中華醫(yī)學會皮膚性病學分會銀屑病學組

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中國銀屑病治療指南（2008版）

中華醫(yī)學會皮膚性病學分會銀屑病學組

文章介紹中國銀屑病治療指南2008版。

銀屑病；牛皮癬；治療；指南

中華醫(yī)學會皮膚性病學分會銀屑病學組在循證醫(yī)學原則的指導下制定本治療指南，力求規(guī)范銀屑病的治療，并將不斷地根據(jù)臨床研究的依據(jù)加以修改和完善。

1 患病率

與歐美等國家1%～2%的患病率相比，中國銀屑病的患病率較低，為0.123%（1982年）。由于中國人口基數(shù)較大，故銀屑病患者絕對數(shù)較多，且正在逐年增加。

2 嚴重程度的分類

在給銀屑病患者制定合理的治療方案前，臨床醫(yī)師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估。一個簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱為十分規(guī)則：即體表受累面積（BSA）＞10%（10個手掌的面積）或銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)（PASI）＞l0或皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）＞10即為重度銀屑病。BSA＜3%為輕度，3%～10%為中度。還要考慮皮損范圍、部位、對生活質(zhì)量的影響等諸多因素。

3 治療原則

銀屑病治療的目的在于控制病情，延緩向全身發(fā)展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩(wěn)定病情，避免復發(fā)，盡量避免副作用，提高患者生活質(zhì)量。治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。遵循以下治療原則。①正規(guī)：強調(diào)使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應以確?；颊叩陌踩珵槭滓?，不能為追求近期療效而發(fā)生嚴重不良反應，不應使患者在無醫(yī)生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制定治療方案。各型銀屑病的治療方案如下。①輕度銀屑?。和庥盟幹委煘橹?，可考慮光療，必要時內(nèi)用藥治療，但是必須考慮可能的藥物不良反應。②中重度銀屑?。鹤贤饩€、光化學療法、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A酸類、生物制劑、聯(lián)合治療。③膿皰性銀屑?。壕SA酸類、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、光療法/光化學療法、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。④紅皮病性銀屑?。壕SA類、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、生物制劑、支持治療、聯(lián)合療法。⑤關(guān)節(jié)病性銀屑病：非甾體類抗炎藥、甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、生物制劑、支持治療、聯(lián)合治療。

4 銀屑病的外用藥治療

銀屑病急性期宜用溫和的保護劑和潤膚劑；穩(wěn)定期和消退期可用作用較強的藥物，但應從低濃度開始。一般2次/d。①潤膚劑：凡士林、甘油、礦物油、尿素等。②角質(zhì)促成劑：2%～5%煤焦油或糠餾油、5%～10%黑豆餾油、3%水楊酸、3%～5%硫磺、0.1%～0.5%地蒽酚、0.001%卡泊三醇軟膏、5%魚石脂。③角質(zhì)松解劑：5%～10%水楊酸、10%雷瑣辛、10%硫磺、20%尿素、5%～l0%乳酸、0.1%維A酸、10%～30%魚石脂。④糖皮質(zhì)激素：低效，0.5%～2.5%醋酸氫化可的松、0.25%～l%甲潑尼龍；中效，0.1%丁酸氫化可的松、0.1%地塞米松、0.1%曲安奈德、0.03%特戊酸氟美松、0.1%糠酸莫米松；強效，0.5%膚氫松、0.1%戊酸倍他米松、0.1%哈西奈德；特強效，0.05%丙酸氯倍他索、0.05%鹵米松、0.05%二氟拉松。⑤維A酸類：0.025%～0.1%全反式維A酸、0.05%異維A酸、0.1%阿達帕林凝膠、0.01%、0.05%及0.1%他扎羅汀等。⑥維生素D3衍生物：卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇。⑦地蒽酚：0.1%～0.5%地蒽酚軟膏、乳膏、糊劑及復方制劑。⑧焦油類：5%煤焦油、l%～5%煤焦

油、5%～10%黑豆餾油、5%糠餾油。⑨細胞毒性藥物：0.05%鹽酸氮芥水溶液或乙醇溶液。⑩其他：0.01%～0.025%辣素軟膏，10%～15%喜樹堿等。他扎羅汀、中效與強效的糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇可作為局部治療的一線藥物。

5 物理療法

5.1 長波紫外線（UVA） 波長為320～400 nm，單獨應用UVA照射治療會產(chǎn)生輕至中度的改善，不推薦同時進行其他形式的光療，UVA治療最常用作PUVA治療的組成部分。

5.2 光化學療法（PUVA） 光化學療法是結(jié)合口服或外用補骨脂素（8-MOP、5-MOP）與UVA，少數(shù)亦可應用UVB（290～320 nm）的方法。主要用于治療中、重度銀屑病。包括泛發(fā)性尋常性銀屑病、局限性斑塊狀銀屑病（可外用補骨脂+UVA）紅皮病性銀屑病和膿皰性銀屑病。口服補骨脂可引起胃腸道癥狀，如惡心等；UVA照射量大可致皮膚紅斑、灼熱、水皰等。長期應用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌；有增加白內(nèi)障的危險性。

5.3 寬譜UVB 為波長290～320 nm的中波紫外線。常用于治療中、重度銀屑病，或局部頑固性斑塊。但可致紅斑、曬傷、色素沉著。長期照射有致癌的可能性。寬譜UVB可以和內(nèi)用藥和（或）外用藥聯(lián)合應用以增加療效。

5.4 窄譜UVB 為波長311 nm（也可為308、310、311、312 nm）的中波紫外線。治療銀屑病的療效佳，而紅斑、色素沉著，DNA損傷及致癌等副作用小。窄譜UVB治療優(yōu)于寬譜UVB，比PUVA治療安全。窄譜UVB的有效性與PUVA的早期階段同，但緩解期不持久。窄譜UVB可單獨使用，亦可與一些外用制劑和內(nèi)用藥聯(lián)合應用，是目前應用較多的一種光療，可用于各種類型的尋常性銀屑病。紅皮病性和膿皰性銀屑病患者慎用。

6 內(nèi)用藥治療

6.1 抗感染藥物 細菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因，通過應用藥物控制感染?？梢赃_到治療銀屑病的目的。主要應用于伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病性、膿皰性銀屑病，可選用相應的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等。

6.2 甲氨蝶呤 是有效的銀屑病治療藥物，根據(jù)疾病的嚴重性、耐受性、治療的迫切性和患者對醫(yī)囑的依從性應用甲氨蝶呤。主要用于紅皮病性銀屑病、關(guān)節(jié)病性銀屑病、急性泛發(fā)性膿皰性銀屑病、嚴重影響功能的銀屑病，如手掌和足跖、廣泛性斑塊性銀屑病。

6.3 維A酸類 阿維A治療斑塊狀、膿皰性、掌跖型、滴狀、紅皮病性銀屑病是有效的。12周時觀察，銀屑病皮疹和嚴重度下降57%。嚴重的患者中，70%經(jīng)過1年的治療后有明顯改善。長期使用是安全的。無時間限制，因此持續(xù)治療是有效的。雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見，但對于部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應限制其長期使用。首選治療：泛發(fā)性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病。與其他治療聯(lián)合應用：掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊狀銀屑病。單獨療法或輔助治療：關(guān)節(jié)病性銀屑病。

6.4 環(huán)孢素 對銀屑病有確切的療效。嚴格遵照皮膚科的應用劑量＜5 mg/(kg?d)是相對安全的。腎毒性是其主要的不良反應。因此要認真監(jiān)測，必要時可咨詢腎病學家。嚴重的銀屑病在環(huán)孢素停止治療后2個月可能復發(fā)。對各種類型的銀屑病有效，但應當用于嚴重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。

6.5 糖皮質(zhì)激素 應用糖皮質(zhì)激素可能導致紅皮病性或泛發(fā)性膿皰性銀屑病。因此只有皮膚科醫(yī)生認為絕對需要時才可應用。適應證：難以控制的紅皮病性銀屑??；其他藥物無效或禁忌的泛發(fā)性膿皰性銀屑?。患毙远喟l(fā)性關(guān)節(jié)病性銀屑病，可造成嚴重關(guān)節(jié)損害者。

6.6 其他可能應用的藥物 柳氮磺胺吡啶、他克奠司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素。

6.7 生物制劑（依那西普） 依那西普是一種人源TNF-α受體抗體融合蛋白，通用名為注射用重組人Ⅱ型TNF-α受體抗體融合蛋白。該藥于1998年經(jīng)美國食品和藥物管理局（FDA）批準用于治療類風濕性關(guān)節(jié)炎，2002年批準用于治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，2004年批準用于治療尋常性銀屑病。依那西普是中國唯一經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準用于治療銀屑病的生物制劑。另外，還有一些制劑目前正在進行臨床試驗。選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評分≥10分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量（DLQI＞10）；病情持續(xù)6個月。治療無效，需要系統(tǒng)治療。除此之外，滿足下列≥1條：①病情處于高風險的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標準治療；②不能耐受標準系統(tǒng)性治療；③對標準治療療效不好；④必須反復住院才能控制病情；⑤因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用；⑥患有嚴重的紅皮病性和膿皰性銀屑病；⑦患有關(guān)

節(jié)病性銀屑病。

7 中醫(yī)中藥

采用循征醫(yī)學的方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辨證辨病相結(jié)合，歸納主要的幾個中醫(yī)癥型、治療原則和中藥。①血熱風盛型（尋常性進行期）：治則為清熱涼血去風，方用涼血四物湯和消風散加減。②血瘀肌膚型（尋常性靜止期）：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。③血虛風燥型（尋常性消退期）：治則為養(yǎng)血去風，方用當歸飲子和四物湯加減。④濕熱蘊藉型（局限或掌跖膿皰性）：治則為清熱利濕，方用草解滲濕湯加減。⑤火毒熾盛型（泛發(fā)膿皰性）：治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。⑥風濕阻絡型（關(guān)節(jié)病性）：治則為去風化濕、活血通絡，方用獨活寄生湯和三藤加減。⑦熱毒傷陰型（紅皮病性銀屑病）：治則為清熱解毒、養(yǎng)陰涼血，方用清營湯和生脈飲加減。雷公藤、昆明山海棠對尋常性、掌跖膿皰性和關(guān)節(jié)性銀屑病具有可靠療效。復方青黛膠囊（丸）、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑等，主要為清熱解毒，適用尋常性銀屑病的治療及其他類型的輔助治療。丹參、蝮蛇抗栓酶注射液主要為活血化瘀中藥；清開靈、甘草甜素、川琥寧注射液主要為清熱解毒中藥，黃芪注射液主要用于調(diào)節(jié)免疫。

8 心理治療

心理治療是用醫(yī)學心理的原理和方法，通過醫(yī)務人員的言語、表情、姿勢、態(tài)度和行為，或是通過相應的儀器及環(huán)境來改變患者的感覺、認識、情緒、性格、態(tài)度及行為，使患者增強信心，消除緊張，達到促進患者的代償、調(diào)節(jié)功能的恢復，從而達到治療疾病的目的。心理治療可采用個別治療、集體治療、家庭治療和社會治療的方式，也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓練，以增強患者內(nèi)在的免疫調(diào)節(jié)功能。

9 預防

銀屑病的預防目前系指避免患者病情的加重和復發(fā)，即延長緩解期而言。保持良好的生活習慣、不嗜煙酒對銀屑病患者尤為蕈要。另外，感冒、咽喉發(fā)炎會使疾病復發(fā)或加重，適當?shù)剡M行體育鍛煉，提高身體素質(zhì)，保持心身健康是預防銀屑病的關(guān)鍵。至于患者飲食的禁忌需因人而異，患者可視自己的皮膚反應而決定取舍。精神和心理因素在銀屑病的發(fā)病中占有重要位置，因此放松心情在預防中也很重要。

國家衛(wèi)生計生委等11個部門聯(lián)合印發(fā)維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案

《關(guān)于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》（以下簡稱《方案》）明確了專項行動的主要措施。

一是依法嚴懲侵害醫(yī)患人身安全、擾亂正常醫(yī)療秩序違法犯罪活動。公安機關(guān)要對實施傷害醫(yī)務人員和患者人身安全的違法犯罪分子采取一切有效措施果斷制服，依法嚴懲。對拉橫幅、擺花圈、設靈堂、違規(guī)停尸等擾亂醫(yī)療秩序等行為，要依據(jù)《治安管理處罰法》有關(guān)規(guī)定進行查處；構(gòu)成犯罪的，要依法追究刑事責任。要嚴厲打擊職業(yè)“醫(yī)鬧”、“醫(yī)托”及“號販子”。對專門捏造、尋找、介入他人醫(yī)患矛盾，故意擴大事態(tài)，尋釁滋事，向醫(yī)務人員、醫(yī)療機構(gòu)敲詐勒索的 “醫(yī)鬧”分子，要嚴厲打擊，堅決依法查處，構(gòu)成犯罪的要依法追究其刑事責任。

二是提高醫(yī)療機構(gòu)安全防范能力。醫(yī)療機構(gòu)應當健全安全防范系統(tǒng)日常管理防范制度，對發(fā)生的各類案件要如實登記并及時向所在地公安機關(guān)報案。要強化醫(yī)療機構(gòu)安全防范系統(tǒng)建設，確保重點區(qū)域、重點部門視頻監(jiān)控覆蓋率達到100%。具備條件的二級以上醫(yī)院安全監(jiān)控中心應當建設應急報警裝置并與當?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)網(wǎng)。各級衛(wèi)生計生行政部門要會同公安機關(guān)督促醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部巡查守護。可根據(jù)實際需要在二級以上醫(yī)院設立警務室。要健全警醫(yī)聯(lián)動、聯(lián)防聯(lián)控機制，提高應急突發(fā)事件的現(xiàn)場處置能力。

三是切實提高醫(yī)療服務質(zhì)量。各地要落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，健全全民醫(yī)保體系，完善醫(yī)療服務監(jiān)管機制，加大醫(yī)療服務信息公開力度，改善人民群眾就醫(yī)感受。要完善醫(yī)患溝通制度，開展多種形式的宣傳活動，引導患者合法維權(quán)。各級衛(wèi)生計生行政部門要以深入開展“三好一滿意”活動為契機，加強醫(yī)療機構(gòu)能力建設，提高醫(yī)療服務能力和醫(yī) 療技術(shù)水平，開展優(yōu)質(zhì)服務，提高醫(yī)療質(zhì)量。

四是做好醫(yī)療糾紛化解工作。各地要加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解體系建設，完善人民調(diào)解組織網(wǎng)絡，力爭2014年底覆蓋75%的縣級行政區(qū)域。建立健全醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療機構(gòu)投訴管理銜接機制，及時引導醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解化解，有效防止矛盾糾紛擴大升級。鼓勵各地探索建立符合當?shù)貙嶋H的醫(yī)療風險分擔機制。大力推進醫(yī)療責任保險，力爭覆蓋二級以上醫(yī)療機構(gòu)。

五是開展涉醫(yī)矛盾隱患大排查。各地應當認真貫徹落實中央綜治辦制定的矛盾糾紛排查化解月報制度，深入醫(yī)療機構(gòu)及周邊社區(qū)、村鎮(zhèn)開展廣泛深入的調(diào)查摸排。針對排查出的醫(yī)療糾紛，適宜通過人民調(diào)解解決的，應當引導到當?shù)蒯t(yī)療糾紛人民調(diào)解組織解決；對有暴力傾向的案例，或調(diào)解過程中可能激化矛盾，引起治安案件、刑事案件的糾紛，應當及時向當?shù)毓矙C關(guān)和衛(wèi)生計生行政部門通報。充分運用人民調(diào)解、行政調(diào)解、司法調(diào)解聯(lián)動的工作機制，各司其職，協(xié)調(diào)配合，共同做好預防、化解工作。

1672-7185（2014）02-0002-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.02.002

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