行水。

3 表證汗法不當(dāng)或表證誤用吐下

在陽盛之體，每致津傷，表邪內(nèi)傳化熱，形成實熱之證。視其病變所涉臟腑不同，其病機脈證各異。素體陽旺或辛溫過劑發(fā)汗者，使邪從熱化，歸并陽明之腑，燥熱成實者，治用調(diào)胃承氣湯瀉熱和胃。表邪傳里，熱郁胸膈者，以心煩懊惱為特點，治宜梔子豉湯清宣郁熱；若兼少氣者，為熱傷元氣，治用梔子甘草豉湯清宣郁熱益氣和中；若兼嘔逆者，為熱迫胃逆，治以梔子生姜豉湯清宣郁熱降逆止嘔；若兼腹脹氣滿者，為中焦氣郁，治以梔子厚樸湯，清宣郁熱，寬中消滿；若兼中虛寒利者，治以梔子干姜湯，寒熱同用，上清郁熱，溫中散寒。表邪傳里，肺熱壅盛，汗出喘息者，治用麻杏石甘湯清熱宣肺平喘。另外，過汗易損其陽，復(fù)誤下再損其陰，陰陽兩虛而煩躁，治用茯苓四逆湯回陽益陰。表證誤治先下后汗，陽氣大傷，陰寒內(nèi)盛，虛陽外擾而煩躁，為虛陽外脫之兆，病情危急，治用干姜附子湯急救回陽。

4 表證的治療禁忌

陰津不足者感受外邪，最易從熱而化，陰虛本身也易生內(nèi)熱，體內(nèi)熱邪一旦形成，又能進一步損耗陰液。如第83條“咽喉干燥”提示陰津不足，雖有風(fēng)寒外束，不可純用辛溫發(fā)汗。陰虛無汗而強發(fā)之，必致陰虛更甚，內(nèi)熱熾盛，變證叢生。84條“淋家”提示素體陰虧，下焦蓄熱，雖患外感，亦當(dāng)慎用汗法，誤汗則陰愈傷而熱愈甚，熱傷絡(luò)脈，血液妄行，則會發(fā)生尿血。汗為陰液所化生，賴陽氣蒸化而成，陽虛誤汗不惟表證不解，且更傷陽氣。如88條“汗家”提示陽氣虛弱，衛(wèi)外不固者，若再發(fā)汗，則傷陽損陰，心失所養(yǎng)，心神浮越而恍惚心亂。89條“病人有寒”提示脾胃陽虛者，雖有表證，亦不可純用發(fā)汗之劑，只宜溫中解表。誤汗則中陽更虛，胃寒吐蚘。85條“瘡家”提示氣血兩傷，營血不足者，當(dāng)禁用發(fā)汗。誤汗則更傷營血，筋脈失于濡養(yǎng)，以致筋脈強直，肢體攣急，發(fā)生血虛生風(fēng)的變證。86條“衄家”提示陰血虧虛者，雖有表證，亦不可發(fā)汗。誤汗則更傷陰血，血不養(yǎng)筋，經(jīng)脈失濡，則額上陷中之脈緊急；血不養(yǎng)目，則直視不瞬；血不養(yǎng)心，則神不守舍，不得眠。87條“亡血家”提示陰血虧虛者，陽氣亦無所依附而虛衰，發(fā)汗即傷陽氣，又傷陰液，當(dāng)禁汗。誤用發(fā)汗必致氣血更虛，氣虛無以溫煦則寒戰(zhàn)，血虛無以濡潤，經(jīng)脈失養(yǎng)則振搖。嗜酒之人，恒多濕熱內(nèi)蘊，桂枝湯為辛甘溫劑，辛溫助熱，味甘助濕，故濕熱內(nèi)蘊之人雖患太陽中風(fēng)表證，亦當(dāng)禁用，誤服則濕熱壅滯，胃氣上逆而嘔。第6條說明溫病早期不應(yīng)辛溫發(fā)汗，否則，以溫治溫，致使邪熱充斥表里內(nèi)外，熱盛而氣津兩傷。

上述禁汗是禁峻汗或單純的辛溫發(fā)汗，然何以治諸“瘡家”、“淋家”、“亡血家”等兼表之證？仲景于此，雖未明確方治，而“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的變證論治原則早已明示于前。究其成由及病機，則“咽喉干燥”兼表，當(dāng)用滋陰解表法；“淋家”兼表，當(dāng)用育陰清熱、利水通淋、兼予表散；“瘡家”兼表，當(dāng)于調(diào)補氣血、疏化余毒的基礎(chǔ)上，兼予發(fā)汗解表；“衄家”兼表，當(dāng)養(yǎng)血滋陰解表；“亡血家”兼表，可在氣血雙補的基礎(chǔ)上解表；“汗家”兼表，當(dāng)扶陽固表而兼表散；濕熱內(nèi)蘊兼表，應(yīng)辛涼透解，或兼化濕法。溫病初起在表，應(yīng)辛涼解表。

［1］ 李培生，成肇仁.高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書·傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：13-250.

R222.2

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1004-745X（2014）10-1872-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.041

2014-03-10）

△通信作者