祁雨綜述，張慧敏審校

多發(fā)性大動(dòng)脈炎并發(fā)腦梗死臨床進(jìn)展

祁雨綜述，張慧敏審校

腦梗死是多發(fā)性大動(dòng)脈炎少見的并發(fā)癥。近些年，隨著多發(fā)性大動(dòng)脈炎并發(fā)腦梗死報(bào)道的增多，大動(dòng)脈炎作為青年人發(fā)生腦梗死的病因診斷越來越多地得到重視。本文回顧了近年來多發(fā)性大動(dòng)脈炎并發(fā)腦梗死的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)其病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方面進(jìn)行綜述。

多發(fā)性大動(dòng)脈炎腦梗死；并發(fā)癥

大動(dòng)脈炎(Takayasu’s arteritis，TA)是指主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎性疾病。多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%，40歲以后較少發(fā)病，國(guó)外資料患病率2.6/百萬人。多發(fā)生于日本、東南亞、印度和墨西哥[1]。病因迄今尚不明確，可能與感染引起的免疫損傷等因素有關(guān)。而腦卒中是導(dǎo)致TA患者死亡率增高的一個(gè)主要原因。由于TA頸部血管閉塞發(fā)展較慢，其腦血流和代謝功能在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不受損害，故合并卒中不常見。既往曾出現(xiàn)一過性失明的TA患者有發(fā)生腦卒中的傾向；而其他腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常以及吸煙史）的發(fā)生率在TA腦卒中和非腦卒中的患者中沒有明顯差異[2]。

1 病理

TA多累及主動(dòng)脈弓及其分支，其次為降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。主動(dòng)脈的二級(jí)分支，如肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈也可受累。受累的血管可為全層動(dòng)脈炎。早期血管為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見多形核中性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。由于血管內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)患者因炎癥破壞動(dòng)脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動(dòng)脈擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。

TA根據(jù)受累動(dòng)脈可分四型：①頭臂動(dòng)脈型；②胸腹主動(dòng)脈型；③廣泛型；④肺動(dòng)脈型。TA合并腦梗死患者多為多支頭臂動(dòng)脈病變[3]。TA致腦梗死的發(fā)生機(jī)制主要是TA累及頸部血管時(shí)，病變的動(dòng)脈壁纖維化，呈彌漫性或不規(guī)則性增厚、變硬，引起血管不同程度狹窄或閉塞，同時(shí)合并血栓形成，栓子脫落阻塞血管遠(yuǎn)端形成腦梗死[4]。其次，當(dāng)頸部動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)造成其顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管低灌注，當(dāng)側(cè)支循環(huán)代償不良時(shí)易形成分水嶺腦梗死[3]。此外，血管炎累及顱內(nèi)動(dòng)脈或者動(dòng)脈栓塞都可以導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。若雙側(cè)動(dòng)脈起始部都存在臨界性狹窄，患者直立時(shí)腦部血流灌注壓會(huì)明顯下降而表現(xiàn)為反復(fù)暈厥[5]。

2 癥狀和體征

成人TA分為無脈前期和無脈期。無脈前期表現(xiàn)為非特異性癥狀，如發(fā)熱、乏力、頭暈、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、食欲下降、體重下降等，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，由于癥狀隱襲，不易引起重視。無脈期以肢體或器官缺血的癥狀和體征為主要特點(diǎn)。在TA患者中大約10%～20%的人會(huì)出現(xiàn)缺血性腦卒中[5]。頭臂動(dòng)脈型患者，頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄和閉塞，可引起腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛，記憶力減退，單側(cè)或雙側(cè)視物有黑點(diǎn)，視力減退，視野縮小甚至失明，咀嚼肌無力和咀嚼疼痛，甚至反復(fù)暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷。根據(jù)疾病的持續(xù)情況、臨床癥狀的不同，TA可以分為無癥狀無脈前期，癥狀性系統(tǒng)性炎癥疾病，慢性反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及迅速致死的難逆性疾病期。罕見TA以腦卒中起病者。

外周血管搏動(dòng)檢查在年輕卒中患者的鑒別診斷中十分重要[6]。TA合并腦梗死患者的頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失(無脈征)。約半數(shù)患者于頸部或鎖骨上部可聽到Ⅱ級(jí)以上收縮期血管雜音，少數(shù)伴有震顫。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

目前尚缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)?？沙霈F(xiàn)血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）升高，白細(xì)胞、抗核抗體、抗主動(dòng)脈抗體升高，但特異性和敏感性均不高。TA的活動(dòng)性標(biāo)志（ESR和CRP）在腦卒中與非腦卒中患者間無差異[2]，其變化往往與腦卒中發(fā)生不平行。目前仍缺乏TA活動(dòng)性和腦卒中發(fā)生之間關(guān)系的研究。

血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)TA并發(fā)腦梗死病變多位于頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈，亦可伴有四肢動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為管壁不同程度增厚、管壁呈均一增強(qiáng)回聲、血流速度降低。X線計(jì)算機(jī)體層成像（x-ray computed tomography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）顯示腦梗死常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)、腦葉、內(nèi)囊、分水嶺，可以有多發(fā)性梗死。頭顱CT是腦卒中最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段，但對(duì)腦干、小腦部位病灶及較小的梗死灶分辨率差。MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死，尤其是彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DW I）為早期治療提供信息。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）、CT血管造影(CT angiography, CTA）、MR血管成像（MR angiography, MRA）可以對(duì)血管受累情況進(jìn)行評(píng)估，為血管內(nèi)治療提供依據(jù)。其中DSA是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)是有創(chuàng)、費(fèi)用高、技術(shù)條件要求高。有研究顯示CTA的診斷準(zhǔn)確率較傳統(tǒng)的造影高。

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可對(duì)顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)支循環(huán)的建立情況進(jìn)行評(píng)估；但由于受到血管周圍軟組織或顱骨干擾及操作人員技術(shù)水平的影響，不能完全替代DSA，只能用于高?；颊叩暮Y查和病變定期監(jiān)測(cè)，為進(jìn)一步更加積極治療提供依據(jù)。反復(fù)出現(xiàn)直立性暈厥的患者，TCD特點(diǎn)是減弱的或鈍的波譜伴有低血流搏動(dòng)[5]。此外，TCD可以發(fā)現(xiàn)TA患者大腦中動(dòng)脈微血栓[7]，并將有可能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的造影作為預(yù)防腦動(dòng)脈瘤的檢查手段（還包括CTA、MRA）。

4 診斷

TA的診斷采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡≤40歲。②活動(dòng)時(shí)1個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯。③一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。④雙側(cè)上肢收縮壓差＞10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。⑤一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈聞及雜音。⑥血管造影主動(dòng)脈一級(jí)分支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良等引起。符合上述6項(xiàng)中的3項(xiàng)者可診斷本病。此診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別是90.5%和97.8%。診斷為TA的患者出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死表現(xiàn)可明確診斷。

診斷TA活動(dòng)期的金標(biāo)準(zhǔn)為血管組織病理有活動(dòng)性血管炎的標(biāo)志，但其在臨床中難以實(shí)現(xiàn)。通常以血沉≥20 mm/h作為判斷疾病活動(dòng)性標(biāo)志，但特異性差，且有近1/3的活動(dòng)性TA患者血沉正常。所以，臨床上判斷疾病活動(dòng)性時(shí)應(yīng)綜合各種非特異性的炎癥指標(biāo)和疾病的非典型癥狀。

TA所致的腦梗死需要與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死相鑒別。TA腦梗死的發(fā)病年齡更早，除了高血壓和血脂異常，腦梗死的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素發(fā)生率較低；而腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在管徑500 μm以上的動(dòng)脈，以動(dòng)脈分叉處多見。

5 治療

TA患者需要長(zhǎng)期的免疫抑制治療，包括糖皮質(zhì)激素治療和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制劑（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯）治療。疾病緩解是指沒有新的動(dòng)脈損傷，沒有系統(tǒng)性癥狀，能夠通過小劑量激素（減至10 mg/d）維持。TA活動(dòng)期糖皮質(zhì)激素可有效降低血沉及減輕炎癥反應(yīng)；但約一半的患者對(duì)激素?zé)o反應(yīng)，需要免疫抑制劑（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等）[8]。而長(zhǎng)期應(yīng)用激素對(duì)動(dòng)脈壁炎性病變無改善，可能促進(jìn)動(dòng)脈瘤的形成[8]。合并腦梗死時(shí)要同時(shí)擴(kuò)容、抗血小板聚集，也可抗凝治療，而疾病預(yù)后取決于對(duì)TA的有效治療，激素療程應(yīng)在1年以上[9]。

TA的再血管化治療包括外科手術(shù)治療（血管旁路移植術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)）和介入治療（血管成形術(shù)、支架置入術(shù)）。對(duì)于激素治療反應(yīng)不佳的患者需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)可恢復(fù)缺血肢體、腦、腎及其他重要臟器的供血，切除動(dòng)脈瘤，處理并發(fā)癥。對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄引起的腦部嚴(yán)重缺血或視力明顯障礙者，可行主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng)阻斷術(shù)。手術(shù)適合于ESR等指標(biāo)正常、病情穩(wěn)定6個(gè)月至1年、病變局限者。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）目前主要用于治療腎動(dòng)脈狹窄及腹主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄等。主動(dòng)脈弓上動(dòng)脈完全閉塞屬大動(dòng)脈炎中癥狀最重、治療最困難的一類，致殘、致死率較高。這類患者靠殘存的側(cè)枝循環(huán)給顱內(nèi)動(dòng)脈供血，病情嚴(yán)重，往往不能耐受外科搭橋手術(shù)；另外，外科開放手術(shù)可能會(huì)破壞殘存的側(cè)枝循環(huán)，手術(shù)后血管吻合口出血和假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率亦很高；而導(dǎo)管介入技術(shù)因微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在外周動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的血運(yùn)重建中已經(jīng)得到肯定[10]。

對(duì)于頸動(dòng)脈完全阻塞的患者進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)仍然備受爭(zhēng)議。動(dòng)脈壁的瘢痕形成和毀滅性損傷是外科手術(shù)的主要挑戰(zhàn)，并且移植失敗率較高。但是TA患者癥狀的改善有賴于動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。有關(guān)嚴(yán)重TA患者動(dòng)脈重建的研究表明外科侵入性治療可明顯改善患者預(yù)后[11]。因此對(duì)于出現(xiàn)血流受限損傷相關(guān)癥狀的患者，仍然推薦血運(yùn)重建手術(shù)。目前認(rèn)為傳統(tǒng)的旁路移植是改善患者長(zhǎng)期預(yù)后最好的治療方式[12]。

6 討論

中國(guó)、印度、以色列和西方國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示TA的男女比為1.6～2.8/1[13]。TA從癥狀出現(xiàn)到明確診斷需要1～10年。增加對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)可以縮短診斷時(shí)間，更準(zhǔn)確地估計(jì)該病的發(fā)生率。TA作為青年卒中的一種少見病因，應(yīng)引起高度重視。

目前仍缺乏診斷TA的特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，明確診斷非常困難，尤其當(dāng)臨床癥狀嚴(yán)重，沒有足夠的時(shí)間等待組織病理學(xué)證實(shí)的時(shí)候。當(dāng)年輕患者以全身不適等非特異性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時(shí)，主動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈的受累強(qiáng)烈提示TA [7]；顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈的共同受累，左頸總動(dòng)脈的多個(gè)分支受累以及主動(dòng)脈弓動(dòng)脈壁向心性增厚伴有升主動(dòng)脈代謝增高，高度提示TA[14]。CTA、MRI可以早期診斷大動(dòng)脈炎，但對(duì)其活動(dòng)性的判斷還有待提高；氟18標(biāo)記的脫氧葡萄糖正電子發(fā)射技術(shù)（18FFDG-PET）可以判斷病變活動(dòng)性，但對(duì)其準(zhǔn)確性還需要更多的病理組織學(xué)證據(jù)來證實(shí)；血管內(nèi)造影雖然可以準(zhǔn)確判斷狹窄部位和程度，但不能顯示血管壁的情況[15]。

有報(bào)道顯示從TA診斷到腦卒中發(fā)生的平均時(shí)間為0～4年[3]。TA的患者進(jìn)行顱內(nèi)血管的檢查有助于制定疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防策略[6]。

有報(bào)道發(fā)現(xiàn)炎癥性腸病，尤其是克羅恩病往往合并有TA。大多數(shù)報(bào)道顯示克羅恩病合并的TA處于非活動(dòng)期，僅個(gè)別報(bào)道顯示TA合并缺血性腦卒中。已有報(bào)道顯示抗TNF單克隆抗體在治療兒童難治性TA有效[14]。但是，有報(bào)道稱克羅恩病的患者在使用抗TNF單克隆抗體進(jìn)行治療的第二年會(huì)出現(xiàn)TA的癥狀，并增加突發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

TA致神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)的臨床表現(xiàn)具有種族異質(zhì)性。歐洲TA患者腦卒中和鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征發(fā)生率低，且免疫抑制治療效果好[6]。在日本人中，TA診斷后的5年生存率是83.1%。在北美，診斷后5年生存率是94%。腦血管事件是影響預(yù)后的主要因素之一，此外還包括心臟瓣膜病，充血性心力衰竭，缺血性心臟病和腎動(dòng)脈性高血壓。

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（編輯：常文靜）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

祁雨 碩士研究生 主要研究方向高血壓的臨床診斷與治療 Email：qiqiyuyu@aliyun.com 通訊作者：張慧敏 Email： zhanghuimin@medmaii.com.cn

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2014-01-01）

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