徐 慧

(湖南中醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，湖南 株洲 412000)

楊秉秀教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將老師運(yùn)用“調(diào)周法”治療月經(jīng)病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

月經(jīng)病是婦科最為常見(jiàn)的疾病，主要表現(xiàn)在期、量、色、質(zhì)的改變。楊秉秀認(rèn)為中醫(yī)學(xué)“腎-天癸-沖任-胞宮”系統(tǒng)與西醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”環(huán)路具有相似的調(diào)節(jié)作用，并將月經(jīng)周期分為卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期4個(gè)時(shí)期用藥，創(chuàng)制了系列調(diào)周方藥，通過(guò)補(bǔ)腎滋陰、補(bǔ)腎活血、補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血調(diào)經(jīng)的方法，階段性、周期性、序貫式用藥，燮理陰陽(yáng)平衡，以建立規(guī)律的月經(jīng)周期。

1 中藥調(diào)周分期論治

1.1 月經(jīng)期

月經(jīng)期即行經(jīng)期，相當(dāng)于月經(jīng)周期第1～7天。月經(jīng)的來(lái)潮標(biāo)志著舊周期的結(jié)束，新周期的開(kāi)始，基礎(chǔ)體溫由高溫相降為低溫相，此期血海由滿(mǎn)而溢，血室正開(kāi)，子宮瀉而不藏，通過(guò)陽(yáng)氣的疏泄、胞脈通達(dá)、推陳出新，使經(jīng)血順利地從子宮排出，奠定新周期的基礎(chǔ)[1]。楊秉秀強(qiáng)調(diào)此期治宜理氣活血調(diào)經(jīng)、因勢(shì)利導(dǎo)、引經(jīng)下行，使子宮內(nèi)膜充分剝脫，去舊布新。選方以加味四物湯加減：桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地、川芎、赤芍、丹參、川牛膝、益母草、澤蘭、雞血藤、香附、烏藥，于月經(jīng)前3 d開(kāi)始服用，一般服用5～7劑。方中桃紅四物湯活血化瘀通經(jīng)；丹參、澤蘭祛瘀生新；益母草、雞血藤行瘀血而不傷新血，養(yǎng)新血而不留瘀滯；川牛膝引血下行；香附、烏藥行氣疏肝，調(diào)暢血行。氣滯者加柴胡、枳殼、合歡皮；血寒者加艾葉、桂枝、干姜、小茴香；血熱者加生地、丹皮；血瘀兼癥瘕者加三棱、莪術(shù)、水蛭、血竭。

1.2 卵泡期

卵泡期即經(jīng)后期，相當(dāng)于月經(jīng)周期第5～10天。此期經(jīng)水適凈，精血耗傷，是卵泡逐漸發(fā)育、子宮內(nèi)膜逐漸修復(fù)、增殖的時(shí)期，基礎(chǔ)體溫呈低溫相。楊秉秀認(rèn)為此期舊血已去、新血將生，在腎氣作用下血?？仗摑u復(fù)，屬于陰生的階段。女子以陰血為本，此時(shí)正是氣血陰精恢復(fù)和滋生的關(guān)鍵時(shí)期。治法以滋腎健脾、益氣養(yǎng)血、調(diào)理沖任為主，使腎陰逐漸滋長(zhǎng)，促使內(nèi)膜修復(fù)，滋養(yǎng)卵泡，為排卵創(chuàng)造必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。選方以促卵泡方加減而成：黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍、山藥、女貞子、旱蓮草、枸杞子、桑寄生、菟絲子、阿膠、續(xù)斷、鹿角霜、砂仁、佛手。于經(jīng)凈后開(kāi)始用藥，連服5～7 d。促卵泡方以圣愈湯和壽胎丸為基礎(chǔ)方加減而成。方中黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍益氣補(bǔ)血養(yǎng)血，取氣血相生之意，調(diào)理沖任；山藥健脾益腎，使先后天同調(diào)，資氣血生化之源；桑寄生、女貞子、旱蓮草、枸杞子、阿膠補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血，精血互生；在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加菟絲子、鹿角霜、續(xù)斷溫腎助陽(yáng)以奏陽(yáng)中求陰之效，使陰得陽(yáng)升而泉源不竭；砂仁、佛手理氣醒脾開(kāi)胃，使滋而不膩、補(bǔ)而不滯。

1.3 排卵期

排卵期即經(jīng)間期，相當(dāng)于月經(jīng)周期的第12～14天，基礎(chǔ)體溫由低溫相轉(zhuǎn)變?yōu)楦邷叵?。此期?jīng)過(guò)經(jīng)后期的蓄養(yǎng)，陰精充沛，沖任氣血充盛，重陰必陽(yáng)，在腎中陽(yáng)氣的溫煦下，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，陰精化生陽(yáng)氣。當(dāng)陽(yáng)氣足以蒸騰陰精則出現(xiàn)氤氳之候，是腎中陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、陰盛陽(yáng)動(dòng)的關(guān)鍵時(shí)期[1]。治療在益腎填精培元的基礎(chǔ)上酌加理氣活血通絡(luò)藥，促其排卵。選方以助孕方加減：柴胡、白芍、菟絲子、茺蔚子、紫河車(chē)、砂仁、甘草，于排卵前3 d開(kāi)始用藥，連服5 d。方中柴胡、白芍、茺蔚子理氣活血通絡(luò)；菟絲子補(bǔ)腎益精，平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，促進(jìn)重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)；紫河車(chē)為血肉有情之品，峻補(bǔ)精血，善于補(bǔ)陰助陽(yáng)，促進(jìn)精卵發(fā)育；砂仁理氣開(kāi)胃，補(bǔ)而不膩。排卵功能障礙者酌加皂角刺、路路通理氣通絡(luò)，促使卵子的順利排出。

1.4 黃體期

黃體期即經(jīng)前期，相當(dāng)于月經(jīng)周期第15～28天。此期是排卵后黃體成熟及退化階段，子宮內(nèi)膜在增生的基礎(chǔ)上受雌孕激素的影響出現(xiàn)分泌現(xiàn)象且持續(xù)增厚，基礎(chǔ)體溫由低溫相上升為高溫相。楊秉秀認(rèn)為，黃體期腎陽(yáng)漸旺，是陰充陽(yáng)長(zhǎng)、陽(yáng)氣活動(dòng)旺盛的時(shí)期。治療重點(diǎn)是順其陽(yáng)長(zhǎng)之勢(shì)，資其陽(yáng)長(zhǎng)之源，使氣血旺盛，促進(jìn)黃體成熟，為下一次月經(jīng)來(lái)潮或胎孕做好準(zhǔn)備。選方以促黃體方加減：黃芪、黨參、山藥、茯苓、女貞子、旱蓮草、枸杞子、阿膠、制首烏、鹿角霜、仙靈脾、丹參、雞血藤、佛手、烏藥、甘草。于月經(jīng)周期第18～20天開(kāi)始服用，連服10～12 d。方中黃芪、黨參、山藥、茯苓益氣健脾，使脾胃氣強(qiáng)，氣血俱旺；女貞子、旱蓮草、枸杞子、阿膠、制首烏滋陰養(yǎng)血；鹿角霜、仙靈脾溫腎暖宮助陽(yáng)；丹參、雞血藤、佛手、烏藥活血理氣。全方共奏益氣健脾、滋陰養(yǎng)血、溫腎助陽(yáng)、活血理氣之效，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，滋陰助陽(yáng)，氣血雙調(diào)。楊秉秀強(qiáng)調(diào)腎為水火之臟，此期治療雖重在溫陽(yáng)，但不可一味補(bǔ)陽(yáng)，宜陰中求陽(yáng)，水中補(bǔ)火，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。肝氣郁滯者酌加香附、合歡皮；偏于陽(yáng)虛者酌加巴戟天、仙茅、肉蓯蓉、菟絲子、補(bǔ)骨脂等。

2 典型病案

王某，女，35歲，已婚，2012年5月12日初診：主訴反復(fù)月經(jīng)后期、月經(jīng)量少2年余。13歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，2010年1月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)后期，周期60～90 d不等，月經(jīng)量明顯減少，行經(jīng)2～3 d，色黯，末次月經(jīng)2012年3月25日，前次月經(jīng)2012年1月15日，孕2產(chǎn)1人流1。癥見(jiàn)腰膝酸軟，神疲乏力，性欲低下，思想緊張，情緒不暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。B超示子宮內(nèi)膜6 mm，子宮、附件無(wú)明顯異常。中醫(yī)診斷月經(jīng)后期、月經(jīng)量少，辨證屬腎虛肝郁。結(jié)合內(nèi)膜厚度，治宜溫腎助陽(yáng)、疏肝理氣活血、促進(jìn)內(nèi)膜增長(zhǎng)。選方以促黃體湯加減：黃芪、黨參、山藥、茯苓、女貞子、旱蓮草、枸杞子、制首烏、鹿角霜、仙茅、仙靈脾、丹參、香附、合歡皮各10 g，菟絲子、雞血藤各15 g，阿膠3 g(烊化)，砂仁5 g(后下)，甘草6 g，10劑水煎服，每日1劑，配合服用烏雞白鳳丸10 d。5月24日二診：服藥后腰酸、乏力癥狀有所減輕，稍覺(jué)乳脹，B超示子宮內(nèi)膜10 mm，為月經(jīng)將潮之兆，治宜理氣活血調(diào)經(jīng)。方藥以加味四物湯加減：桃仁、赤芍各12 g，當(dāng)歸、熟地、益母草、雞血藤各15 g，丹參30 g，紅花、川芎、川牛膝、澤蘭、香附、合歡皮各10 g，甘草5 g，5劑水煎服，每日1劑。

5月30日三診：服上方后，月經(jīng)于2012年5月26日來(lái)潮，訴經(jīng)血量較前稍多，經(jīng)色較前紅，乳脹消失，現(xiàn)經(jīng)凈2 d，治療以滋腎健脾、益氣養(yǎng)血、調(diào)理沖任為法。方藥以促卵泡方加減：黃芪、枸杞子、桑寄生、菟絲子各15 g，黨參、熟地、川芎、白芍、山藥、續(xù)斷、佛手各10 g，當(dāng)歸、鹿角霜各5 g，阿膠3 g(烊化)，砂仁6 g(后下)。7劑水煎服，每日1劑，配合服用六味地黃丸7 d。6月6日四診：時(shí)值月經(jīng)周期第12天，B超示左卵巢有優(yōu)勢(shì)卵泡1.8 cm×1.7 cm，接近排卵期，治療以益腎填精、理氣活血為法。方藥以促排卵方加減：柴胡、白芍各10 g，菟絲子、茺蔚子各15 g(布包)，紫河車(chē)3 g(吞服)，砂仁5 g(后下)，甘草6 g，3劑水煎服，每日1劑，配合服用定坤丹，每日l(shuí)丸，分2次吞服，連服3 d。6月9日五診：訴服藥期間白帶量增多，呈透明拉絲狀。囑繼服促黃體湯10劑。6月19日六診：訴服藥后腰酸乏力癥狀明顯減輕，情緒較前舒暢，性欲低下癥狀改善，B超檢查示子宮內(nèi)膜11 mm，月經(jīng)將至，改服加味四物湯7劑。6月30日七診：月經(jīng)于2012年6月26日來(lái)潮，經(jīng)量較前增多，色紅，4 d凈。繼用調(diào)周序貫療法調(diào)理3個(gè)月后，經(jīng)候如常，月經(jīng)5/30 d，經(jīng)量、經(jīng)色均明顯改善，諸癥好轉(zhuǎn)。

3 討論與體會(huì)

中醫(yī)調(diào)周療法是順應(yīng)月經(jīng)周期中的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧變化的規(guī)律，依據(jù)月經(jīng)周期中卵泡期、排卵期、黃體期、行經(jīng)期4個(gè)階段的不同特點(diǎn)，以補(bǔ)腎滋陰、補(bǔ)腎活血、補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血調(diào)經(jīng)為立法公式，階段性、周期性、序貫式用藥，促進(jìn)月經(jīng)4期的正常轉(zhuǎn)化，把無(wú)序的月經(jīng)來(lái)潮調(diào)節(jié)成有序的月經(jīng)周期來(lái)潮。

楊秉秀強(qiáng)調(diào)月經(jīng)病的治療原則首重治本調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)必須調(diào)周，調(diào)周之本在于腎。腎水旺則經(jīng)水多，腎水虧則經(jīng)血少。腎藏精，精生血，血化精，精血同源，是月經(jīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。精能化氣，腎氣盛衰主宰著天癸的至與竭，腎氣充盛才能促使天癸成熟，任通沖盛，月事以時(shí)下。指出臨床應(yīng)用調(diào)周法時(shí)應(yīng)結(jié)合婦科檢查、陰道B超觀(guān)察子宮內(nèi)膜厚度(EM)、基礎(chǔ)體溫(BBT)及有關(guān)激素水平檢測(cè)等相關(guān)檢查，病證結(jié)合，知常達(dá)變，靈活運(yùn)用，才能取得滿(mǎn)意的療效。尤其是EM的動(dòng)態(tài)變化對(duì)指導(dǎo)分期治療、判斷療效具有重要的參考價(jià)值。一般情況下，內(nèi)膜厚度<5 mm時(shí)，用促卵泡方補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、滋養(yǎng)內(nèi)膜；內(nèi)膜厚度介于5～9 mm時(shí)，用促黃體湯補(bǔ)腎溫陽(yáng)活血促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)；內(nèi)膜厚度>10 mm時(shí)，用加味四物湯活血化瘀，引經(jīng)下行。在湯劑調(diào)周治療的同時(shí)，根據(jù)病情的需要酌情配合中成藥治療，如在經(jīng)后期加服六味地黃丸、歸脾丸，排卵期間加服定坤丹，黃體期內(nèi)膜偏薄時(shí)加服烏雞白鳳丸等以增強(qiáng)療效[2]。

中醫(yī)的調(diào)周療法在臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，不僅適用于月經(jīng)病如月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、崩漏、痛經(jīng)，亦可運(yùn)用于排卵功能障礙及黃體功能不足所致的不孕癥等。一般需要連續(xù)使用2～3個(gè)周期以鞏固療效，待腎氣充盛時(shí)，月經(jīng)自能如期而潮。

[1] 歐陽(yáng)惠卿，羅頌平. 中藥調(diào)周法治療月經(jīng)病的基本思路[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，19(1):71.

[2] 徐慧.楊秉秀治療排卵功能障礙性不孕癥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2007，48(6):500.