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（1 深圳市第二人民醫(yī)院心內(nèi)特診科，廣東 深圳 518035；2 香港浸會(huì)大學(xué)環(huán)境與公共衛(wèi)生管理學(xué)院，中國(guó) 香港）

降血壓治療的適度平衡原則

葉 輝1* 葉千琨2張?jiān)品?

（1 深圳市第二人民醫(yī)院心內(nèi)特診科，廣東 深圳 518035；2 香港浸會(huì)大學(xué)環(huán)境與公共衛(wèi)生管理學(xué)院，中國(guó) 香港）

降血壓；適度；平衡原則

高血壓病是心、腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，治療高血壓病對(duì)于降低心、腦血管疾病有著非常重要的作用。高血壓理想降壓目標(biāo)是什么？曾經(jīng)有研究認(rèn)為血壓降的越低對(duì)于降低心、腦血管疾病越好，現(xiàn)在有研究表明血壓降到一定程度后再降低反而會(huì)使心、腦血管疾病的事件增加。實(shí)際上把血壓降到零肯定是不行的，高血壓病的理想降壓治療實(shí)際上存在一個(gè)適度平衡原則需要遵循。

1 高血壓理想降壓目標(biāo)是什么

降壓治療目的不僅僅是降低血壓，還可以通過(guò)降壓效應(yīng)及藥物本身的額外輔助作用全面影響心血管疾病譜，貫穿心血管疾病亞臨床的器官損害、臨床疾病到心血管終點(diǎn)事件，最終降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。有研究對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在71項(xiàng)設(shè)定冠心病為終點(diǎn)事件的臨床試驗(yàn)中，血壓每降低10/5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低22%，而且降壓的獲益無(wú)論在之前有或無(wú)心腦血管疾病患者中都保持一致。在同一項(xiàng)薈萃分析中，45項(xiàng)設(shè)定卒中為終點(diǎn)事件的臨床研究中，血壓每降低10/5 mm Hg，卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低41%，而且降壓的獲益無(wú)論在之前有或無(wú)心腦血管疾病患者中都保持一致[1]。另一項(xiàng)對(duì)1966年至2007年108項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，包含958000人群。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用藥物降低血壓患者，血壓每降低10/5 mm Hg，冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低25%，卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低36%[2]。

HOT研究[3]（高血壓最佳治療國(guó)際性研究）是一項(xiàng)全球性的研究，共入選18790例高血壓患者，研究目的是為了評(píng)估主要心血管事件（非致死性、急性和無(wú)癥狀性心梗，非致死性腦卒中和各種心血管性死亡）與3個(gè)目標(biāo)舒張壓（≤90，≤85和≤80 mm Hg）的關(guān)系。該研究的重要性在于它是唯一針對(duì)不同靶目標(biāo)水平采取隨機(jī)化降壓治療，進(jìn)而尋找主要心血管事件下降最多的理想降壓目標(biāo)的臨床研究。HOT研究證明：當(dāng)收縮壓降低到82.6 mm Hg時(shí)，主要心血管事件的危險(xiǎn)性下降最多，達(dá)30%。當(dāng)收縮壓降低到138.5 mm Hg時(shí)，主要心血管事件的危險(xiǎn)性下降最多達(dá)22%。研究結(jié)果顯示積極降壓可使患者獲得更多的獲益。在當(dāng)時(shí)（1998年）是一篇很有影響的文章，該結(jié)果顯示高血壓患者需要強(qiáng)化血壓控制，引領(lǐng)了降壓“越低越好”的理念。

2 高血壓理想降壓目標(biāo)并非越低越好

但近年來(lái)關(guān)于高血壓控制的多項(xiàng)研究提示，對(duì)于高危人群，“最佳血壓水平”的范圍比較窄，血壓水平與心血管病危險(xiǎn)存在一種“J型關(guān)系”，即血壓下降達(dá)到特定水平時(shí)，主要心血管疾病的發(fā)生率會(huì)下降；但持續(xù)降低血壓，心血管事件發(fā)生率反而會(huì)回升。

高血壓固然會(huì)對(duì)心腦腎等重要靶器官產(chǎn)生不良影響，然而，一定范圍的血壓水平是維持人體各組織器官有效血流灌注的基本保障。當(dāng)血壓水平過(guò)低時(shí)，機(jī)體組織可因血流灌注不足而發(fā)生缺血、缺氧、甚至組織壞死，進(jìn)而危及生命。因此血壓水平過(guò)低或過(guò)高均可導(dǎo)致不良后果。據(jù)此分析，在血壓水平與心血管危險(xiǎn)事件之間肯定存在一個(gè)拐點(diǎn)。血壓水平為零人就要死亡，因此，血壓水平有一個(gè)最合適的范圍，這個(gè)范圍是一種適度動(dòng)態(tài)的平衡，這就是降血壓治療需要遵守的適度平衡原則。

ACCORD研究[4]收入10251例高危2型糖尿病患者，其中4733例患者分入積極或常規(guī)降壓組，嚴(yán)格降壓組的目標(biāo)血壓為SBP＜120 mm Hg；常規(guī)降壓組的目標(biāo)血壓為SBP ＜140 mm Hg。結(jié)果顯示，1年后強(qiáng)化組的收縮壓為119.3 mm Hg，而標(biāo)準(zhǔn)組為133.5 mm Hg。ACCORD研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓與標(biāo)準(zhǔn)降壓組的主要復(fù)合終點(diǎn)事件（非致死性心梗，非致死性卒中或心血管）年發(fā)生率分別為1.87%和2.09%，風(fēng)險(xiǎn)率為0.88，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.20），該結(jié)果提示，強(qiáng)化降壓未能降低主要復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。安全性方面，結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓治療的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為3.3%，顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組的1.3%，其中顯著提高低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)紊亂、高血鉀和腎小球?yàn)V過(guò)率＜30的患者比例。ACCORD研究結(jié)果提示，對(duì)于高危患者，強(qiáng)化降壓治療不但未能顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，且提高嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率。

INVEST[3]研究是一項(xiàng)國(guó)際、前瞻性、隨機(jī)臨床研究，入選了6400例糖尿病合并冠心病和高血壓的患者，患者隨機(jī)接受以鈣拮抗劑或β受體阻滯劑為基礎(chǔ)的治療，并加用ACEI使目標(biāo)血壓降至130/85 mm Hg以下。在回顧性分析中依據(jù)收縮壓水平不同將患者分為嚴(yán)格控制組（＜130 mm Hg）、常規(guī)控制組（130～140 mm Hg）和未控制組（≥140 mm Hg）。INVEST研究結(jié)果顯示，嚴(yán)格控制組與常規(guī)控制組的心血管復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)相似，但嚴(yán)格組患者在延長(zhǎng)隨訪期間的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)卻顯著提高。INVEST研究結(jié)果與ACCORD研究相似，提示我們對(duì)于高危患者，強(qiáng)化降壓治療不但未能帶來(lái)心血管獲益，且提高全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

TNT[6]研究再次驗(yàn)證SBP與DBP均與心血管事件之間存在“J”型曲線關(guān)系。TNT研究入組了10001例35～75歲的冠心病患者，旨在觀察不同劑量治療對(duì)心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率的影響。研究者對(duì)血壓水平與心血管事件危險(xiǎn)性之間的相關(guān)性進(jìn)行了探討時(shí)發(fā)現(xiàn)，與血壓>130/70 mm Hg組相比，收縮壓≤110 mm Hg的患者，其終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，而舒張壓≤60 mm Hg的患者，其終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)增加3.3倍?？梢?jiàn)“J”型曲線的存在，血壓并非越低越好。

3 理想的適度降壓目標(biāo)

指南也隨著研究而不斷調(diào)整期推薦的降壓目標(biāo)，2009年歐洲高血壓指南中明確指出120/70 mm Hg是降壓的最低限制，而在該血壓值之前，不會(huì)出現(xiàn)“J”型曲線的現(xiàn)象。血壓水平過(guò)高或過(guò)低都會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不良影響，但其病理生理機(jī)制卻完全不同。對(duì)于健康人以及動(dòng)脈病變較輕微、靶器官無(wú)明顯損害的患者，由于動(dòng)脈系統(tǒng)具有較完善的儲(chǔ)備功能，即使血壓輕中度降低（舒張壓不低于60 mm Hg），一般不會(huì)導(dǎo)致組織器官的血液灌注不足，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生明顯動(dòng)脈粥樣硬化病變者，由于動(dòng)脈腔顯著狹窄，較高的血壓水平便成為維持有效血流灌注的重要前提。若過(guò)度降低此類患者的血壓，則有可能因血流量嚴(yán)重不足而引起心腦腎等重要器官的缺血缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生不良后果。那么理想的適度降壓目標(biāo)是多少呢？ONTARGET[7]研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、雙模擬試驗(yàn)，入選了40個(gè)國(guó)家733個(gè)醫(yī)療中心的25620例患者，平均隨訪56個(gè)月。研究將心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院設(shè)定為主要終點(diǎn)。結(jié)果顯示，收縮壓在130 mm Hg時(shí)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最小，而無(wú)論是血壓提高或降低都可導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。

為了評(píng)估在短暫性腦缺血發(fā)作和卒中患者中，血壓和卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，研究者對(duì)UK-TIA（n=2435）、NASCET(N=2885)和ECST（n=3018）[8]合并進(jìn)行分析。其中評(píng)估了來(lái)自NASCET和ECST研究中頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄≥70%的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線時(shí)單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在130～149 mm Hg時(shí)最低，而雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者在150～169 mm Hg時(shí)最低，而在切點(diǎn)之前或之后，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均出現(xiàn)升高。由此證明，頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高血壓患者。雖然高血壓是最重要的心腦血管病危險(xiǎn)因素之一，但對(duì)于高危心血管病患者，激進(jìn)的降壓治療可能產(chǎn)生不利影響，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其他的生命指標(biāo)如高血脂的治療也存在類似問(wèn)題。因此，生命體需要適度平衡原則，我們也許可以稱為適度平衡醫(yī)學(xué)。

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