文 彬，賀松其，賈文燕，孫海濤

(1.中國人民解放軍第四五八醫(yī)院中醫(yī)科，廣州 510602； 2.南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣州 510515)

晉唐時期是中國醫(yī)學史上一個重要的發(fā)展階段，中醫(yī)學在基礎理論與臨床方面取得了許多矚目的成就[1]。該時期眾多醫(yī)家對中醫(yī)痹病證治規(guī)律有了全新的認識。筆者擬采用斷代研究方法，通過對該時期與中醫(yī)痹病相關的文獻進行全面綜合分析研究，從基礎到臨床深刻探討晉唐時期中醫(yī)痹病的證治理論特色，為中醫(yī)臨床診治痹病提供新的思路和方向。

1 痹病基礎理論方面的創(chuàng)新

1.1 對痹病病因病機的新認識

在痹病的病因認識方面，晉唐時期的醫(yī)家既以《內經(jīng)》理論的“風寒濕三氣雜至, 合而為痹也”為圭臬，同時又有新的認識，由偏重外邪發(fā)展為虛邪并重，既重邪氣又重體虛在痹病發(fā)病中的重要作用。隋·巢元方《諸病源候論》認為，痹病是由于體虛而腠理開，經(jīng)絡、臟腑易受風、寒、濕邪侵犯所致。如“此由體虛腠理開，風邪在于筋故也”,“人腠理虛者，則由風濕氣傷之，搏于血氣，血氣不行，則不宣”，“由血氣虛，則受風濕，而成此病”，“由人體虛，腠理開，故受風邪也”，“血痹者，由體虛，邪入于陰經(jīng)故也”等。明確提出體虛為痹病發(fā)生之前提，正氣不足、外邪難敵、風寒濕三氣乘虛而入發(fā)為痹病。這不僅與現(xiàn)代醫(yī)學的免疫學理論不謀而合，而且對臨床治療有著重要的啟發(fā)和指導意義，成為補腎、益氣血、壯筋骨[2]等治痹法則的立法根據(jù)。

病機方面，《諸病源候論》十分重視氣血、陽氣在痹病發(fā)病過程中的作用。氣血乃構成和維持人體生命活動的基本精微物質，其條達通暢則身強體壯，瘀滯不行則百病乃生?！把谏?，隨其而行，常無停積”(《諸病源候論·小兒雜病諸候》)，而痹病是因為“風濕氣傷之，搏于血氣，血氣不行，則不宣，真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛”(《諸病源候論·風寒濕身體手足不隨候》)；“風寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽經(jīng)，隨其虛處而停滯，與血相搏，血氣行則遲緩，使機關弛縱，故風痹而復手足不隨也”(《諸病源候論·風病諸候》)；“然諸陽之經(jīng)，宣行陽氣，通于身體，風濕之氣，客在肌膚，初始為痹。若傷諸陽之經(jīng)，陽氣行則遲緩，而機關弛縱，筋脈不收攝，發(fā)為風濕痹”(《諸病源候論·風寒濕身體手足不隨候》)。簡言之，即風寒濕邪侵入經(jīng)絡，傷害氣血、陽氣，造成氣機不利，陽氣阻閉，運行遲緩，失其功能而致痹病發(fā)生。這些對痹病病機的新認識為活血化瘀、行氣通絡、宣通陽氣等治痹法則的確立提供了理論根據(jù)。

此外，唐代著名醫(yī)家孫思邈不僅繼承并發(fā)展了《諸病源候論》關于痹病的病因病機學說，認為“諸痹由風寒濕三氣并客于分肉之間，此內不在臟，而外未發(fā)于皮膚，居分肉之間，真氣不能周故為痹也”(《諸病源候論·風病諸候》)，還汲取印度佛教醫(yī)學理論之精華，提出風邪致病的新理解和風毒學說，為后世創(chuàng)立祛風解毒治痹法奠定了理論基礎。

1.2 對痹病脈象理論的發(fā)揮

晉代醫(yī)學家王叔和博采群論，并結合自己的臨證經(jīng)驗，首次對中醫(yī)脈學從理論到臨床運用作了較為系統(tǒng)的總結，將脈象歸納為24種并撰成《脈經(jīng)》，對每種脈象的形狀、辨認特點、指下感覺等都作了詳細描述。尤其對血痹作了較詳細的記載，血痹的脈象“陰陽俱微，寸口、關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風狀，黃桂五物湯主之”，而血痹虛勞者“脈大為勞”，“人年五十，六十，其病脈大者，痹挾背行，苦腸鳴，馬刀挾癭者，皆為勞得之”，“卒喘悸，其脈浮者，里虛也”，“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣，里急，小便不利，面色白，時時目瞑，此人喜衄，少腹?jié)M，此為勞使之然”。

《諸病源候論·風病諸候》則指出：“血痹者，由體虛，邪入于陰經(jīng)故也，診其脈自微澀，在寸口、關上小緊。宜可針引陽氣，令脈和緊去則愈。”孫思邈自創(chuàng)黃芪湯，治療血痹脈象陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊者，療效極佳。此外，《諸病源候論》中也對某些痹證的脈象做了簡單描述，如筋痹者“極細如弦”等。

2 痹病的證候分類及治法

2.1 痹病證候的分類

《諸病源候論》將痹病分屬于風病、虛勞、注病[2]等病候中， 按病因和部位分為風痹、濕痹、風濕痹、血痹、歷節(jié)風、虛勞風痰痹、五體痹等。各種痹證既有相似的癥狀，也有各自的特點：風痹癥見肌肉頑厚或疼痛，或肌膚盡痛，遷延不愈，則關節(jié)松弛，手足不遂；濕痹癥見四肢弛緩或拘急，骨節(jié)疼痛，時輕時重，反復發(fā)作，病情纏綿難愈；風濕痹癥見皮膚頑厚或肌肉酸痛，經(jīng)久不瘥，則機關弛縱，筋脈不能收攝，肢體手足不遂；血痹癥見形體如被微風所吹，骨弱肌盛，易疲勞出汗，寸脈微澀，關脈緊小；歷節(jié)風癥見呼吸氣短，自汗，全身關節(jié)疼痛不可忍，關節(jié)不能屈伸；虛勞風痰痹癥見筋骨萎弱枯瘦，身體疼痛，手足不遂，遇寒身體疼痛，遇熱則皮膚發(fā)癢，脈緊或尺脈虛小無力；五體痹分為筋痹、脈痹、肌痹、皮痹、骨痹等，除見風濕痹癥狀外又各具特點。從中不難發(fā)現(xiàn)，巢元方在描述五體痹證候的同時，還涉及到五臟痹(肝、心、脾、肺、腎)的病因病機和證候論述，指出五體痹纏綿不愈、復感外邪，內犯于臟而形成五臟痹，闡明了痹病傳變的過程和機制，充實并完善了痹病分類的理論體系。

孫思邈則把五體痹、五臟痹同歸于“六極”門下[3]，強調了痹證由“痹”到“極”、由實到虛的演變發(fā)展過程，并把痹證的發(fā)生看作虛損病過程的一個階段，把痹證的治療看作虛損來論述。至于虛損的形成，孫思邈強調內因的作用。在病機上強調正氣虧虛、邪氣侵襲的情況，同時指出“疾之所起，生自五勞”，五勞就臟腑而言是指脾、肝、腎、心、肺等五臟虛勞，從而引起氣血俱虛。

晉唐時期的諸多醫(yī)家以臨床實用為導向，根據(jù)臨床實際需要，結合痹病證候特點，提出了痹病的復合分類法，痹病證候的分類更加靈活、不拘一格，形成相對完整而明確的痹病證候分類體系。

2.2 痹病治法

該時期諸多醫(yī)家全面總結了痹病的中醫(yī)治療法則： ①祛風散寒、除濕通絡，用于風寒濕痹阻導致的痹證；②清熱通絡、祛風除濕，用于風濕熱痹，包括素體陰虛陽盛者感受風、寒濕邪熱化而成的熱痹和風、寒、濕三痹經(jīng)久不愈、邪留經(jīng)絡、郁而化熱而成的熱痹；③活血祛瘀，用于瘀血阻絡型痹證，即病癥日久，傷及氣血，氣虛血瘀，經(jīng)氣不暢，絡血不行，正虛邪戀，筋骨失養(yǎng)，以致骨節(jié)酸痛、屈伸不利導致的痹證；④補腎養(yǎng)肝、柔筋通絡，用于肝腎虛損型痹證；⑤益氣養(yǎng)血宣痹，用于氣血兩虛型痹證；⑥健脾化痰、通絡除痹，用于脾虛痰凝、經(jīng)脈痹阻導致的痹證；⑦理氣行痹，用于氣滯導致的經(jīng)脈痹阻。

孫思邈則對痹病虛損的治療尤重心腎兩臟，補益心氣常用人參、甘草、茯苓、五味子、遠志等，滋養(yǎng)腎臟側重于血肉補腎和溫潤填精兩法。前者多用牛髓、羊髓、羊肚、羊腎、鹿茸、鹿角膠、白馬莖等，后者多選用地黃、菟絲子、山萸肉、杜仲、巴戟天、五味子、石斛、附子等。孫思邈還繼承并發(fā)展了張仲景的扶陽思想[3]，將烏頭、附子、天雄等溫熱藥并用，以求達到溫陽祛寒、扶助陽氣之效，而溫陽的同時兼顧滋陰，酌加羌活、防風等祛風除濕之品，使陽氣旺盛，以達到正安邪去之目的。并適當配伍相佐、相制、相須、相用之品，使治療痹證之溫熱藥的應用更加廣泛。

由于隋唐時期社會動蕩、戰(zhàn)亂頻繁、民不聊生，百姓的身體健康受到嚴重傷害，各種治療方法也在醫(yī)療實踐中得以提高和完善[5]。除上述藥物療法外，一些療效顯著的外科療法也得到諸多醫(yī)家的青睞。

《諸病源候論》對按導法格外重視，書中記載治療痹病的按導方法有30余條[2]，包括氣功、自我按摩、關節(jié)運動操等，內容豐富，簡便易學，而且每條都有具體術式和適應證。如“以手摩腹，從足至頭，正臥騰臂導引，以手持引足住，任臂，閉氣不息十二通。以治痹濕不可任，腰脊痛”。操作時要求“安心定意，調和氣息，莫思余事，專意念氣”，“徐徐以口吐氣，鼻引氣入喉，須微微緩作，不可卒急強作，待好調和引氣吐氣，勿令自聞出入之聲，每引氣，心心念送之”。又如治療風濕腰痛的療腰痛大豆熨法(《集驗方》)、延年療腰痛熨法等。

現(xiàn)代臨床研究顯示，按導法既能減輕癥狀又可最大限度地恢復肢體功能，降低致殘率或致殘等級。就目前來看，類風濕關節(jié)炎仍是一道懸而未決的世界性醫(yī)學難題，致殘率非常高，中西藥作用均非常有限。鑒于按導法的上述諸多優(yōu)點，其對于現(xiàn)代臨床治療風濕病的啟發(fā)和指導意義值得關注。

3 痹病方藥的發(fā)展

3.1 對治療痹病的單味中藥進行分類

該時期的《新修本草》是我國本草史上的一大創(chuàng)舉。該書首次對治療痹病的中草藥進行了分類：①治療風濕久痹的單味中藥：菖蒲、天雄、附子、烏頭、蜀椒、天門冬、丹參、石龍芮、松節(jié)、側子、松葉、牛膝、茵陳蒿、細辛；②治療喉痹痛的單味中藥：升麻、射干、杏仁、蒺藜子、棘針、絡石、竹葉、莽草、苦竹葉、百合、細辛、巴豆(《范汪方》)、桔梗、芥子、半夏、生地、大附子(《外臺秘要》)；③治療胸痹的單味中藥：枳實、薤根(《外臺秘要》)、細辛(《肘后備急方》)。

3.2 整理并總結了一系列有效方劑

晉唐時期方劑學發(fā)展的主流[6]是諸醫(yī)家將散在的、民間的及晉代以前的有效方劑進行收集、匯總、歸類，出現(xiàn)了一批頗具特色的方書，如晉·葛洪的《金匱藥方》《肘后備急方》，唐·孫思邈的《備急千金要方》《千金翼方》，南朝·陳延之的《小品方》，南北朝·釋僧深的《僧深師方》，南北朝·謝士泰《刪繁方》，南北朝·姚僧垣的《集驗方》，書中收載的方藥絕大多數(shù)簡便實用[7]。其中《諸病源候論》《備急千金要方》《外臺秘要》收輯殘缺之功相當可觀[8]。

筆者搜集整理痹病相關方劑，遵循本時期醫(yī)書中常見的分類習慣，按照風痹、濕痹、風濕痹、血痹、歷節(jié)風、虛勞風痰痹、五體痹等分類并舉如下[9-10]：①風痹：八風散、大續(xù)命湯、小續(xù)命湯、芪婆萬病丸(又名牛黃丸)、一服麻黃湯-二服獨活湯-三服厚樸湯-四服風引獨活湯、風緩湯、側子酒、石斛酒、內補石斛秦艽散、大八風散、白蘞散—風痹腫、血痹大易方、茵芋酒、越婢湯、獨活寄生湯(《備急千金要方》)、八風十二痹散、防己湯、附子酒、風痹散(《千金翼方》)、神驗防風湯(《神驗方》)、越婢湯(《傷寒論》)、獨活湯(《集驗方》)、七物獨活湯、八風九州湯、八風湯、千金諸風痹湯、天門冬湯、深師大八風湯、補益養(yǎng)精方、崔氏腎瀝湯、松葉酒(《外臺秘要》)、獨活寄生湯(《千金方》)；②濕痹：萬金散、大金牙散(《千金翼方》)、大八風散(《備急千金要方》)、薏苡麻黃湯(《外臺秘要》)；③風濕痹：太一神膏、蒼梧道士陳元膏(《備急千金要方》)、四物附子湯(《傷寒論》)、療風濕脈浮身重汗出惡風方、天門冬湯(《僧深師方》)、附子湯白蘞散、六生散(《古今錄驗方》)、眩風十湯(《外臺秘要》)；④血痹：黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)、黃芪酒(《千金翼方》)、黃芪湯(《備急千金要方》)；⑤歷節(jié)風：桂枝芍藥知母湯、烏頭湯(《金匱要略》)、續(xù)命湯(《古今錄驗》)、術附子湯(《近效方》)、越婢加術湯(《千金方》)、羌活湯、黃湯方、茯苓湯、附子湯、防己湯、古圣散、秦艽湯(《圣濟總錄》)；⑥虛痹：天門冬大煎、杜仲散、蓯蓉補虛益氣方、腎氣丸、腎瀝湯、虎骨酒、大黃芪酒、地黃煎、丹參丸、干地黃丸、無比山藥丸(《備急千金要方》)、大補腎丸、八風十二散、五石烏頭丸(《千金翼方》)、玄參湯、必效寄生散、獨活續(xù)斷湯、寄生散、落腎散、陸抗膏、鐘乳散、鹿角膠煎、棘刺丸、補腎茯苓丸、大風引湯、牛膝湯、石楠散(《外臺秘要》)、寄生湯、八公石觸萬病散、薯蕷丸、枸杞湯、彭祖丸(《古今錄驗方》)；⑦五體痹：五加皮酒、升麻潤色消痹止熱極湯(《外臺秘要》)、石楠散、西州續(xù)命湯、麻黃止汗通肉解風痹湯、大露宿丸(《備急千金要方》)、骨痹湯、通痹湯、清痹湯。

總之，晉唐時期是中國醫(yī)學史上的一個重要的發(fā)展階段。該時期中醫(yī)痹病在基礎理論方面得到了創(chuàng)新與發(fā)展，諸多醫(yī)家對痹病的病因病機有了新的認識，對痹病脈象理論進行了新的闡述和發(fā)揮。在痹病的臨床研究方面，痹病的證候分型更切合臨床，創(chuàng)新并拓展了痹病的外治療法；在方藥研究方面，首次對治療痹病的單味中藥進行了系統(tǒng)分類，并創(chuàng)制了一系列的有效新方，為后世醫(yī)家診治痹病提供了新的思路和方向。

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