廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州 501405

輸卵管絕育術(shù)后異位妊娠破裂1例分析

邱嘉菡

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州 501405

通過(guò)介紹1例輸卵管絕育術(shù)后異位妊娠破裂的病例，分析并總結(jié)輸卵管絕育術(shù)失敗的原因，在育齡期婦女就診時(shí)，問(wèn)診應(yīng)全面涉及經(jīng)帶胎產(chǎn)史，以免造成誤診。

異位妊娠；輸卵管絕育術(shù)；原因；分析總結(jié)

1 病例報(bào)告

患者李某某，42歲，已婚。因“停經(jīng)38天，突發(fā)下腹痛9小時(shí)”于2013年10月24日14:07入院。患者15歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，4～5/28～30，LMP：2013年09月17日，5天凈，量色質(zhì)如常?；颊哂诮癯?：00起床小便時(shí)，突發(fā)下腹疼痛不適，疼痛呈持續(xù)性絞痛，以右下腹痛明顯，伴肛門墜脹感，汗出，腰酸，無(wú)陰道流血，無(wú)頭暈。后因下腹疼痛持續(xù),遂至我院急診就診，2013年10月24日我院查：尿HCG(+)。2013年10月24日本院查盆腔彩超：子宮大小正常，內(nèi)膜增厚約12mm，宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊；左附件區(qū)低回聲包塊，約36mm×41mm，內(nèi)見(jiàn)一圓形小囊，約22mm×21mm，內(nèi)可見(jiàn)胚芽樣及卵黃囊樣回聲，胚芽長(zhǎng)約14mm，未見(jiàn)類似心管搏動(dòng)；肝周、肝腎隱窩、腸管見(jiàn)游離性液性暗區(qū)，最深約21mm。疑診異位妊娠，患者遂急診入院。

患者已婚已孕，G15P6A8。順產(chǎn)6次，有一子因病夭折，1994年行“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”(單純絲線結(jié)扎法)，術(shù)后至今共行8次人工流產(chǎn)。查體：體溫：36.8℃，脈搏：92次/分，呼吸：20次/分，血壓：122/75mmHg。腹部膨隆，下腹壓痛明顯，以下腹正中偏左為主，反跳痛，無(wú)明顯腹緊張。?？茩z查：外陰已產(chǎn)式。陰道暢，分泌物少，色淡黃，質(zhì)稀，無(wú)異味。宮頸光滑，質(zhì)中，舉擺痛(+)，宮頸口閉。子宮體前位，大小正常，質(zhì)中，壓痛明顯。左側(cè)附件區(qū)壓痛及反跳明顯。右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。輔助檢查：2013年10月24日查血淀粉酶:59U/L；血分析：HGB:118g/L；2013年10月24日上腹部CT:少量腹水，左側(cè)附件區(qū)病變可能，空腸上端區(qū)域病變及肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大未排，建議全腹及盆腔CT增強(qiáng)檢查。

入院后行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)+右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：腹腔鏡下探查見(jiàn)：盆腹腔游離積血約1000ml，血塊約500ml。子宮飽滿，較正常增大，表面光滑，質(zhì)軟。左側(cè)輸卵管迂曲腫脹變黑，大小約4.0cm×3.5cm，可見(jiàn)一大小約1cm×0.5cm破裂口，見(jiàn)少量活動(dòng)性滲血，周圍覆有多量血凝塊，與左側(cè)卵巢及盆壁粘連。妊娠組織物與輸卵管管壁分界不清。左側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)異常。右側(cè)輸卵管峽部可見(jiàn)一藍(lán)黑色印記，大小約1cm×1cm。右側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)異常。

術(shù)后診斷：①左側(cè)輸卵管妊娠；②盆腔炎性疾病后遺癥；③中度貧血。術(shù)后病理回報(bào)：左輸卵管妊娠。

2 討論

輸卵管絕育術(shù)是我國(guó)婦女避孕、節(jié)育的常用手段。輸卵管結(jié)扎術(shù)成功率很高，但仍有一定的失敗率，國(guó)內(nèi)綜合資料報(bào)道失敗率為0.16%～2.4%[1]。具體的方法包括：①抽芯包埋法：這是目前常用的術(shù)式，要求切除一段輸卵管，近端包埋，而遠(yuǎn)端游離于腹膜外，其效果確切，此術(shù)失敗率約為0.2%～0.5%。②袖套結(jié)扎法：與抽芯包埋法基本相同，將管芯抽出結(jié)扎，切除后斷端縮回。③輸卵管雙折結(jié)扎切除法：此法簡(jiǎn)單易行，失敗率約為0.5%～1.5%。④輸卵管雙扎結(jié)扎法：此法操作簡(jiǎn)單，快速，但失敗率高，易發(fā)生結(jié)扎部位積水。⑤輸卵管銀夾法：用銀夾夾住輸卵管峽部，術(shù)后失敗率約1%[2]。

輸卵管絕育術(shù)失敗后可發(fā)生宮內(nèi)妊娠或異位妊娠。輸卵管結(jié)扎失敗的原因?yàn)椋孩佥斅压軘喽嗽偻ǎ河捎诮Y(jié)扎不夠緊或結(jié)扎線滑脫，或輸卵管切斷不完全，引起粘膜再生而貫通；②結(jié)扎線過(guò)緊勒斷輸卵管, 易形成瘺管；③由于不按常規(guī)操作，未看到傘端而誤將圓韌帶作為輸卵管結(jié)扎或誤扎血管或輸卵管系膜；④由于畸形改變或粘連，只結(jié)扎一次未扎對(duì)側(cè)，或粗枝大葉重扎同一管[3]。

本例患者急診初診時(shí)接診為外科醫(yī)生，當(dāng)時(shí)外科醫(yī)生只問(wèn)及已行輸卵管結(jié)扎術(shù)，就未重視月經(jīng)及生育情況，故按照腹痛查因行檢查，首先考慮診斷為胰腺方面的疾病，行血淀粉酶的同時(shí)行腹部CT檢查。待CT結(jié)果回復(fù)之后才發(fā)現(xiàn)患者有異位妊娠可能，導(dǎo)致延誤治療，最終術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔積血約1500ml。其實(shí)只要問(wèn)及患者妊娠史或者直接行尿HCG定性檢查即可協(xié)助診斷。病例中患者在輸卵管結(jié)扎術(shù)后有數(shù)次宮內(nèi)妊娠史，這說(shuō)明一側(cè)甚至雙側(cè)輸卵管已經(jīng)復(fù)通，患者本次腹痛可能為妊娠相關(guān)疾病，而不至于行CT等檢查。

術(shù)中見(jiàn)該患者左側(cè)輸卵管迂曲腫脹變黑，右側(cè)輸卵管峽部可見(jiàn)一藍(lán)黑色印記，大小約1cm×1cm。結(jié)合其病史，考慮失敗原因主要為輸卵管結(jié)扎術(shù)式過(guò)于粗糙，僅用絲線結(jié)扎。因此我們應(yīng)選擇失敗率較低的術(shù)式，如抽芯包埋法或者袖套結(jié)扎法。另外結(jié)扎手術(shù)部位應(yīng)選擇輸卵管峽部，其管腔窄，周圍血管不如壺腹部豐富。壺腹部血管供應(yīng)豐富，組織再生能力強(qiáng)，術(shù)時(shí)結(jié)扎過(guò)緊，容易勒斷輸卵管形成新生傘或瘺管[4]。同時(shí)也應(yīng)當(dāng)在提取輸卵管后要追蹤至傘端，如傘端粘連，應(yīng)仔細(xì)分辨其解剖結(jié)構(gòu)以免誤將圓韌帶或輸卵管系膜血管結(jié)扎，或盲目追求速度而漏扎。

3 總結(jié)

綜上所述，首先在急診工作中，有育齡期婦女就診，問(wèn)診應(yīng)全面涉及經(jīng)帶胎產(chǎn)史；再者，婦幼保健、計(jì)劃生育工作者及婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師，應(yīng)嚴(yán)格掌握絕育方法的適應(yīng)證、術(shù)式等，減少患者痛苦。

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[3]田考坤,劉文姣.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)操作防治學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:250.

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2014.07.20)