姜明珠，李 暢，王 楊，龍飛飛

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 特需病房，吉林 長(zhǎng)春130033)

臨床工作中，多原發(fā)癌的發(fā)病率較低。我院收治1例老年女性患者自1990年-2012年身患鼻腔、結(jié)腸、乳腺、皮膚4種癌癥，現(xiàn)將其診治過(guò)程報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1鼻腔惡性肉芽腫

患者女性，73歲，1990年1月出現(xiàn)鼻塞癥狀，自用紅霉素軟膏涂抹，鼻塞癥狀略減輕，未行系統(tǒng)診治。1990年2月就診于我院放療科，發(fā)現(xiàn)右側(cè)下鼻甲有一大小約0.3 cm×0.4 cm腫物。查體：鼻外形正常，外鼻道未見(jiàn)腫物，無(wú)膿涕及血痂，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。取病理，結(jié)果示：惡性肉芽腫。同月開(kāi)始于放療科多次行60Co局部放療。放療后鼻塞消失，病情平穩(wěn)。1992年8月就診于我院內(nèi)3科，給予COPP方案化療1療程。此后未關(guān)注病情變化及定期復(fù)查。2012年1月出現(xiàn)鼻腔分泌物增多，口腔有異味。查體：口腔上顎出現(xiàn)直徑約0.8 cm竇道開(kāi)口，可見(jiàn)大量膿性分泌物。鼻竇CT示：固有鼻腔內(nèi)，雙側(cè)上頜竇及篩竇內(nèi)及篩竇氣房?jī)?nèi)可見(jiàn)密度增高影，以左側(cè)上頜竇為著，密度欠均勻，左側(cè)上頜骨內(nèi)，下壁破壞，雙側(cè)中、下鼻甲結(jié)構(gòu)消失，鼻中隔骨質(zhì)不連續(xù)。考慮病情復(fù)發(fā)，請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，擬給予再次取病理活檢，但新發(fā)腫物質(zhì)脆易碎，且血流較豐富，輕觸即出現(xiàn)大量流血，故未能再次穿刺。2013年1月就診于我院放療科，針對(duì)雙側(cè)鼻腔，給予6MV-X線(xiàn)，7野調(diào)強(qiáng)照射。放療3療程后復(fù)查CT見(jiàn)雙側(cè)鼻腔﹑上頜竇﹑篩竇腫瘤仍有殘留，但明顯縮小，放療量已達(dá)高姑息照射劑量。此后針對(duì)該腫瘤，定期進(jìn)行鼻竇CT復(fù)查，但未繼續(xù)行放療﹑化療。

1.2結(jié)腸癌

2001年12月在中國(guó)人民解放軍二零八醫(yī)院行腸鏡示：進(jìn)鏡65 cm-70 cm段，見(jiàn)腔內(nèi)黑褐色塊狀阻塞，腸鏡無(wú)法進(jìn)入，見(jiàn)有血液流出，在周邊結(jié)節(jié)突出區(qū)取出4塊送病理。病理回報(bào)：壞死組織(結(jié)核待除外)。為進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，2001年12月入我院結(jié)直腸外科。查體：左下腹可觸及一手拳大小包塊，質(zhì)韌，輕度壓痛，活動(dòng)度差。同年12月13日復(fù)查腸鏡示：入鏡深度40 cm，降結(jié)腸見(jiàn)隆起腫物阻塞腸腔，考慮為結(jié)腸癌。當(dāng)日全麻下行左半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理示：(降結(jié)腸)低分化腺癌，腫物浸潤(rùn)全層，壞死重，切緣未見(jiàn)癌。腸周淋巴結(jié)7枚均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予絲裂霉素+5-氟尿嘧啶+長(zhǎng)春新堿方案化療3療程。13年來(lái)定期復(fù)查，至今未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.3乳腺癌

2012年1月發(fā)現(xiàn)右乳腫物入院診治。查體：右乳內(nèi)下象限近乳頭處可觸及一大小4.0 cm×4.0 cm橢圓形腫塊，質(zhì)地硬，壓痛(+)，邊界不清，活動(dòng)度差，相應(yīng)區(qū)域皮膚無(wú)紅腫、破潰、橘皮樣改變，右側(cè)腋窩可觸及多個(gè)淋巴結(jié)，較大直徑1.0 cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度尚可。腫物穿刺活檢示：可見(jiàn)癌，考慮為乳腺癌。1月11日在靜脈吸入復(fù)合麻醉下行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌II級(jí)，MBNGII級(jí)(腫物大小約30 mm×20 mm×20 mm)；癌旁見(jiàn)高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，管腔內(nèi)見(jiàn)壞死；癌組織內(nèi)見(jiàn)癌栓，內(nèi)上、外上及外下象限均為乳腺腺病；內(nèi)下象限為纖維脂肪組織，乳頭及基底淺筋膜均未見(jiàn)癌，腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)癌(0/22)，PTNM：T2N0Mx；ER(灶狀90%3+)，PR(灶狀90%3+)，C-erbB-2(-),EGFR(-),P53(<1%+)，Ki67(灶狀10%+)，P120(灶狀膜+)，E-cadherin(+),EMA(+) 。其他各器官未見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶。臨床診斷為右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(T2N0M0)。2012年2月3日給予多西他賽單藥117 mg化療1療程，此后口服阿那曲唑內(nèi)分泌治療。

1.4皮膚惡性腫瘤

2012年12月發(fā)現(xiàn)下腹皮膚有一大小2 .0 cm×1.5 cm黑色菜花樣贅生物。12月9日于皮膚科在局麻下行下腹腫物切除術(shù)，并行病理檢查。病理回報(bào)：基底細(xì)胞上皮瘤。術(shù)后未行其他治療，給予定期隨訪(fǎng)。

2 討論

多原發(fā)癌是指同一個(gè)個(gè)體同時(shí)或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)惡性腫瘤。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們平均壽命延長(zhǎng)，對(duì)各種腫瘤的關(guān)注程度也較以往提高，多原發(fā)癌的識(shí)別及診斷率也逐漸提高。腫瘤可發(fā)生于人體的不同部位，起源于不同的細(xì)胞類(lèi)型，有不同的組織類(lèi)型，并擁有不同的生物學(xué)特性，能夠各自發(fā)生轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)，彼此互不干預(yù)。

目前診斷多原發(fā)癌采用1932年Warren與Gates[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①所有腫瘤均為惡性；②多發(fā)的惡性腫瘤有各自的病理及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)；③排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)情況。根據(jù)腫瘤發(fā)生時(shí)間可將多原發(fā)癌分為：同時(shí)性及異時(shí)性，間隔<6個(gè)月為同時(shí)性多原發(fā)癌，間隔>6個(gè)月為異時(shí)性多原發(fā)癌[2]。國(guó)內(nèi)劉復(fù)生等[3]亦提出了多原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每個(gè)腫瘤均是惡性；②所有腫瘤發(fā)生于不同部位，彼此不連續(xù)；③每個(gè)腫瘤有自己的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)；④每個(gè)腫瘤有各自的轉(zhuǎn)移途徑。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告多原發(fā)癌發(fā)生率為3.8%-6.4%，高可達(dá)到13.1%，而國(guó)內(nèi)發(fā)生率為0.52%-2.45%[4]。本病例為老年女性，為異時(shí)性四原發(fā)癌，發(fā)生鼻腔惡性肉芽腫與結(jié)腸癌間隔 11年,結(jié)腸癌與乳腺癌間隔11年，乳腺癌與皮膚惡性腫瘤間隔23個(gè)月。

臨床醫(yī)生在診療過(guò)程中，要提高對(duì)多原發(fā)癌的認(rèn)知。腫瘤患者應(yīng)該定期隨訪(fǎng)，除檢查原有部位是否復(fù)發(fā)外，仍需包括核磁，X射線(xiàn)，CT，內(nèi)鏡等檢查，對(duì)于可疑病灶積極取病理活檢。對(duì)獲得資料依據(jù)多原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨別，明確是否為腫瘤復(fù)發(fā)﹑轉(zhuǎn)移還是多原發(fā)癌。根據(jù)各種不同情況給予針對(duì)性治療。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種檢查技術(shù)的不斷更新，多原發(fā)癌的診斷率也隨之提高。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者按時(shí)復(fù)查的宣教，加強(qiáng)患者的隨訪(fǎng)意識(shí)，以早期明確病情動(dòng)態(tài)變化。

多原發(fā)癌的治療不同于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤，診斷后仍可進(jìn)行積極的手術(shù)﹑化療﹑放療﹑分子靶向治療等，且治療效果較好，生活質(zhì)量?jī)?yōu)于后者。而復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤多數(shù)不適合手術(shù)，或者無(wú)法耐受化療﹑放療等，治療上主要以姑息治療為主，預(yù)后較差[5]。23年內(nèi)本病例患有4種惡性腫瘤，經(jīng)歷3次手術(shù)，多次化療﹑放療﹑內(nèi)分泌治療﹑增強(qiáng)免疫力治療等，生活質(zhì)量較高，至發(fā)稿時(shí)患者仍存活。這與患者按時(shí)體檢，早期發(fā)現(xiàn)病變，積極樂(lè)觀(guān)接受治療，治療方法得當(dāng)?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Warren S,Gates Q Multiple primary malignant tumors:a surrey of literature and a statistical study[J].Ann J Cancer,1932,16:1358.

[2]李 寧,徐志巧,王曉宏.異時(shí)性多原發(fā)癌[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(21):105.

[3]劉復(fù)生,秦德興,王奇路.多原發(fā)癌瘤172例臨床病理分析[J].中華腫瘤雜志,1979,1(2):113.

[4]董春莉,崔順花.多原發(fā)癌2例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(32):102.

[5]劉文勵(lì),何 麗,孟 力,等.多原發(fā)性癌1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2013,19(1):55,59.