慢性HF-REF的治療

1 一般治療

1.1 去除誘發(fā)因素 各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動（房顫）]、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。

1.2 監(jiān)測體質(zhì)量 每日測定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3 d內(nèi)體質(zhì)量突然增加＞2 kg，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑的劑量。

1.3 調(diào)整生活方式

1.3.1 限鈉 對控制NYHAⅢ～Ⅳ級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入＜2 g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。

關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動，尚不確定。

1.3.2 限水 嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol/L）患者液體攝人量應(yīng)＜2 L/d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5～2.0 L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。

1.3.3 營養(yǎng)和飲食 宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。

1.3.4 休息和適度運動 失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”（廢用性萎縮）。NYHAⅡ～Ⅲ級患者可在康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運動訓(xùn)練，能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。

1.4 心理和精神治療 抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。

1.5 氧氣治療 氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動力學(xué)惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。

2 藥物治療

2.1 利尿劑 利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功能和運動耐量。心衰干預(yù)試驗均同時應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。試圖用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）替代利尿劑的試驗均導(dǎo)致肺和外周淤血。

這些觀察表明，對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長期的臨床穩(wěn)定。

合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險。另一方面，不恰當(dāng)?shù)卮髣┝渴褂美騽﹦t會導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。上述均充分說明，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。

2.1.1 適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。

2.1.2 應(yīng)用方法 從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重減輕0.5～1.0 kg/d為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。2.1.3 制劑的選擇 常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量—效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期），再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。

2.1.4 不良反應(yīng) 電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）以及β受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。

2.2 ACEI ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。

2.2.1 適應(yīng)證 所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。階段A為心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰。

2.2.2 禁忌證 曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫、嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐＞265.2 μmol/L（3 mg/ dL），血鉀＞5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。

2.2.3 應(yīng)用方法 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔l～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。

2.2.4 不良反應(yīng) 常見有兩類：①與血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；②與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。

2.3 β受體阻滯劑 由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長期應(yīng)用（＞3個月時）可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個月，還能降低心室肌容量，改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于β受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類藥的急性藥理作用截然不同。

3個經(jīng)典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/β2、α1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險分別降低34%、34%和35%，同時降低心衰再住院率28%～36%。β受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率4l%～44%。

2.3.1 適應(yīng)證 結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAⅣa級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。

2.3.2 應(yīng)用方法 推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。

β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的l/8，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。

這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。

靜息心率是評估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55～60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。

2.3.3 不良反應(yīng) 應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。2.3.3.1 低血壓 一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48 h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。

2.3.3.2 液體潴留和心衰惡化 用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無關(guān)，則無需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。

2.3.3.3 心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯 如心率＜55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。

2.4 醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngⅡ的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。

RALES和EPHESUS研究初步證實，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAⅢ～Ⅳ級心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的EMPHASIS-HF試驗結(jié)果不僅進(jìn)一步證實依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明NYHAⅡ級患者也同樣獲益。此類藥還可能與β受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。

2.4.1 適應(yīng)證 LVEF≤35%、NYHAⅡ～I(xiàn)V級的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者；AMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。

2.4.2 應(yīng)用方法 從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5 mg，1次/d，目標(biāo)劑量25～50 mg，1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10～20 mg，1次/d，目標(biāo)劑量20 mg，1次/d。

2.4.3 注意事項 血鉀＞5.0 mmol/L、腎功能受損者[肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/dL），或eGFR＜30 mL/(min?1.73 m2)不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5 mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。

2.5 ARB ARB可阻斷AngⅡ與AngⅡ的1型受體（ATlR）結(jié)合，從而阻斷或改善因ATlR過度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強AngⅡ與AngⅡ的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。

既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的臨床試驗，如ELITEⅡ、OPTIMAL、CHARM-替代試驗、Val-HeFT及CHARM-Added試驗等，證實此類藥物有效。晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量（150 mg）降低住院危險性的作用優(yōu)于小劑量（50 mg）。臨床試驗表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。2.5.1 適應(yīng)證 基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者。

2.5.2 應(yīng)用方法 小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。

2.5.3 注意事項 與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的l～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。

2.6 地高辛 洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2

+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。

一些早期臨床試驗（PROVED和RADIANCE試驗）結(jié)果顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血液動力學(xué)和臨床癥狀惡化。但地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。

2.6.1 適應(yīng)證 適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛同酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級患者不宜應(yīng)用地高辛。

2.6.2 應(yīng)用方法 用維持量0.125～0.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0.375～0.50 mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。

2.7 伊伐布雷定 該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流（If）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。

晚近的SHIFT研究納人6 588例NYHAⅡ～Ⅳ級、竇性心律≥70次/min、LVEF≤35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑量7.5 mg，2次/d）較安慰劑組，主要復(fù)合終點（心血管死亡或心衰住院）相對風(fēng)險下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。

2.7.1 適應(yīng)證 適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEl或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定。2.7.2 應(yīng)用方法 起始劑量2.5 mg，2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg，2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜＜55次/min。

2.7.3 不良反應(yīng) 心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。

2.8 神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

2.8.1 ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用 兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險性進(jìn)一步下降。CIBlSⅢ研究提示，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。

β受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，β受體阻滯劑與ACEI可在一天中不同時間段服用。

2.8.2 ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用 臨床研究證實，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛同酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。

2.8.3 ACEI與ARB聯(lián)用 現(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭論。兩者聯(lián)合使用時，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高（ONTARGET試驗），應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。

隨著晚近的臨床試驗結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛同酮受體拮抗劑三者合用。

2.8.4 ARB與β受體阻滯劑或醛同酮受體拮抗劑聯(lián)用 不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。

2.9 有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物2.9.1 血管擴(kuò)張劑 在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益（A-HeFT試驗），這兩種藥物在中國心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。

2.9.2 中藥治療 我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標(biāo)記物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。

2.9.3 n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA） GISSIHFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明，l g/d的n-3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3PUFA對AMI后患者的作用不明確。

2.9.4 能量代謝藥物 心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時會導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Ql0和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強，缺少大樣本前贍性研究。曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。

2.9.5 腎素抑制劑阿利吉侖 該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗（ASTRONAUT）顯示，慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后，心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。

2.9.6 他汀類藥物 兩項最近的試驗（CORONA和GISSI-HF試驗）評估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結(jié)果。目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。

2.9.7 鈣通道阻滯劑（CCB） 慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫），因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心源性休克，長期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險增加。

但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好（PRAISEI、Ⅱ和V-HeFTⅢ試驗），雖不能提高生存率，但對預(yù)后并無不利影響。

2.9.8 抗凝和抗血小板藥物 慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%～3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和（或）抗凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。

2.9.9 不推薦的藥物治療 噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。

3 非藥物治療

3.1 心臟再同步化治療（CRT） 心衰患者心電圖上有QRS波時限延長＞120 ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。

中到重度心衰（NYHAⅢ～Ⅳ級）患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）兩者功能的心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能（CARE-HF和COMPANION試驗）。

晚近對輕到中度（主要為NYHAⅡ級）心衰患者所做的研究（MADIT-CRT、REVERSE和RAFT試驗）及對這三項研究所做的薈萃分析表明，CRT或CRT-D可使此類輕度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展。所有這些研究都是在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療后進(jìn)一步改善慢性心衰的預(yù)后。

對于房顫伴心衰的患者，目前尚無確實證據(jù)評估CRT的療效。其他情況，如單純右束支傳導(dǎo)阻滯、右心室起搏伴心室不同步等，是否可從CRT獲益，目前不明確。

最近的BLOCK-HF研究證實LVEF降低、NYHAⅠ～Ⅲ級的心衰患者，如果有永久起搏器治療指征，但無CRT指征，仍應(yīng)首選雙心室起搏治療。

EchoCRT研究提示，LVEF下降、NYHAⅢ～Ⅳ級合并左心室收縮不同步的心衰患者，如果QRS不增寬（≤130 ms），CRT治療不但不能減少病死率及心衰住院率，反而增加病死率。

3.1.1 適應(yīng)證 適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3～6個月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評估預(yù)期生存＞1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。

NYHAⅢ或Ⅳa級患者：(1)LVEF≤35%，且伴左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）及QRS≥150 ms，推薦置入CRT或CRT-D。(2)LVEF≤35%，并伴以下情況之一：①伴LBBB且120 ms≤QRS＜150 ms，可置入CRT或CRT-D。②非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT/CRT-D；(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35%，預(yù)計心室起搏比例＞40%，無論QRS時限，預(yù)期生存＞1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT。

NYHAⅡ級患者：(1)LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150 ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D；(2) LVEF≤30%，伴LBBB且130 ms≤QRS＜150 ms，可置入CRT或CRT-D；(3)LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150 ms，可置入CRT或CRT-D。非LBBB且QRS＜150 ms，不推薦。

NYHAⅠ級患者：LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150 ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D。

永久性房顫、NYHAⅢ或Ⅳa級，QRS≥120 ms、LVEF≤35%，能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存＞1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D：固有心室率緩慢需要起搏治療；房室結(jié)消融后起搏器依賴；靜息心室率≤60次/min、運動時心率≤90次/min。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結(jié)消融。

3.1.2 處理要點 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇適當(dāng)治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導(dǎo)線置入部位，通常為左心室側(cè)后壁。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實現(xiàn)100%雙心室起搏。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。

3.2 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 中度心衰患者逾半數(shù)以上死于嚴(yán)重室性心律失常所致的心臟性猝死（MADIT-Ⅱ試驗），ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一級預(yù)防，也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝死的二級預(yù)防。

SCD-HeFT試驗表明ICD可使中度心衰（NYHAⅡ～Ⅲ級）患者病死率較未置入的對照組降低23%，而胺碘酮不能改善生存率。MADIT-Ⅱ試驗入選AMI后1個月、LVEF≤30%的患者，與常規(guī)藥物治療相比，ICD減少31%的死亡危險。

而另外2項研究入選AMI后早期（≤40 d）患者，ICD治療未獲益，因而推薦ICD僅用于AMI后＞40 d的患者。對于非缺血性心衰，ICD的臨床證據(jù)不如缺血性心衰充足。

3.2.1 適應(yīng)證 (1)二級預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心臟停搏、心室顫動（室顫）或室性心動過速（室速）伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。(2)一級預(yù)防：LVEF≤35%，長期優(yōu)化藥物治療后（≥3個月）NYHAⅡ或Ⅲ級，預(yù)期生存期＞1年，且狀態(tài)良好。①缺血性心衰，MI后≥40 d，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率；②非缺血性心衰，ICD可減少心臟性猝死和總死亡率。

3.2.2 處理要點和注意事項 適應(yīng)證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險分層、患者的整體狀況和預(yù)后，要因人而異。猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應(yīng)證，應(yīng)盡量置入CRT-D。所有接受ICD治療的低LVEF患者，應(yīng)密切注意置入的細(xì)節(jié)、程序設(shè)計和起搏功能。

（未完待續(xù)）