李 郁 ，劉 磊(烏魯木齊市第一人民醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

難治性肺炎是指病情嚴(yán)重或病程延長(zhǎng)、經(jīng)抗感染藥積極治療仍無(wú)改善、遷延不愈甚至惡化的一類(lèi)肺炎，常見(jiàn)類(lèi)型為無(wú)反應(yīng)性肺炎、進(jìn)展性肺炎、不吸收性肺炎、重癥肺炎等。目前難治性肺炎已成為臨床醫(yī)學(xué)的一大難題，筆者在對(duì)難治性肺炎患者開(kāi)展臨床藥學(xué)工作中總結(jié)出一些抗感染經(jīng)驗(yàn)，以供參考。

1 感染難治性病原體

感染難治性病原體包括:感染強(qiáng)毒力的病原菌如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等;感染多耐藥菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、鮑曼不動(dòng)桿菌等;感染易產(chǎn)生生物被膜(bacterial biofilm，BF)的致病菌如銅綠假單胞菌(PA)，BF 使抗菌藥不能有效地作用于細(xì)菌。例如:患兒，女性，3 歲，為腦癱患兒，長(zhǎng)期在門(mén)診做功能訓(xùn)練，因肺部感染收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，最高體溫(Tmax)＞40 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為38．2 ×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比(NE%)為76．6%↑，血沉(ESR)為56 mm/h↑，降鈣素元(PCT)為5．6 ng/L↑。使用頭孢哌酮/舒巴坦3 d 無(wú)效，改用亞胺培南/西司他丁治療3 d 無(wú)效。痰培養(yǎng)示:大腸埃希菌［產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)］，對(duì)左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦等敏感。據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為哌拉西林/三唑巴坦+左氧氟沙星抗感染，治療4 d 無(wú)效。藥師建議:停用抗菌藥物3 d后行血培養(yǎng)。血培養(yǎng)結(jié)果顯示:鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)美羅培南敏感，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦中介敏感。藥師建議:給予磷霉素+150 mg/(kg·d)頭孢哌酮/舒巴坦持續(xù)緩慢靜脈滴注的時(shí)間差攻擊療法。1 d 后患兒體溫下降，3 d 后體溫平穩(wěn)，治療10 d 胸部X 線顯示完全吸收，轉(zhuǎn)至普通病房。分析:(1)病原菌的確立:痰培養(yǎng)結(jié)果示ESBL 感染，哌拉西林/三唑巴坦+左氧氟沙星是經(jīng)典治療ESBL 方案;我院亞胺培南/西司他丁對(duì)腸道革蘭陰性桿菌敏感率達(dá)100%，但臨床治療無(wú)效，可能存在其他感染，因此停用抗菌藥物3 d，進(jìn)行血培養(yǎng)以指導(dǎo)治療，培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌。(2)宿主特點(diǎn):患兒為腦癱，免疫功能低下、長(zhǎng)期在醫(yī)院治療并接受各種侵襲性治療、常使用抗菌藥物，具有感染鮑曼不動(dòng)桿菌的高危因素，結(jié)合血培養(yǎng)結(jié)果基本確定致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌。(3)病原菌的特點(diǎn):鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，耐藥性極強(qiáng)，對(duì)全部氨基青霉素及第1、2 代頭孢菌素天然耐藥，對(duì)目前使用的大多數(shù)抗菌藥物都可能耐藥;亞胺培南、美羅培南對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌屬均有抗菌活性，但近年來(lái)其敏感性亦有下降。(4)抗菌藥物的選擇:亞胺培南/西司他丁中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，尤其對(duì)于有腦部疾病的患兒不宜使用。頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有良好活性且細(xì)菌清除率高，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬有較強(qiáng)的抗菌活性，能不可逆地結(jié)合不動(dòng)桿菌的青霉素結(jié)合蛋白2(PBP2)。磷霉素+頭孢哌酮/舒巴坦時(shí)間差攻擊療法為治療多重耐藥的不動(dòng)桿菌感染的新徑［1］。(5)給藥方案的確定:磷霉素具有非致死性損傷細(xì)菌的作用，使抗菌藥物與細(xì)菌靶位持續(xù)結(jié)合，對(duì)抗泵出機(jī)制，導(dǎo)致細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)的時(shí)間延長(zhǎng)［2］;同時(shí)磷霉素還可以破壞不動(dòng)桿菌細(xì)胞壁，利于頭孢哌酮/舒巴坦進(jìn)入菌體內(nèi)靶位，二者聯(lián)合具有協(xié)同殺菌作用。故先靜脈滴注磷霉素，2 h 后緩慢靜脈滴注頭孢哌酮/舒巴坦。該藥為時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度高于最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間(T＞MIC)為給藥間隔的50%臨床療效較好，且較大濃度時(shí)對(duì)革蘭陰性菌可產(chǎn)生抗菌藥物后效應(yīng)(PAE)，抗菌藥物與細(xì)菌接觸時(shí)間越長(zhǎng)，PAE 越長(zhǎng)，療效越好。故通過(guò)增加劑量、緩慢滴注的方法達(dá)到將中介變敏感的目的。

2 宿主原因?qū)е虏≡w清除困難，感染部位達(dá)不到MIC

病原菌明確、敏感抗菌藥無(wú)效時(shí)，還應(yīng)考慮其他因素，如:患者是否存在免疫功能障礙、特異性體質(zhì)使藥物不能在感染部位達(dá)MIC、有無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染、是否存在局部引流障礙等。此時(shí)僅給予敏感的抗菌藥物是不夠的，必須輔以其他措施。例如:患者，男性，76 歲，既往有肺結(jié)核(TB)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、矽肺Ⅱ期末、支氣管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓等基礎(chǔ)疾病。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰27 年，加重伴喘憋6 個(gè)月，發(fā)熱15 d”以慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)入院。胸部X線片示:雙肺感染、肺尖陳舊病灶、胸膜肥厚黏連;血?dú)夥治鍪劲裥秃粑ソ?C 反應(yīng)蛋白(CRP)為102 mg/L;ESR 為86 mm/h。入院后靜脈滴注頭孢他定7 d 無(wú)效，據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果改用亞胺培南/西司他丁鈉+左氧氟沙星治療10 d 無(wú)效，以高劑量頭孢哌酮/舒巴坦持續(xù)緩慢滴注的方案治療6 d 無(wú)效。藥師建議肺部灌洗時(shí)局部注射阿米卡星同時(shí)靜脈滴注阿奇霉素+頭孢哌酮/舒巴坦。以上治療2 d 后患者體溫正常，5 d 后粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，咳喘明顯減輕，體溫平穩(wěn)，8 d 后出院。分析:(1)病原學(xué)的確立:按《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)》［3］評(píng)級(jí)，患者病情評(píng)估為Ⅲ級(jí)，Ⅲ級(jí)AECOPD 常見(jiàn)的致病菌為肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、PA、腸桿菌屬等;支氣管擴(kuò)張常見(jiàn)的定植菌為PA。(2)宿主臨床特點(diǎn):老年患者、病程長(zhǎng)、重癥、反復(fù)感染并有多種肺部基礎(chǔ)疾病;COPD 嚴(yán)重惡化;有抗菌藥物頻繁使用史、PA 分離史;具有PA 感染的高危因素。期間多次規(guī)范血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)病原菌均為PA，頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁鈉為敏感藥物，基本確定致病菌為PA。(3)病原菌的特點(diǎn):PA 對(duì)多種抗菌藥物耐藥且在治療中極易產(chǎn)生耐藥，不恰當(dāng)?shù)闹委?～4 d 就可產(chǎn)生耐藥，其嚴(yán)重的耐藥性與產(chǎn)生BF 密切相關(guān)。BF 對(duì)免疫功能的負(fù)性影響，有益于感染的發(fā)生、發(fā)展，且不利于抗感染治療［4］，因此對(duì)BF 形成的預(yù)防和控制比BF 形成后再利用藥物殺滅更為重要且有效。(4)藥物學(xué)特點(diǎn):前期使用亞胺培南/西司他丁鈉、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦3 種藥均對(duì)產(chǎn)ESBL 酶的PA 有強(qiáng)大的殺滅作用，病情仍進(jìn)行性發(fā)展，需重新評(píng)估病情及個(gè)體特點(diǎn):體外實(shí)驗(yàn)敏感的超廣譜抗菌藥物無(wú)效的原因可能是由于嚴(yán)重的肺部感染，氣-血屏障纖維組織包裹，以及長(zhǎng)期慢性感染導(dǎo)致肉芽組織形成，局部難以達(dá)到有效藥物濃度。(5)給藥方案的確定:局部治療可提高病灶局部的藥物濃度，增強(qiáng)殺菌效果［5］，適用于嚴(yán)重的肺部感染、肺炎伴肺不張、肺膿腫等疾病。因此建議在行支氣管灌洗時(shí)給予局部注射阿米卡星。阿米卡星對(duì)多數(shù)氨基糖苷類(lèi)鈍化酶穩(wěn)定，臨床上細(xì)菌對(duì)之耐藥相對(duì)較低，有強(qiáng)大的抗PA、結(jié)核分枝桿菌(TB)等菌屬的作用，且有較長(zhǎng)的PAE。阿奇霉素有對(duì)抗銅綠假單胞菌合成BF 的作用，并對(duì)BF 有較強(qiáng)的穿透力。損傷BF 后，可使頭孢哌酮/舒巴坦易于滲透、深入而起效，達(dá)到協(xié)同作用［6］。

3 合理分析和應(yīng)用臨床信息，盡可能明確病原菌

盡早明確病原體是抗感染的關(guān)鍵所在，但藥物敏感性試驗(yàn)受標(biāo)本采集的部位、采樣方法、保存和送檢、培養(yǎng)和鑒定方法、細(xì)菌濃度、正常定植菌、應(yīng)用抗菌藥情況等影響。因此，病原體的評(píng)估還需要結(jié)合臨床各種信息，包括:病史、發(fā)病場(chǎng)所、年齡、職業(yè)、生活史、飲食史、基礎(chǔ)疾病、正在接受的治療;癥狀和體征如起病急緩，痰的顏色、性狀和氣味，肺部羅音性質(zhì)和部位等;輔助檢查如血常規(guī)、影像學(xué)、組織病理以及流行病學(xué)等信息綜合判斷病原體。例如:患兒，男性，第1 胎第1 產(chǎn)(G1P1)，20 d，體質(zhì)量為2．9 kg，以“宮內(nèi)感染性肺炎合并低氧血氧、感染性休克”收入新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)。入院輔助檢查:消化道造影示先天性食管閉鎖;血常規(guī)示:WBC 為21 ×109/L↑，NE%為74．6%↑，ESR 為36 mm/h↑，PCT 為3．2 ng/L↑、CRP 為22 mg/L↑;行食管吻合術(shù)后血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ?痰培養(yǎng):MRSA(++++)，對(duì)哌拉西林/三唑巴坦敏感。給予哌拉西林/三唑巴坦3 d 無(wú)效，改為萬(wàn)古霉素+甲硝唑治療7 d 無(wú)效。藥師建議:給予美羅培南+甲硝唑抗感染、中小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉輔助治療。歸轉(zhuǎn):2 d 后患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，5 d 后降階梯使用頭孢西丁抗感染，10 d 后出院。分析:(1)病原學(xué)的確定:雖純培養(yǎng)為MRSA，但足量萬(wàn)古霉素?zé)o效，需對(duì)藥物敏感性試驗(yàn)審慎分析。從流行病學(xué)考慮，宮內(nèi)吸入性肺炎病原菌主要以大腸埃希菌為主的革蘭陰性菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌感染;膈肌以上手術(shù)后合并感染，病原菌多為金黃色葡萄球菌;從用藥史看，足量萬(wàn)古霉素?zé)o效，排除為革蘭陽(yáng)性菌;從臨床特點(diǎn)看，大量稀薄白色黏痰，精神反應(yīng)差，符合革蘭陰性菌感染特點(diǎn);從病史看，住NICU 10 d，使用呼吸機(jī)8 d，使用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物7 d 以上，具有感染耐藥易產(chǎn)BF的革蘭陰性菌如PA、大腸埃希菌等的高危因素，因此高度懷疑致病菌為產(chǎn)ESBL 的大腸埃希菌及厭氧菌。(2)病情嚴(yán)重程度評(píng)估:患兒感染性休克、精神反應(yīng)差、食管吻合術(shù)后病變擴(kuò)大＞50%、Ⅱ型呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療，病情危重。(3)抗感染方案的確定:降階梯治療。給予美羅培南抗感染、甲硝唑增強(qiáng)抗厭氧菌力度，中小劑量較長(zhǎng)療程的糖皮質(zhì)激素(GC)甲潑尼龍琥珀酸鈉用于感染性休克，有利于休克的逆轉(zhuǎn)，改善器官功能損害，降低病死率［7］。病情穩(wěn)定后降階梯使用頭孢西丁抗感染:頭孢類(lèi)抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBL 的病原體無(wú)效，而頭霉素類(lèi)對(duì)之敏感且對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)，適用于產(chǎn)ESBL 酶的多耐藥菌及厭氧菌混合感染。小結(jié):當(dāng)臨床效應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果相矛盾時(shí)，應(yīng)對(duì)臨床資料審慎分析，正確評(píng)估病原菌。對(duì)于重癥感染目前推廣的優(yōu)化策略包括:降階梯治療、轉(zhuǎn)換治療等。降階梯治療是將抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療與靶向治療有機(jī)統(tǒng)一，對(duì)重癥感染早期使用足夠的抗菌治療最有可能改善患者的預(yù)后降低死亡，因此初始抗感染治療須“一步到位”，針對(duì)最可能的致病菌選用抗菌藥，同時(shí)覆蓋按分布頻度排序居前3—4 位的病原菌，當(dāng)獲得培養(yǎng)結(jié)果和治療反應(yīng)的評(píng)估后及時(shí)降階梯治療即廣譜降為窄譜，待病情控制穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)換治療即靜脈轉(zhuǎn)為口服序貫治療。恰當(dāng)及時(shí)的輔助治療可切實(shí)維護(hù)重要臟器功能，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征和多臟器衰竭等危及生命的并發(fā)癥。

4 經(jīng)驗(yàn)性治療也需有針對(duì)性

經(jīng)驗(yàn)性治療不是盲目治療，需據(jù)病情嚴(yán)重程度、高危因素、病史、用藥史、感染部位、臨床特點(diǎn)結(jié)合流行病學(xué)資料與本地區(qū)和局域微生物耐藥情況等臨床信息推斷可能致病菌，使經(jīng)驗(yàn)性治療最可能接近目標(biāo)，盡可能具有針對(duì)性。例如:患兒，14 歲，為血小板減少性紫癜患者，因社區(qū)獲得性肺炎(CAP)入院。輔助檢查:胸部CT 示雙側(cè)肺炎，肺實(shí)質(zhì)損害;B超示:急性化膿性闌尾炎并穿孔，周?chē)撃[，盆腹腔有積液。入院后給予頭孢噻肟鈉2 d 無(wú)效，換為頭孢吡肟+阿奇霉素+替硝唑治療5 d 無(wú)效;給予替考拉寧+亞胺培南治療7 d，病情進(jìn)行性發(fā)展。藥師建議:四聯(lián)抗結(jié)核試驗(yàn)性治療。歸轉(zhuǎn):1 周后患兒病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入結(jié)核病醫(yī)院。分析:(1)病原學(xué)的確立:從用藥史看，目前使用的抗菌藥物已覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、支原體、厭氧菌且力度足夠，無(wú)效原因需考慮抗菌藥物覆蓋盲區(qū)如特殊病原菌感染(卡氏肺孢子菌、結(jié)核分枝桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌及真菌)等;從臨床特點(diǎn)看，患兒低熱、乏力、消瘦等全身中毒癥狀符合結(jié)核分枝桿菌感染特點(diǎn);從生活環(huán)境因素看，患兒家庭環(huán)境較差、營(yíng)養(yǎng)差、居住環(huán)境陰濕且新疆為結(jié)核病高發(fā)區(qū)，具有感染結(jié)核的高危因素;從輔助檢查看，影像學(xué)提示結(jié)腸結(jié)核可能性大，故高度懷疑致病菌為結(jié)核分枝桿菌。(2)結(jié)核分枝桿菌的特點(diǎn):單用抗菌藥物極易耐藥，需早期、規(guī)則、長(zhǎng)期、聯(lián)合治療。(3)給藥方案的確立:我國(guó)為結(jié)核高發(fā)、高耐藥國(guó)，患兒有基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下，故建議四聯(lián)抗結(jié)核試驗(yàn)性治療。

5 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)選用恰當(dāng)?shù)目咕幬?/h2>

抗菌藥物的PK/PD 是反應(yīng)抗菌藥物、致病菌和人體三者之間關(guān)系的確切參數(shù)，根據(jù)病原體及抗菌藥物的PK/PD 特點(diǎn)，選擇具有高度針對(duì)性或敏感的抗菌藥物、制定相應(yīng)給藥方案在抗感染中非常重要。例如:第3 代頭孢菌素中，頭孢他定對(duì)銅綠假單胞菌最為敏感，頭孢曲松對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)有效率高，頭孢噻肟鈉對(duì)腸道革蘭陰性桿菌敏感率高;第4 代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)AmpC 酶的病原菌敏感;頭孢米諾抗菌譜與吸入性肺部感染致病菌譜相近;磷霉素具有分子小、滲透性強(qiáng)、結(jié)構(gòu)在體內(nèi)穩(wěn)定、滅活酶對(duì)其作用甚微以及具有抗炎、抗過(guò)敏和免疫增強(qiáng)作用及“抗菌增效作用”等特點(diǎn)。將這些特點(diǎn)應(yīng)用于臨床，可達(dá)到最佳的臨床療效并延長(zhǎng)抗菌藥物使用壽命。

面對(duì)難治性感染要全面了解患者臨床信息，綜合分析難治性肺炎的難之所在、療效不佳的原因。許多病例是多難點(diǎn)并存，治療時(shí)應(yīng)抓住主要矛盾，兼顧各方面因素。在難治性肺炎中:(1)盡早查明病原、根據(jù)病原種類(lèi)選用敏感抗菌藥物仍是抗感染的關(guān)鍵所在，因此分析臨床信息、確定病原菌至關(guān)重要;(2)根據(jù)抗菌藥物PK/PD 特點(diǎn)、患者特點(diǎn)選擇對(duì)病原體高度敏感且易達(dá)到染部位的抗菌藥物;(3)給藥方案的制定往往也是決定治療成敗的關(guān)鍵因素，包括給藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、給藥頻次、給藥順序、療程長(zhǎng)短等，同時(shí)關(guān)注患者每個(gè)用藥細(xì)節(jié)及用藥反應(yīng)，尋找治療切入點(diǎn);(4)加強(qiáng)綜合治療，處理感染灶，控制基礎(chǔ)疾病，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)免疫支持，調(diào)節(jié)微生態(tài)平衡等;(5)重視患者的每個(gè)臨床環(huán)節(jié)，各個(gè)環(huán)節(jié)治療的成敗往往決定整個(gè)治療的成敗。

［1］ 龐曉軍，周宏偉，韋華．治療多重耐藥的鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染的臨床探究［J］．中國(guó)藥學(xué)雜志，2009，44(5):397-398．

［2］ 龐曉軍，陳勇，陸茂德．時(shí)間差攻擊療法治療產(chǎn)ESBLs的G-桿菌感染22 例［J］．中國(guó)新藥雜志，2005，14(3):351-352．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):35-39．

［4］ Kondoh K，Hashiba M．Inhibitory effect of macrolide antibiotics on biofilm formation by Pseudomonas aeruginosa［J］．Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho，1998，101(1):25-36．

［5］ 王愛(ài)民，倪炎欽，賴(lài)國(guó)祥．經(jīng)纖維支氣管鏡留管注藥治療肺部感染性疾病的觀察及護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(10):766-767．

［6］ 陶仲為．如何用紅霉素治療綠膿桿菌感染［J］．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(7):422．

［7］ 楊毅，邱海波．《2004 嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》系列講座(4)——糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(10):582-584．

猜你喜歡

舒巴坦頭孢哌酮病原菌

杧果采后病原菌的分離、鑒定及致病力研究

湘潭大學(xué)自然科學(xué)學(xué)報(bào)(2022年2期)2022-07-28

頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染患者中的應(yīng)用效果

中國(guó)典型病例大全(2022年13期)2022-05-10

注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不良反應(yīng)報(bào)告分析及使用注意事項(xiàng)探討

中國(guó)藥學(xué)藥品知識(shí)倉(cāng)庫(kù)(2022年7期)2022-05-10

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不良反應(yīng)分析與預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(2021年6期)2021-07-31

多重?zé)晒舛縋CR快速檢測(cè)6種常見(jiàn)下呼吸道感染病原菌

天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(2021年3期)2021-07-21

西藥藥劑頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉臨床應(yīng)用療效觀察

醫(yī)學(xué)食療與健康(2021年27期)2021-05-13

盆腔炎性疾病病原菌的分布特征與治療探討

中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥(2015年31期)2015-03-01

2013年醫(yī)院病原菌分布與耐藥性分析

中國(guó)藥業(yè)(2014年21期)2014-05-26

HPLC法測(cè)定注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（2∶1）的含量

浙江科技學(xué)院學(xué)報(bào)(2012年1期)2012-07-28

中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析2014年2期

中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析的其它文章

他汀類(lèi)藥對(duì)肝臟影響的新進(jìn)展

臨床藥師對(duì)腫瘤患者進(jìn)行用藥教育的探討

他汀類(lèi)藥對(duì)肌肉的影響

他汀類(lèi)藥對(duì)認(rèn)知功能的影響

非選擇性β 受體阻斷劑的臨床應(yīng)用

對(duì)1 例痛風(fēng)患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的分析與監(jiān)護(hù)