朱 群

（浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

急性心肌梗死合并休克有發(fā)病急，惡化迅速的特點(diǎn)，嚴(yán)重危及患者的生命安全及生活質(zhì)量。筆者在西醫(yī)常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，再結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的方法對(duì)急性心肌梗死合并休克患者進(jìn)行護(hù)理，并進(jìn)行臨床應(yīng)用效果觀察。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取本院2010年1月至2012年12月確診并住院治療的急性心肌梗死合并休克患者38例，男性 21例，女性 17例；年齡 46～72歲，平均 57．3歲；其中伴有高血壓10例，糖尿病5例，血脂異常4例；心肌梗死分布：廣泛前壁梗死15例，下壁梗死10例，下壁+右室梗死13例；發(fā)病時(shí)間2～12 h的18例，13～24 h的9例，24 h以上的11例。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)［1-2］（1）確診患有急性心肌梗死合并休克的患者。（2）非高血壓患者收縮壓低于80mmHg，對(duì)于高血壓患者則其收縮壓低于平時(shí)血壓的1/3以上，以上均持續(xù)30min以上。（3）具有全身性微循環(huán)衰竭癥狀以及表現(xiàn)有器官灌注不足，出現(xiàn)四肢厥冷，脈微欲絕或脈不通，神志淡漠或不清。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡低于40歲以下，或大于80歲以上。（2）妊娠期或哺乳期婦女。（3）有精神病史患者。（4）未完成完整觀察者或未按規(guī)定用藥者。

1．3 觀察指標(biāo) 參照《中醫(yī)厥脫證療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，于治療后護(hù)理過(guò)程中根據(jù)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)定。治愈：治療用藥3 h后血壓回升，收縮壓至80mmHg以上，較治療前升高20mmHg以上，脈壓差大于20mmHg；6 h厥脫癥狀改善，脈搏有力，面色、出汗改善，尿量增加量每小時(shí)大于30mL；停藥后血壓和癥狀穩(wěn)定改善。顯效：治療用藥3 h血壓回升，12 h厥脫癥狀改善，24 h內(nèi)停藥病情穩(wěn)定。有效：治療用藥3 h血壓回升，24 h內(nèi)厥脫癥狀出現(xiàn)改善，48 h內(nèi)停藥病情較穩(wěn)定。無(wú)效：用藥后血壓回升不明顯，厥脫癥狀未改善，患者病情不穩(wěn)定。護(hù)理后，觀察患者精神、面色、口唇、肢體溫度、出汗、脈搏等，以初步評(píng)價(jià)患者護(hù)理后生活質(zhì)量。

1．4 結(jié)果 患者在治療后經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，治愈7例，顯效19例，有效9例，無(wú)效3例；其中無(wú)效患者中1例死亡。

2 護(hù)理方法

2．1 常規(guī)護(hù)理

2．1．1 絕對(duì)臥床休息 患者在治療后24 h內(nèi)，保證絕對(duì)臥床休息。在腘窩處墊軟枕，高度約8～10 cm，雙側(cè)的前臂下均墊約5 cm高的的軟枕。24 h后，根據(jù)患者的病情及反應(yīng)可進(jìn)行體位調(diào)整，并達(dá)到舒適體位。患者的基本生活護(hù)理及體位等調(diào)整均由護(hù)理人員及陪護(hù)人員協(xié)同完成，盡量降低心肌耗氧量。由于體位限制，又加之患者多為老年人，胃腸蠕動(dòng)減慢，為避免排便不暢增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失?；蛐牧λソ撸３执蟊阃〞?，對(duì)胃腸不通患者使用開(kāi)塞露或適量番瀉葉泡水服用。

2．1．2 監(jiān)測(cè)生命體征 持續(xù)觀察患者血壓、心電、呼吸、血氧飽和度、心肌損傷標(biāo)志物變化及尿量等情況。建立心電監(jiān)護(hù)，陪護(hù)人員密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀顯示的心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告異常情況，以便進(jìn)行及時(shí)治療和控制病情進(jìn)一步惡化。血壓是觀察病情變化的重要指標(biāo)，治療后護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，15～30min測(cè)量記錄1次，病情穩(wěn)定后可間隔1～2 h測(cè)量記錄。常規(guī)留置尿管并保持通暢，定期測(cè)定腎功能及電解質(zhì)的變化，注意電解質(zhì)平衡，防止低鉀血癥，讓血鉀保持在4．0～4．5mmol/L，并適時(shí)補(bǔ)充鎂、鈣。

2．1．3 建立靜脈通路 采用靜脈留置針，建立至少1條靜脈輸液通路，保證能夠準(zhǔn)確、及時(shí)的按醫(yī)囑用藥；靜脈推注西地蘭等藥物時(shí)應(yīng)緩慢；輸液速度根據(jù)患者的病情而調(diào)節(jié)。

2．1．4 吸氧及吸痰 鼻導(dǎo)管或面罩持續(xù)吸氧，使用面罩給氧時(shí)，面罩要嚴(yán)密封住口鼻。鼻導(dǎo)管吸氧流量一般在2～4 L/min，休克解除減慢吸氧量。經(jīng)常使用吸引器吸痰，保持呼吸道的通暢，防止呼吸困難和窒息。

2．1．5 補(bǔ)充血容量、抗凝 適量補(bǔ)充血容量，進(jìn)行止痛、鎮(zhèn)靜、控制血糖等。適量使用肝素抗凝、并注意調(diào)整血小板數(shù)，觀察預(yù)防皮膚、胃腸到等是否有滲血出血情況。

2．2 中醫(yī)護(hù)理

2．2．1 辨證施護(hù) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心肌梗死合并心源性休克應(yīng)當(dāng)屬于“真心痛”、“厥脫證”的范疇?；颊弑憩F(xiàn)有窒息感、心胸絞痛、心悸、面色蒼白、四肢厥冷、舌苔暗淡、脈微欲絕等癥狀屬于“厥脫證”范疇。故對(duì)其施護(hù)以益氣養(yǎng)陰，活血通脈為原則。

2．2．2 中藥護(hù)理 按中醫(yī)治療厥脫的理論、加用中醫(yī)回陽(yáng)固脫并兼活血散瘀的自擬參附桂枝湯，組方為人參 20 g，附子 15 g（先煎），黃芪 20 g，桂枝 12 g，三七10 g，白芍15 g，炙甘草5 g等。每日1劑，水重復(fù)煎取合并取200mL，多次喂服，以72 h為1護(hù)理療程。

2．2．3 中醫(yī)飲食護(hù)理 進(jìn)食以流質(zhì)飲食，忌過(guò)飽。在食物中適當(dāng)加入益氣溫陽(yáng)之品，如：紅參、桂圓、羊肉、山藥等。飲食中可逐漸食用低膽固醇、低脂、高熱量豐富且含纖維的清淡飲食，并實(shí)行少量多餐的原則。

3 討 論

常規(guī)西醫(yī)護(hù)理采用治療后絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心電等情況，并進(jìn)行吸氧、飲食、以及預(yù)防便秘等。對(duì)該疾病的中醫(yī)護(hù)理，筆者從辨證施護(hù)入手，本研究病例均符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的正虛陽(yáng)脫證。故對(duì)其施護(hù)以益氣養(yǎng)陰，活血通脈為原則。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，應(yīng)用具有減輕心肌缺血造成損傷作用的人參與附子為君藥［3］，改善心源性休克心臟功能。另外，方中黃芪、桂枝等可有利于血液循環(huán)［4］，改善血瘀，能降低血液黏稠度，并能防止血小板聚集、形成血栓等。本研究表明，中醫(yī)回陽(yáng)通脈法與西藥擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用治療，可減少縮血管藥物使用，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善微循環(huán)。該法能提高急性心肌梗死合并休克患者的治療有效率，并能明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，在臨床上有一定的推廣價(jià)值。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1 輯［S］．1993：37-39．

［2］ 陳佑邦，王永炎．中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)［M］．福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2002：53-55．

［3］ 陳贊麗．參附注射液治療心源性休克的臨床觀察［J］．臨床合理用藥雜志，2012，5（26）：46-47．

［4］ 閏娟娟，高文遠(yuǎn)．黃芪桂枝五物湯對(duì)胸痹陽(yáng)虛寒凝證大鼠心電圖和血清酶的影響［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2009，43（1）：75-77．