慢性心衰患者的臨床評(píng)估

1 臨床狀況評(píng)估

1.1 判斷心臟病的性質(zhì)及程度

1.1.1 病史、癥狀及體征 詳細(xì)的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因之一就診：運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，估測(cè)頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。

1.1.2 心衰的常規(guī)檢查 是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面。

1.1.2.1 二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲 可用于：①診斷心包、心肌或心瓣膜疾病；②定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)；③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全；④估測(cè)肺動(dòng)脈壓；⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。LVEF可反映左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應(yīng)測(cè)量，如臨床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果、考慮器械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測(cè)。推薦采用改良Simpson法，其測(cè)量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。

1.1.2.2 心電圖 可提供既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24 h動(dòng)態(tài)心電圖。

1.1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等，應(yīng)列為常規(guī)。對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或人類免疫缺陷病毒（HIV）的篩查，在相關(guān)人群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢查。

1.1.2.4 生物學(xué)標(biāo)志物 ①血漿利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）]測(cè)定：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP＜35 ng/L、NT-proBNP＜125 ng/L時(shí)，不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)。利鈉肽可用來評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后。②心肌損傷標(biāo)志物：心臟肌鈣蛋白（cTn）可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。③其他生物學(xué)標(biāo)志物：纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。

1.1.2.5 X線胸片 可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。

1.1.3 心衰的特殊檢查 用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者，包括如下檢查。

1.1.3.1 心臟核磁共振（CMR） CMR檢測(cè)心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時(shí)，CMR有助于明確診斷，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。

1.1.3.2 冠狀動(dòng)脈造影 適用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。

1.1.3.3 核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像 前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。

1.1.3.4 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對(duì)于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無法作結(jié)論的患者，也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診斷價(jià)值。

1.1.3.5 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時(shí)，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。

1.1.3.6 心肌活檢 對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變。

1.2 判斷心衰的程度

1.2.1 NYHA心功能分級(jí) 心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 6 min步行試驗(yàn) 用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6 min步行距離＜150 m為重度心衰；150～450 m為中度心衰；＞450 m為輕度心衰。

1.3 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。

1.4 其他生理功能評(píng)價(jià)

1.4.1 有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查 主要用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反應(yīng)差的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。

1.4.2 心臟不同步檢查 心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動(dòng)圖來判斷心臟不同步。

2 心衰治療評(píng)估

2.1 治療效果的評(píng)估

2.1.1 NYHA心功能分級(jí) 可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。

2.1.2 6 min步行試驗(yàn) 可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。

2.1.3 超聲心動(dòng)圖 LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。

2.1.4 利鈉肽測(cè)定 動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論，臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導(dǎo)治療可以降低＜75歲患者的病死率，降低中期（9～15個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法。

雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。

2.1.5 生活質(zhì)量評(píng)估 心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量（QOL）。QOL評(píng)分對(duì)住院或非住院心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡(jiǎn)明健康問卷（SF-36）。

疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ）。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無定論。有研究顯示SF-36聯(lián)合MLHFQ可預(yù)測(cè)心衰患者的短期及長(zhǎng)期病死率。

2.2 疾病進(jìn)展的評(píng)估 綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括：①癥狀惡化（NYHA分級(jí)加重）；②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。病死率尤其全因死亡率是評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生存率來評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。

住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后的又一個(gè)主要指標(biāo)。

2.3 預(yù)后的評(píng)定 以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活：LVEF下降、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥及其程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全[血肌酐升高、估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）降低]、不能耐受常規(guī)治療以及難治性容量超負(fù)荷。

此外，心衰住院期間BNP和（或）NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其他標(biāo)志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對(duì)利鈉肽的預(yù)后評(píng)估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值。