李玉琴，劉志誠，徐 斌

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046;2．南京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂，江蘇南京210029;3．南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院，江蘇南京210046)

隨著生活方式的轉(zhuǎn)變和物質(zhì)水平的提高，單純性肥胖的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［1］。肥胖的并發(fā)癥如糖尿病、高血壓、冠心病以及一些婦科疾病等的發(fā)生，嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量［2］。隨著單純性肥胖患者并發(fā)痛經(jīng)的比例逐年增加，針灸治療單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)、針灸治療現(xiàn)狀以及存在的問題綜述如下。

1 單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的理論探討

1．1 中醫(yī)對(duì)單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為在內(nèi)外致病因素的作用下，陰陽、氣血、臟腑、津液、情志功能失調(diào)、衛(wèi)氣失常、三焦元?dú)獠蛔?，?dǎo)致水濕、痰濁、膏脂等壅盛于體內(nèi)而引發(fā)肥胖。李氏等［3］認(rèn)為脾虛痰濕是肥胖病發(fā)生的實(shí)質(zhì)，胃熱濕阻是肥胖病不愈之癥結(jié)，瘀血內(nèi)生是肥胖病合并癥的關(guān)鍵，經(jīng)氣不運(yùn)是肥胖病危證的所在，脾腎兩虛是肥胖病發(fā)展的趨勢(shì)。劉氏［4］結(jié)合臨床資料認(rèn)為單純性肥胖可分為胃腸腑熱、胃熱滯脾、脾虛濕阻、肝郁氣滯和肝郁乘脾五種證型，并因臨床以胃腸腑熱型最常見，又分為胃中蘊(yùn)熱、小腸實(shí)熱以及腸燥便秘三個(gè)小證型。痛經(jīng)的主要病機(jī)是“不通則痛”或“不榮則痛”，病位在子宮、沖任。劉婉芬［5］根據(jù)臨床將痛經(jīng)分為氣血瘀滯、寒濕凝滯、肝郁濕熱、氣血虧虛、肝腎虧損五型。連鳳梅等［6］認(rèn)為痛經(jīng)實(shí)證多于虛證，而實(shí)證中以寒濕凝滯最常見，其次是氣滯血瘀。劉氏［4］認(rèn)為肥人之氣虛、水濕、痰凝、氣滯、血瘀、情志異常是誘發(fā)痛經(jīng)的重要因素，并從病因、病位、病性、病勢(shì)、病機(jī)等多種因素進(jìn)行分析、比較、綜合，認(rèn)為肥胖并發(fā)痛經(jīng)的證候診斷以痛經(jīng)證型診斷為妥。有學(xué)者［7－8］認(rèn)為肥胖并發(fā)痛經(jīng)除以往5種分型［4］，應(yīng)該還包括肝郁脾虛型，并究其病因無外乎飲食不節(jié)，多逸少勞，勞倦傷氣，進(jìn)而損傷脾氣，脾失健運(yùn);或因情志不遂，郁怒傷肝，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，肝木乘土，脾胃功能虛弱。

1．2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的病因和發(fā)病機(jī)制尚在探索之中，肥胖病和痛經(jīng)的病因和病機(jī)分別有相應(yīng)論述。西醫(yī)認(rèn)為單純性肥胖的病因與遺傳因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、環(huán)境因素等密切相關(guān)［9］。王芳等［10］認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生多與內(nèi)分泌、精神、神經(jīng)因素有關(guān)。劉氏［4］認(rèn)為痛經(jīng)的病因和發(fā)病機(jī)制有全身方面因素、內(nèi)分泌因素、子宮方面因素;并提出肥胖女性在以上諸多致病因素的作用下，均可誘發(fā)痛經(jīng)，即為肥胖并發(fā)痛經(jīng);并做了相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)交感－腎上腺系統(tǒng)異常亢奮、外周5－HT水平異常升高、血中β－EP異常低下以及下丘腦－垂體－卵巢內(nèi)分泌功能的失常都可能是引發(fā)肥胖并發(fā)痛經(jīng)的原因。

2 單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)證候標(biāo)準(zhǔn)化的研究現(xiàn)狀

近年來中醫(yī)學(xué)在肥胖并發(fā)痛經(jīng)的防治上取得了顯著的效果，但中醫(yī)傳統(tǒng)的研究是通過引經(jīng)據(jù)典，司外揣內(nèi)及個(gè)體化的思維模式進(jìn)行的，這種方法影響了中醫(yī)臨床和科研的客觀性、可重復(fù)性和可比性。因此對(duì)中醫(yī)學(xué)的研究必須引入從定性到定量的綜合集成方法，先從證候診斷著手研究［11］。劉平等［12］認(rèn)為比較是分類的前提，可靠的比較參照體系是建立證候分類標(biāo)準(zhǔn)的重要科學(xué)問題。而以辨證論治的思維建立證候理論研究的比較參照體系具有很強(qiáng)的說服力及臨床應(yīng)用性。雖然近幾年中醫(yī)證候研究有所進(jìn)展，但關(guān)于肥胖并發(fā)痛經(jīng)的證候研究尚處于起步階段，當(dāng)前關(guān)于肥胖并發(fā)痛經(jīng)的分型劉氏等［13］認(rèn)為痛經(jīng)比肥胖病的臨床證候突出，故臨床診斷以痛經(jīng)證候診斷為妥，分為氣血瘀滯、寒濕凝滯、肝郁濕熱、氣血虧虛、肝腎虧損五型。諸多學(xué)者［7，14－15］亦發(fā)現(xiàn)女性患者在以上 5 型之外，可能出現(xiàn)肝郁脾虛型證候。許鈺［15］通過回顧性調(diào)查研究和前瞻性研究，對(duì)肥胖并發(fā)痛經(jīng)患者的證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行探討，初步建立了肥胖并發(fā)痛經(jīng)患者證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，是目前臨床上關(guān)于肥胖并發(fā)痛經(jīng)的證候標(biāo)準(zhǔn)化研究中較為完善、統(tǒng)一的研究;她認(rèn)為單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)是指凡肥胖發(fā)生在先，肥胖加重后出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除生殖器官器質(zhì)性病變者。既屬于單純性肥胖的范疇，又屬于原發(fā)性痛經(jīng)的范疇。并提出其臨床表現(xiàn)多樣，中醫(yī)辨證可分為常見的6個(gè)證型:氣血瘀滯型、寒濕凝滯型、肝郁濕熱型、氣血虧虛型、肝腎虧損型及肝郁脾虛型。

3 針灸方法療效的研究

目前臨床對(duì)單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)多采用辨病治療和辨證治療。當(dāng)今學(xué)者認(rèn)為針灸能抑制過亢的食欲和胃腸道消化功能，減少能量的攝入，同時(shí)針灸可以促進(jìn)能量代謝，增加能量消耗，促進(jìn)體脂的動(dòng)員和分解，具有減肥的功效［15］。針灸還具有行氣止痛、活血化瘀的作用，針對(duì)痛經(jīng)具有治愈率高、不易復(fù)發(fā)、副作用小等特點(diǎn)。針灸同時(shí)具有減肥和鎮(zhèn)痛的雙重療效，因此針灸是治療單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的可推廣療法之一。

3．1 辨病治療

漆曉波［16］選用穴位水分、天樞、上巨虛等為主穴加穴位埋線治療單純性肥胖30例，結(jié)果顯示其總有效率為96．7%，說明針灸加穴位埋線治療單純性肥胖患者具有顯著療效。劉勇［17］觀察治療50例單純性肥胖患者，針對(duì)肥胖患者不同部位與年齡采用不同的針灸療法，即體針、電針、耳針、穴位埋線四法，結(jié)果顯示4種療法的總有效率為76．7%，說明針灸減肥具有可取性，值得推廣。

姜立言［18］選用次髎、三陰交、地機(jī)等穴治療原發(fā)性痛經(jīng)患者34例，治療總有效率為97．06%，說明針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著。汪文清［19］觀察治療原發(fā)性痛經(jīng)患者122例，分為針刺組52例，西藥組40例，安慰劑30例，針刺組選主穴三陰交、地機(jī)、血海等，西藥組給予布洛芬片，安慰劑組給予維生素B1片，結(jié)果顯示針刺組總有效率為96．2%，西藥組為80%，安慰劑組為13．3%，結(jié)果表明針刺組療效明顯優(yōu)于西藥組和安慰劑組，因此可以說明針刺治療原發(fā)性痛經(jīng)安全有效，值得推廣運(yùn)用。

中醫(yī)辨病治療單純性肥胖和痛經(jīng)的針灸療法均多有論述，但關(guān)于單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的論述較少。潘娜娜等［20］運(yùn)用穴位埋線的方法在中脘、天樞、地機(jī)、次髎等主穴并進(jìn)行辨證配穴治療單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的患者21例，結(jié)果顯示痊愈10例，顯效7例，有效3例，總有效率為95．23%，說明穴位埋線對(duì)肥胖并發(fā)痛經(jīng)有良好的減肥和調(diào)經(jīng)止痛的作用。除此以外未見其他關(guān)于辨病治療肥胖并發(fā)痛經(jīng)的報(bào)道。

3．2 辨證治療

辨證論治是中醫(yī)的特色之一，針灸辨證治療單純性肥胖和原發(fā)性痛經(jīng)也是臨床常用治療方法之一。閆濱［21］將100例肥胖病人分為實(shí)證和虛證進(jìn)行辨證治療，實(shí)證選曲池、足三里、梁門等，虛證選氣海、關(guān)元、三陰交等;結(jié)果顯示總有效率為96%，說明針刺治療單純性肥胖有明顯的臨床效應(yīng)和較穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效。戴居云等［22］將單純性肥胖患者辨證分為脾虛濕阻、胃熱濕阻、肝郁氣滯、脾腎兩虛及陰虛內(nèi)熱5個(gè)證型，并選主穴足三里和天樞，耳穴饑點(diǎn)、胃，并辨證配穴:脾虛濕阻型加中脘、陰陵泉等，耳穴選脾、三焦;胃熱濕阻型加曲池、上巨虛等，耳穴選三焦、大腸;肝郁氣滯型加太沖、肝俞;耳穴選肝、神門;脾腎兩虛型加脾俞、腎俞等，耳穴選腎、脾;陰虛內(nèi)熱型加水道、三陰交，耳穴選內(nèi)分泌、神門。觀察發(fā)現(xiàn)，中度、重度肥胖平均體重可減2～10 kg，他們認(rèn)為針灸減肥既能降脂減重，又能改善體形，還可以美容防衰。

胡長軍［23］觀察針刺結(jié)合手法治療痛經(jīng)的臨床療效，根據(jù)辨證分型取穴，氣滯血瘀型取氣海、太沖、三陰交等，寒濕凝滯型取中極、水道、地機(jī)等，氣血虛弱型取關(guān)元、足三里、肝俞等，結(jié)合手法治療1～3個(gè)月后總有效率為88．2%，并且原發(fā)性痛經(jīng)治療效果優(yōu)于繼發(fā)性痛經(jīng)，說明針灸結(jié)合手法治療本病效果顯著，值得推廣。鄭兆儉［24］將260例原發(fā)性痛經(jīng)分為針灸組和西藥對(duì)照組，針灸組進(jìn)行辨證分型取穴、針灸并用的方法治療，對(duì)照組給予口服諾福丁，結(jié)果顯示針灸組近期和遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組，并且對(duì)照組復(fù)發(fā)率高，針灸組幾乎無復(fù)發(fā);且痛經(jīng)程度積分由治療前的12．61±4.23 降至2．36 ±1．32，而對(duì)照組僅由治療前的 12．35±3．52 降至8．31 ±4．93，說明針灸是治療原發(fā)性痛經(jīng)的較為有效的方法。

近幾年，隨著肥胖并發(fā)痛經(jīng)的患者的比率增多，關(guān)于針灸辨證治療單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的報(bào)道越來越多。劉氏［4］依據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)將其按痛經(jīng)證型分為5型，并提出了其治療的針灸處方、配穴以及耳針療法的配穴;同時(shí)在臨床進(jìn)行觀察研究［13］，將45例肥胖并發(fā)痛經(jīng)的患者分型進(jìn)行針灸治療，觀察其療效，結(jié)果顯示治療1個(gè)療程的有效率為71．11%，治療2個(gè)療程的有效率為 86．67%，治療 3個(gè)療程的有效率為93.33%，說明針灸治療肥胖并發(fā)痛經(jīng)是行之有效的，且其療效隨著療程增加而增高。許鈺等［25］觀察針灸治療單純性肥胖患者和肥胖并發(fā)痛經(jīng)患者的療效，將808例女性患者分為單純性肥胖組和并發(fā)痛經(jīng)組，兩組都進(jìn)行耳體針結(jié)合治療，治療結(jié)果顯示肥胖組有效率為96．31%，并發(fā)痛經(jīng)組為89．02%，說明針灸療法對(duì)單純性肥胖及并發(fā)痛經(jīng)患者均具有良好的干預(yù)效果，表明針灸療法同時(shí)具有減肥和鎮(zhèn)痛的雙重療效。此外，有部分學(xué)者針對(duì)針灸對(duì)肥胖并發(fā)痛經(jīng)的某一證型進(jìn)行了單獨(dú)研究，如石溫等［7］針對(duì)肥胖并發(fā)痛經(jīng)的肝郁脾虛型的患者進(jìn)行了觀察研究，在進(jìn)行耳體針結(jié)合治療3個(gè)月后，其總有效率達(dá)到95．1%，并發(fā)現(xiàn)其療效與年齡、肥胖度以及療程密切相關(guān)。任彬彬等［26］運(yùn)用溫針灸結(jié)合耳穴貼壓觀察治療寒濕凝滯型痛經(jīng)并發(fā)肥胖患者也獲得了上面類似的結(jié)果。

3．3 作用機(jī)制的研究

有關(guān)針灸治療單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的作用機(jī)制探討少有報(bào)道，而在原發(fā)性痛經(jīng)方面研究較多，如姬樂等［27］運(yùn)用隔藥灸治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)對(duì)PGF2α、PGE2的影響，結(jié)果顯示隔藥灸組治療前后PGF2α、PGE2指標(biāo)有顯著變化，即降低了經(jīng)期外周血PGF2α的含量，升高PGE2的含量，并認(rèn)為隔藥灸治療痛經(jīng)的作用機(jī)制與調(diào)節(jié)PGF2α和PGE2含量有關(guān);孫立虹等［28］亦發(fā)現(xiàn)隔物灸關(guān)元、神闕穴治療原發(fā)性痛經(jīng)患者后，患者血清PGF2α的含量較治療前顯著降低，PGE2的含量較治療前顯著升高，且PGF2α/PGE2的比值較治療前顯著降低;同時(shí)提出其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)患者異常的 PGF2α和 PGE2的水平，降低 PGF2α/PGE2，有效抑制子宮平滑肌痙攣性收縮，增加血流量，改變局部缺血缺氧狀態(tài)，從而發(fā)揮止痛效果。段穎華等［29］采用耳針結(jié)合耳壓治療原發(fā)性痛經(jīng)也取得了以上相似的結(jié)果。劉氏［4，30］研究顯示，針灸治療后肥胖并發(fā)痛經(jīng)患者體重、肥胖度、體質(zhì)指數(shù)、體脂百分率，DA、NA、Ad、5－HT、HA、GnRH、LP的含量均顯著回降，而雌激素和β－EP含量顯著回升，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均有顯著性差異。說明針灸對(duì)肥胖病并發(fā)痛經(jīng)患者產(chǎn)生減肥效應(yīng)的同時(shí)，可以抑制患者過度的交感－腎上腺系統(tǒng)異?？簥^狀態(tài)，它們的α效應(yīng)減弱，縮血管作用減弱，有助于子宮組織代謝和微循環(huán)的改善，有利于致痛物質(zhì)的破壞以及疼痛的減輕和消失，并認(rèn)為針灸對(duì)肥胖并發(fā)痛經(jīng)機(jī)體的多系統(tǒng)、多因子、多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的良性作用可能是實(shí)現(xiàn)減肥和鎮(zhèn)痛效應(yīng)的作用機(jī)制。

4 小結(jié)

當(dāng)今針灸治療單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的研究仍然存在一些問題:有關(guān)單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一、明確;針灸治療方法、取穴依據(jù)、療效分析、作用機(jī)制的可信度有待提高。筆者建議運(yùn)用南京中醫(yī)藥大學(xué)許氏等人報(bào)道的針灸治療單純性肥胖并發(fā)痛經(jīng)規(guī)范性證治方案和評(píng)估療效標(biāo)準(zhǔn)，以便同類研究具有可比性;臨床研究擴(kuò)大樣本數(shù)并深入探討作用機(jī)制，為臨床提供療效確切、副作用小、安全性高的針灸療法。

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