閆東君，劉 鵬，王 爽*

(1. 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 眼科，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

我們采集眼科2009年1月至2012年1月經(jīng)門(mén)診診治和入院治療的開(kāi)角型青光眼患者59人(118眼)，年齡范圍在16歲-68歲。眼底照相成像模糊、視野檢查不能配合患者除外；球鏡折射率-9．5～+4．5D(平均-0.96D±2．00D)；其他影響視野的疾病未入選。采用托普康眼底造影成像儀及HUMPHREY視野檢查，眼壓值采用Goldmman眼壓計(jì)測(cè)量。照片為開(kāi)角型青光眼患者散瞳后彩色眼底照相。彩色眼底照相以視盤(pán)為中心直徑2PD范圍，觀察視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層有無(wú)進(jìn)行性缺失、C/D比值有無(wú)變化并標(biāo)識(shí)、記錄，其變化與視野缺損變化結(jié)果相對(duì)比。眼底照相與HUMPHREY視野檢查的時(shí)間在3個(gè)月之內(nèi)，視野檢測(cè)為30°范圍檢測(cè)，按照Anderson診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[1]。檢查結(jié)果在電腦上操作處理和保存，可對(duì)不同時(shí)期病變部位行并列、放大、對(duì)比觀察分析。把根據(jù)眼底改變推測(cè)的視野缺損結(jié)果與實(shí)際測(cè)出的視野缺損相比較。根據(jù)比較結(jié)果分為3種情況：二者相一致的為正確評(píng)估組，推測(cè)的視野缺損大于實(shí)際缺損的為高估組，反之為低估組。

彩色眼底照相所示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損增加、C/D比值增大與視野缺損部位及面積增加比照：符合評(píng)估組92眼(77．9%)、高估評(píng)估組21眼(17．8%)、低估評(píng)估組5眼(4.2%)。59人(118眼)開(kāi)角型青光眼患者經(jīng)彩色眼底照相診斷，其中與視野缺損相符，診斷為青光眼進(jìn)展期為50例，符合組42．4%。高估組眼底所見(jiàn)：高度近視眼10眼(47.6%)，大視盤(pán)3眼(14．3%)。低估組眼底所見(jiàn)：近視眼3眼(60．0%)，視盤(pán)邊緣正常1眼(20．0%)，視神經(jīng)上方低形成l眼(20%)。綜合各組結(jié)果認(rèn)為96．2%的病例可以通過(guò)彩色眼底照相診斷評(píng)估出青光眼改變。

2 討論

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼病程進(jìn)展隱匿緩慢，眼底視乳頭出現(xiàn)青光眼凹陷，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損及視野缺損等是其主要臨床特征[2]。因其基本沒(méi)有自覺(jué)癥狀，視神經(jīng)進(jìn)行性萎縮，被發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已進(jìn)入病程的中晚期。隨著一系列用于青光眼視神經(jīng)定量檢測(cè)儀器的應(yīng)用，青光眼診斷能力大大提高，但大多數(shù)的基層醫(yī)院不具備這些高精尖儀器。而且彩色眼底照相最直觀且無(wú)創(chuàng)，能夠清晰地反映眼底病變的變化。通過(guò)對(duì)56例青光眼患者的彩色照相結(jié)果對(duì)比視野結(jié)果分析，符合組達(dá)96%?？梢哉J(rèn)為，眼底照相是診斷篩查青光眼的有效工具，可以動(dòng)態(tài)觀察眼底變化，觀察開(kāi)角型青光眼患者眼底彩色相片中視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損、杯盤(pán)比的變化，評(píng)估青光眼病情的進(jìn)展，指導(dǎo)調(diào)整治療。

典型青光眼的眼底改變既有視神經(jīng)乳頭的改變，也包括神經(jīng)纖維層的損害。視神經(jīng)乳頭改變包括視乳頭陷凹擴(kuò)大、盤(pán)沿組織丟失、視盤(pán)邊緣切跡、血管屈膝、視盤(pán)可透見(jiàn)篩板、視盤(pán)周圍脈絡(luò)膜萎縮；視神經(jīng)纖維層損害主要包括視神經(jīng)纖維層缺損、變薄，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡[3]。

青光眼尤其開(kāi)角型青光眼發(fā)病隱匿，晚期對(duì)于是功能損害嚴(yán)重且不可逆。因此門(mén)診的大規(guī)模篩查對(duì)于青光眼的早期診治尤為重要。常規(guī)眼科醫(yī)生利用直接眼底鏡或90D屈光透鏡，以及適當(dāng)?shù)睦醚鄣渍障?，可以篩選可疑度高的患者，進(jìn)一步結(jié)合視野檢查，多數(shù)青光眼患者可以得到早期診斷[5]。本研究結(jié)果顯示，全部118眼，77．9%(92眼)的青光眼視野的異常與眼底照相符合；17．8%(21眼)的眼底改變符合青光眼損害特征，但視野檢查并未見(jiàn)對(duì)應(yīng)的異常；95．9%的病例可通過(guò)眼底檢查結(jié)果初步判斷青光眼的改變。

而高度近視與青光眼尤其使開(kāi)角型青光眼的關(guān)系復(fù)雜。這在青光眼合并近視的病例中，眼底檢查符合視野結(jié)果的比例僅達(dá)到49.1%。較多研究表明，高度近視與開(kāi)角型青光眼的發(fā)生率呈一定程度的正相關(guān)[6]，因此隨著我國(guó)近視患者的不斷增加，開(kāi)角型青光眼患者也會(huì)相應(yīng)增多。高度近視患者典型的眼底改變?yōu)橐暼轭^傾斜、顳側(cè)變平，視盤(pán)淺，同時(shí)伴有明顯的脈絡(luò)膜萎縮、漆裂紋、后鞏膜葡萄腫。當(dāng)視乳頭變形、轉(zhuǎn)位或存在有屈光不正性眼底改變時(shí)，視杯的大小和形態(tài)都很難辨別，高度近視和散光時(shí)，視乳頭形態(tài)常有變異并伴有寬的脈絡(luò)膜萎縮弧。因此需重視近視患者特別是高度近視患者青光眼方面的檢查。由于視網(wǎng)膜變薄，正常的RNFL往往不易辨認(rèn)，往往不易觀察盤(pán)沿丟失、切跡形成以及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺血變薄。并且即使使用HRT、OCT、GDX等高端檢測(cè)儀器，對(duì)于高度近視眼仍難以診斷青光眼[7]。一貫的視力不佳又使患者很難對(duì)視力和視野改變有所警覺(jué)。因此很容易造成青光眼的誤診和漏診。良好的隨診和動(dòng)態(tài)觀察是診斷、評(píng)估青光眼病情的嚴(yán)重程度及病變進(jìn)展情況，防止誤診、漏診的有效手段。凡視杯不均勻擴(kuò)大、上下徑大于水平徑，局部出現(xiàn)切跡等均應(yīng)高度警惕青光眼的可能性。

視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層由視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞發(fā)出的纖維構(gòu)成。正常人視乳頭顳上、顳下部分神經(jīng)纖維厚而均勻，在眼底照相中灰白纖維清晰可辨。其它部分的纖維在視乳頭周圍呈放射狀走行，相對(duì)較薄，可透見(jiàn)深層的脈絡(luò)膜。眼底在視野改變之前，早期發(fā)現(xiàn)早期治療青光眼是可實(shí)現(xiàn)的。臨床醫(yī)生需要能夠熟知青光眼眼底改變，并結(jié)合眼壓、視野、OCT、HRT等輔助檢查。

從結(jié)果中我們看出大視盤(pán)患者在評(píng)估中易造成高估。因此我們應(yīng)用公式來(lái)進(jìn)行矯正：2*(m1+n)/(m1+m2)(m1為視盤(pán)水平直徑，m2為垂直直徑，n為視盤(pán)距黃斑距離)。在評(píng)估的過(guò)程中，難點(diǎn)在于判斷該患者是大視盤(pán)還是視盤(pán)凹陷擴(kuò)大。這個(gè)公式可以排除大視盤(pán)的干擾[8]。另外青光眼損害主要是視盤(pán)上下方的局限性盤(pán)沿變窄，鼻側(cè)及顳側(cè)改變相對(duì)不明顯，因此垂直徑的杯盤(pán)比擴(kuò)大。計(jì)算的正常值為2．8±0．4，小視盤(pán)為3．3以上，大視盤(pán)為2．3以下。我們可以看出高估組最主要原因是高度近視眼底改變與青光眼視盤(pán)損害的混淆，這需要對(duì)于高度近視特征性眼底改變認(rèn)識(shí)加深并且借助眼壓測(cè)量、視野檢查、OCT、HRT等手段以及動(dòng)態(tài)觀察眼底改變來(lái)提高診斷率。其次就是將大視盤(pán)誤認(rèn)為視盤(pán)凹陷的擴(kuò)大，通過(guò)上述矯正公式得以改進(jìn)。不過(guò)大視盤(pán)和青光眼的關(guān)系沒(méi)有定論，有人認(rèn)為大視盤(pán)的青光眼患者視神經(jīng)纖維的數(shù)目多于小視盤(pán)的患者，因此解剖學(xué)上的保存能力更強(qiáng)。也有相反意見(jiàn)認(rèn)為大視盤(pán)雖然視神經(jīng)纖維的數(shù)目較多，但神經(jīng)纖維直徑較大，走行距離長(zhǎng)，受眼壓損傷的危險(xiǎn)相應(yīng)增加[9，10]。無(wú)論二者關(guān)系如何，區(qū)分大視盤(pán)還是視盤(pán)凹陷加深仍很重要，并要觀察切跡和視神經(jīng)纖維層缺損才能有效鑒別是否為青光眼改變。在低估組有1例為視神經(jīng)上方低形成，該改變?yōu)橐暽窠?jīng)先天異常的一個(gè)亞型，其特點(diǎn)主要為上方視盤(pán)及神經(jīng)纖維改變，表現(xiàn)上方視盤(pán)色淡，上方視盤(pán)旁暴露鞏膜，上方視神經(jīng)纖維層較薄，但患者視力正常，視野顯示生理盲點(diǎn)擴(kuò)大[12]。

綜上，多數(shù)病例通過(guò)眼底檢查能夠診斷青光眼，并且患者可獲得打印圖片及檢查報(bào)告，對(duì)病情變化一目了然。目前，掃描激光偏振儀GDX[13]、掃描激光拓?fù)鋬xHRT[14]、干涉光斷層掃描儀(OCT)等，許多高端青光眼視神經(jīng)測(cè)量?jī)x的使用，提高了青光眼的早期診斷率。但由于基層醫(yī)院尚未普及上述儀器，使用眼底照相，觀察并記錄眼底所見(jiàn)，對(duì)于可疑患者進(jìn)行視野檢查，勢(shì)必能夠提高青光眼的早期診斷率。

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