沈方敏 聶智蘭

（1.浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院普外科，314000；2.浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院婦科）

腹腔鏡半開放入路手術(shù)第一穿刺孔應(yīng)用體會(huì)

沈方敏1聶智蘭2

（1.浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院普外科，314000；2.浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院婦科）

目的 總結(jié)不同類型的腹腔鏡手術(shù)，進(jìn)行半開放入路手術(shù)時(shí)第一Trocar穿刺體會(huì)。方法 回顧性分析1 668例不同類型的腹腔鏡手術(shù)患者，在第一Trocar穿刺時(shí)采用半開放入路（切開腹白線）手術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì)。結(jié)果 本組1 668例腹腔鏡手術(shù)患者，第一穿刺孔半開放入路用時(shí)0.5～2.0 min；手術(shù)時(shí)間（60±12.3）min；采用該法穿刺成功率100%，未發(fā)生第一Trocar穿刺并發(fā)癥。結(jié)論 半開放入路法應(yīng)用于不同類型的腹腔鏡手術(shù)患者安全、簡(jiǎn)單、省時(shí)，可以有效防止第一穿刺孔意外損傷，有效預(yù)防穿刺孔疝，值得在臨床推廣應(yīng)用，特別適用于腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者。

半開放入路；腹腔鏡手術(shù)；第一穿刺孔；臨床體會(huì)

我國(guó)的現(xiàn)代腹腔鏡外科始于1991年，發(fā)展迅速，手術(shù)技術(shù)日益成熟，手術(shù)范圍涉及了外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)學(xué)科。腹腔鏡手術(shù)不僅在各大醫(yī)院廣泛開展，在基層醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也在蓬勃發(fā)展。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的病例數(shù)、技術(shù)力量等與大醫(yī)院還存在較大差距；開展腹腔鏡手術(shù)，需要注重該類手術(shù)的一切操作細(xì)節(jié)，這對(duì)基層醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)的良性發(fā)展至關(guān)重要。第一Trocar穿刺孔的建立是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)最初的關(guān)鍵一步。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生采用閉合式盲穿的操作方法。其中，腹膜后大血管損傷（MRVI）是最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，病死率奇高。MRVI的發(fā)生率為0.01% ～0.4%，發(fā)生在腹腔鏡氣腹建立階段與第一Trocar穿刺相關(guān)的占82.9%[1]。因此，需要找尋一種操作方法安全、簡(jiǎn)單、省時(shí)，可以有效防止第一穿刺孔意外損傷的手術(shù)入路至關(guān)重要?；仡櫺苑治鑫以?007年1月—2014年1月收治的1 668例不同種類的腹腔鏡手術(shù)患者，在第一Trocar穿刺時(shí)采用半開放入路（切開腹白線）的臨床應(yīng)用體會(huì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1 668例患者，其中男695例、女973例；年齡15～81歲，平均49.2歲；腹腔鏡膽囊切除術(shù)925例（55.4%）、腹腔鏡闌尾切除術(shù)378例（22.6%）、腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)32例（1.9%）、經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)50例（3.1%）、婦科手術(shù)（腹腔鏡輸卵管卵巢手術(shù)和腹腔鏡子宮手術(shù)）283例（17.0%）。既住有腹部手術(shù)史者54例（3.2%）。術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，隨訪率96.2%。

1.2 方法 患者全麻，一般取臍輪上緣皮紋切口，長(zhǎng)1.0 cm，用小圓頭刀片切開皮膚全層后，血管鉗撐開皮下脂肪組織直達(dá)腹白線（看到白色的筋膜為標(biāo)志）。將血管鉗緊貼臍側(cè)提起腹白線，小圓頭刀片“反挑法”進(jìn)入堅(jiān)韌的腹白線，進(jìn)入腹膜前一般有落空感，挑開約0.3～0.5 cm，伸入血管鉗鈍性撐開擴(kuò)大到1.0 cm。術(shù)者左手用布巾鉗勾起臍側(cè)緣腹白線和皮膚全層后單鉗提起腹壁，右手用5 mm Trocar輕輕旋轉(zhuǎn)即可以進(jìn)入腹腔。建立氣腹后，拔除5 mm Trocar ，同法用10 mm Trocar輕松進(jìn)腹。進(jìn)鏡后常規(guī)觀察穿刺孔下方腹腔內(nèi)有無損傷現(xiàn)象。術(shù)畢，常規(guī)關(guān)閉腹白線筋膜，穿刺孔層次清晰，容易顯露縫合。

2 結(jié)果

本組1 668例腹腔鏡手術(shù)患者，第一穿刺孔半開放入路用時(shí)0.5～2.0 min，平均1.05 min；手術(shù)時(shí)間（60±12.3）min；采用該法穿刺成功率100%，未發(fā)生第一Trocar穿刺并發(fā)癥。45例患者因較消瘦，腹膜前脂肪層菲薄，在切開腹白線后已自然顯露腹腔，操作更加直觀。術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，無穿刺孔疝發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為一項(xiàng)臨床新技術(shù)，開展的目標(biāo)是使患者得到最佳預(yù)后，若一旦發(fā)生并發(fā)癥，則由原來希望的“微創(chuàng)”手術(shù)轉(zhuǎn)變成“巨創(chuàng)“手術(shù)。因此，腹腔鏡這項(xiàng)手術(shù)技術(shù)必須以降低并發(fā)癥為前提進(jìn)行推廣和普及[2]。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，50%的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥為Trocar穿刺時(shí)的戳孔意外損傷[3]。其中，最嚴(yán)重的穿刺損傷就是MRVI。MRVI是指腹腔鏡手術(shù)中使用穿刺針及穿刺套管盲穿，器械操作不當(dāng)而損傷腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂總動(dòng)靜脈以及髂內(nèi)外動(dòng)靜脈等腹膜后大血管，引起一系列臨床癥狀和體征[4]。雖然發(fā)生率很低，但后果嚴(yán)重，病死率達(dá)8% ～17%[5]。為此，對(duì)腹膜后大血管與臍孔穿刺入路的相對(duì)位置關(guān)系進(jìn)行很多臨床研究。孫寧霞等[6]報(bào)道，在80例開腹手術(shù)中直接觸摸腹主動(dòng)脈分叉點(diǎn)，觀察到78.8%的患者臍孔位于腹主動(dòng)脈分叉正下方或分叉水平，而低體重組患者臍孔位于腹主動(dòng)脈分叉上方的比例較高（50.0%）。提醒手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡手術(shù)行第一Trocar盲穿時(shí)，要具有正確規(guī)范的操作手法，防止MRVI。從腹腔鏡手術(shù)開展以來，針對(duì)提高該類手術(shù)第一Trocar穿刺安全性的研究一直在進(jìn)行。孟軍等[7]對(duì)322例腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行第一Trocar穿刺時(shí)，采用無氣腹近平行腹主動(dòng)脈法，其依據(jù)是臍孔和腹主動(dòng)脈相對(duì)應(yīng)的解剖關(guān)系，但需要先垂直刺入筋膜層后再轉(zhuǎn)向，在實(shí)際操作中很難把握好該操作層次，從而也難以做到真正與腹主動(dòng)脈接近平行。

本組1 668例腹腔鏡手術(shù)全部取臍輪上緣皮紋切口，既有手術(shù)切口隱蔽，達(dá)到術(shù)后美容的效果，又避免了直接在臍孔穿刺引起的切口感染。Trocar穿刺時(shí)最大的阻力來自腹壁的筋膜層，而筋膜層的堅(jiān)韌程度存在明顯的個(gè)體差異，與年齡、性別等因素密切相關(guān)。如果患者是中青年男性，筋膜組織堅(jiān)韌，亦或是肥胖患者，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者或者腹腔鏡技術(shù)不嫻熟者來說，第一Trocar穿刺的難度大大增加，穿刺時(shí)的用力程度較難掌握，出現(xiàn)Trocar穿刺意外損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。我們采用直視下切開筋膜層的半開放操作手法，最大程度降低第一Trocar穿刺時(shí)的阻力。術(shù)者穿刺時(shí)每個(gè)患者的腹壁阻力基本相似，只要輕輕旋轉(zhuǎn)Trocar，就可以輕松進(jìn)腹。正確切開筋膜（腹白線）是關(guān)鍵的一步，術(shù)者用血管鉗伸入切口，鉗尖緊貼臍部提起筋膜，用力適度，用力過大易滑脫；以小圓頭刀片反挑法切開。目前，在腹腔鏡手術(shù)建立氣腹時(shí)，多采用切開皮膚真皮層后以2把巾鉗提起腹壁的傳統(tǒng)方法。此法的缺點(diǎn)是：①術(shù)者和一助兩側(cè)對(duì)提時(shí)容易出現(xiàn)受力不均勻，妨礙操作；②由于穿刺時(shí)筋膜未切開，阻力較大，兩巾鉗的抓持點(diǎn)要承受很大的壓力，容易出現(xiàn)巾鉗滑脫，造成皮膚劃傷，使穿刺不順利。而半開放法則是在切開筋膜層后由術(shù)者單把巾鉗勾起筋膜后，將大塊腹壁組織提起即可，操作更加簡(jiǎn)便。

本組病例在第一Trocar穿刺時(shí)采用半開放入路，用時(shí)≤2 min，成功率100%，而未發(fā)生穿刺并發(fā)癥。用時(shí)較長(zhǎng)的病例集中在肥胖患者或腹腔鏡初學(xué)者，主要原因是未能有效提起筋膜層切開即進(jìn)行穿刺，造成穿刺困難，以致反復(fù)操作延時(shí)。一般情況下，初學(xué)者操作20例后便可掌握此法穿刺竅門。此外，腹腔鏡手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)注重穿刺孔的有效縫閉。穿刺孔疝的發(fā)生與穿刺部位在臍部和中下腹壁外側(cè)區(qū)、是否縫合筋膜層等因素密切相關(guān)。Nezhat等[8]報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于單孔腹腔鏡的多中心組研究，入組的3 560例患者中穿刺孔疝的發(fā)生率為0.17%；而另一組對(duì)于單孔腹腔鏡的研究中，臍疝的發(fā)生率為0.9%。傳統(tǒng)法第一Trocar穿刺時(shí)，皮下組織和筋膜層粘連在一起，縫合時(shí)經(jīng)常層次不清，而我們采用的半開放入路法，由于筋膜層事先解剖顯露，在縫合時(shí)層次非常清晰，可以做到完全的筋膜關(guān)閉，有效預(yù)防穿刺孔疝。

綜上所述，半開放入路法可以應(yīng)用于不同類型的腹腔鏡手術(shù)患者，操作方法安全、簡(jiǎn)單、省時(shí)，可以有效防止第一穿刺孔意外損傷，有效地預(yù)防術(shù)后穿刺孔疝，值得在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用，特別適用于腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者。

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2014-06-26）

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