廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科,廣東 廣州 501405
輸卵管絕育術(shù)后異位妊娠破裂1例分析
邱嘉菡
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科,廣東 廣州 501405
通過(guò)介紹1例輸卵管絕育術(shù)后異位妊娠破裂的病例,分析并總結(jié)輸卵管絕育術(shù)失敗的原因,在育齡期婦女就診時(shí),問(wèn)診應(yīng)全面涉及經(jīng)帶胎產(chǎn)史,以免造成誤診。
異位妊娠;輸卵管絕育術(shù);原因;分析總結(jié)
患者李某某,42歲,已婚。因“停經(jīng)38天,突發(fā)下腹痛9小時(shí)”于2013年10月24日14:07入院。患者15歲月經(jīng)初潮,平素月經(jīng)規(guī)律,4~5/28~30,LMP:2013年09月17日,5天凈,量色質(zhì)如常?;颊哂诮癯?:00起床小便時(shí),突發(fā)下腹疼痛不適,疼痛呈持續(xù)性絞痛,以右下腹痛明顯,伴肛門墜脹感,汗出,腰酸,無(wú)陰道流血,無(wú)頭暈。后因下腹疼痛持續(xù),遂至我院急診就診,2013年10月24日我院查:尿HCG(+)。2013年10月24日本院查盆腔彩超:子宮大小正常,內(nèi)膜增厚約12mm,宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊;左附件區(qū)低回聲包塊,約36mm×41mm,內(nèi)見(jiàn)一圓形小囊,約22mm×21mm,內(nèi)可見(jiàn)胚芽樣及卵黃囊樣回聲,胚芽長(zhǎng)約14mm,未見(jiàn)類似心管搏動(dòng);肝周、肝腎隱窩、腸管見(jiàn)游離性液性暗區(qū),最深約21mm。疑診異位妊娠,患者遂急診入院。
患者已婚已孕,G15P6A8。順產(chǎn)6次,有一子因病夭折,1994年行“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”(單純絲線結(jié)扎法),術(shù)后至今共行8次人工流產(chǎn)。查體:體溫:36.8℃,脈搏:92次/分,呼吸:20次/分,血壓:122/75mmHg。腹部膨隆,下腹壓痛明顯,以下腹正中偏左為主,反跳痛,無(wú)明顯腹緊張。??茩z查:外陰已產(chǎn)式。陰道暢,分泌物少,色淡黃,質(zhì)稀,無(wú)異味。宮頸光滑,質(zhì)中,舉擺痛(+),宮頸口閉。子宮體前位,大小正常,質(zhì)中,壓痛明顯。左側(cè)附件區(qū)壓痛及反跳明顯。右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。輔助檢查:2013年10月24日查血淀粉酶:59U/L;血分析:HGB:118g/L;2013年10月24日上腹部CT:少量腹水,左側(cè)附件區(qū)病變可能,空腸上端區(qū)域病變及肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大未排,建議全腹及盆腔CT增強(qiáng)檢查。
入院后行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中所見(jiàn):腹腔鏡下探查見(jiàn):盆腹腔游離積血約1000ml,血塊約500ml。子宮飽滿,較正常增大,表面光滑,質(zhì)軟。左側(cè)輸卵管迂曲腫脹變黑,大小約4.0cm×3.5cm,可見(jiàn)一大小約1cm×0.5cm破裂口,見(jiàn)少量活動(dòng)性滲血,周圍覆有多量血凝塊,與左側(cè)卵巢及盆壁粘連。妊娠組織物與輸卵管管壁分界不清。左側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)異常。右側(cè)輸卵管峽部可見(jiàn)一藍(lán)黑色印記,大小約1cm×1cm。右側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)異常。
術(shù)后診斷:①左側(cè)輸卵管妊娠;②盆腔炎性疾病后遺癥;③中度貧血。術(shù)后病理回報(bào):左輸卵管妊娠。
輸卵管絕育術(shù)是我國(guó)婦女避孕、節(jié)育的常用手段。輸卵管結(jié)扎術(shù)成功率很高,但仍有一定的失敗率,國(guó)內(nèi)綜合資料報(bào)道失敗率為0.16%~2.4%[1]。具體的方法包括:①抽芯包埋法:這是目前常用的術(shù)式,要求切除一段輸卵管,近端包埋,而遠(yuǎn)端游離于腹膜外,其效果確切,此術(shù)失敗率約為0.2%~0.5%。②袖套結(jié)扎法:與抽芯包埋法基本相同,將管芯抽出結(jié)扎,切除后斷端縮回。③輸卵管雙折結(jié)扎切除法:此法簡(jiǎn)單易行,失敗率約為0.5%~1.5%。④輸卵管雙扎結(jié)扎法:此法操作簡(jiǎn)單,快速,但失敗率高,易發(fā)生結(jié)扎部位積水。⑤輸卵管銀夾法:用銀夾夾住輸卵管峽部,術(shù)后失敗率約1%[2]。
輸卵管絕育術(shù)失敗后可發(fā)生宮內(nèi)妊娠或異位妊娠。輸卵管結(jié)扎失敗的原因?yàn)椋孩佥斅压軘喽嗽偻ǎ河捎诮Y(jié)扎不夠緊或結(jié)扎線滑脫,或輸卵管切斷不完全,引起粘膜再生而貫通;②結(jié)扎線過(guò)緊勒斷輸卵管, 易形成瘺管;③由于不按常規(guī)操作,未看到傘端而誤將圓韌帶作為輸卵管結(jié)扎或誤扎血管或輸卵管系膜;④由于畸形改變或粘連,只結(jié)扎一次未扎對(duì)側(cè),或粗枝大葉重扎同一管[3]。
本例患者急診初診時(shí)接診為外科醫(yī)生,當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生只問(wèn)及已行輸卵管結(jié)扎術(shù),就未重視月經(jīng)及生育情況,故按照腹痛查因行檢查,首先考慮診斷為胰腺方面的疾病,行血淀粉酶的同時(shí)行腹部CT檢查。待CT結(jié)果回復(fù)之后才發(fā)現(xiàn)患者有異位妊娠可能,導(dǎo)致延誤治療,最終術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔積血約1500ml。其實(shí)只要問(wèn)及患者妊娠史或者直接行尿HCG定性檢查即可協(xié)助診斷。病例中患者在輸卵管結(jié)扎術(shù)后有數(shù)次宮內(nèi)妊娠史,這說(shuō)明一側(cè)甚至雙側(cè)輸卵管已經(jīng)復(fù)通,患者本次腹痛可能為妊娠相關(guān)疾病,而不至于行CT等檢查。
術(shù)中見(jiàn)該患者左側(cè)輸卵管迂曲腫脹變黑,右側(cè)輸卵管峽部可見(jiàn)一藍(lán)黑色印記,大小約1cm×1cm。結(jié)合其病史,考慮失敗原因主要為輸卵管結(jié)扎術(shù)式過(guò)于粗糙,僅用絲線結(jié)扎。因此我們應(yīng)選擇失敗率較低的術(shù)式,如抽芯包埋法或者袖套結(jié)扎法。另外結(jié)扎手術(shù)部位應(yīng)選擇輸卵管峽部,其管腔窄,周圍血管不如壺腹部豐富。壺腹部血管供應(yīng)豐富,組織再生能力強(qiáng),術(shù)時(shí)結(jié)扎過(guò)緊,容易勒斷輸卵管形成新生傘或瘺管[4]。同時(shí)也應(yīng)當(dāng)在提取輸卵管后要追蹤至傘端,如傘端粘連,應(yīng)仔細(xì)分辨其解剖結(jié)構(gòu)以免誤將圓韌帶或輸卵管系膜血管結(jié)扎,或盲目追求速度而漏扎。
綜上所述,首先在急診工作中,有育齡期婦女就診,問(wèn)診應(yīng)全面涉及經(jīng)帶胎產(chǎn)史;再者,婦幼保健、計(jì)劃生育工作者及婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師,應(yīng)嚴(yán)格掌握絕育方法的適應(yīng)證、術(shù)式等,減少患者痛苦。
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