王延琳

（廣東省揭陽市藍(lán)城區(qū)白塔中心衛(wèi)生院，廣東 揭陽 522000）

胃、十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)方式的選擇

王延琳

（廣東省揭陽市藍(lán)城區(qū)白塔中心衛(wèi)生院，廣東 揭陽 522000）

目的對(duì)胃、十二指腸潰瘍穿孔患者選擇何種手術(shù)方式來解除急腹癥、減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估。方法在解除急腹癥基礎(chǔ)上行十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。結(jié)果所有病例無出現(xiàn)近遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論胃、十二指腸潰瘍穿孔術(shù)式的正確選擇有利于急腹癥患者急性期恢復(fù)，減少并發(fā)癥、降低病死率。

胃、十二指腸潰瘍穿孔；手術(shù)方式；術(shù)式選擇

潰瘍病穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥，約占潰瘍病住院人數(shù)的10%～15%[1]。現(xiàn)對(duì)我院1995年至2011年胃、十二指腸潰瘍穿孔患者137例外科治療行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們認(rèn)為選擇正確的手術(shù)方式，既能解除彌漫性腹膜炎，又能減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率。穿孔單純縫合術(shù)適用于腹腔滲出較多、污染嚴(yán)重、體質(zhì)較弱、一般情況較差的患者[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院137例胃、十二指腸潰瘍穿孔外科手術(shù)治療病例，其中男性86例，女性51例，年齡最小23歲，最大79歲，平均為51歲，根據(jù)患者穿孔時(shí)間、穿孔部位、體質(zhì)及術(shù)中情況而定手術(shù)方式。其中行穿孔修補(bǔ)術(shù)103例，行Ⅰ期胃大部切除術(shù)34例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)：①術(shù)前置胃腸減壓管，取上腹部正中切口探查；②吸盡腹內(nèi)滲液、胃內(nèi)容物，暴露潰瘍穿孔部位，在穿孔處用絲線作與胃十二指腸縱軸平行間斷全層縫合三針（上中下），并用殘線將大網(wǎng)膜縫合覆蓋于穿孔灶；③用大量生理鹽水沖洗腹腔，放置0.5%甲硝唑液于腹腔。④病程長(zhǎng)，炎癥水腫嚴(yán)重者放置腹腔引流管引流，依層關(guān)腹。

1.2.2 胃大部切除術(shù)

①術(shù)前置胃管，取上腹部正中切口探查，行包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。②對(duì)于高位潰瘍穿孔者，作胃穿孔處縫合或楔形切除潰瘍病灶后加胃遠(yuǎn)端大部分切除術(shù)，畢Ⅱ式結(jié)腸后。十二指腸殘端處理的胃次全術(shù)關(guān)鍵步驟之一，處理不當(dāng)，易并發(fā)十二指腸殘端漏，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高，我們多采用邊切邊縫，全層手工縫合，兩角半荷包包埋，絲線間斷縫合肌層加固，并取周圍網(wǎng)膜覆蓋。對(duì)于殘端瘢痕組織多、炎癥水腫嚴(yán)重者，做十二指腸造口術(shù)。在十二指腸前壁切一小孔，放入導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管外接引流袋，以減輕十二指腸內(nèi)壓，有利于殘端愈合。收緊荷包，周圍蓋上大網(wǎng)膜，并放置腹腔引流管，隨時(shí)觀察引流物。③腹腔用大量生理鹽水沖洗干凈，放置0.5%甲硝唑液于腹腔，依層關(guān)腹；④對(duì)于造瘺管拔除時(shí)間，一般在3周以后較為合適。

1.3 術(shù)后處置

持續(xù)胃腸減壓，聯(lián)合使用足量、有效抗生素抗感染，補(bǔ)液，補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)，制酸護(hù)胃。于胃腸功能恢復(fù)（一般72 h左右），去除胃管，并開始進(jìn)食清液，無特殊不適改流質(zhì)。所有病例無出現(xiàn)高熱、腹腔膿腫、腸梗阻、吻合口及十二指腸殘端漏、瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。均如期愈合出院。

2 結(jié) 果

所有病例無出現(xiàn)近遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

消化性潰瘍是消化道常見病、多發(fā)病，絕大多數(shù)發(fā)生在胃和十二指腸，故又稱胃潰瘍、十二指腸潰瘍。目前，隨著各種新藥等出現(xiàn)，多數(shù)消化性潰瘍患者已不需要外科手術(shù)治療，但一些難治性的潰瘍及其并發(fā)癥，如胃、十二指腸穿孔等，仍需手術(shù)治愈[3]。外科手術(shù)的目的主要為：消除或減少引起胃酸分泌的因素、去除潰瘍病灶等[4]。手術(shù)方式主要有胃大部切除，減少胃酸和胃蛋白酶的分泌場(chǎng)所，且術(shù)后反流的堿性十二指腸液也可中和胃酸（畢氏Ⅱ式），達(dá)到治療潰瘍的目的。臨床治療消化道潰瘍的手術(shù)方式多種多樣，各家學(xué)說爭(zhēng)論不一，主流手術(shù)方式有單純潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部切除術(shù)等[5]。但如何很好把握胃、十二指腸潰瘍穿孔是選擇單純性穿孔修補(bǔ)術(shù)還是做胃大部切除術(shù)？應(yīng)該清楚，這是在急性彌漫性腹膜炎的情況下所行的所謂“救命”手術(shù)?；颊吣芊衲褪芪复蟛壳谐中g(shù)及術(shù)后能否順利恢復(fù)？我們認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生及降低病死率，才是治療的關(guān)鍵，而不是盲目盡量做胃大部切除。

胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證[6]：①穿孔時(shí)間超過8 h，腹腔內(nèi)有膿性滲出液，全身情況較差；②急性潰瘍穿孔邊緣柔軟，患者較為年輕且無慢性潰瘍史；③患者年齡超過65歲，合并有其他疾病，不能耐受手術(shù)者；④醫(yī)院自身?xiàng)l件無法行胃大部切除術(shù)。胃大部切除術(shù)適應(yīng)證[7]：①急性胃十二指腸潰瘍穿孔，在8 h內(nèi)，全身情況良好；②十二指腸潰瘍?cè)骺p合修補(bǔ)術(shù)，后復(fù)發(fā)穿孔者；③十二指腸潰瘍穿孔位于幽門環(huán)附近者；④潰瘍穿孔合并出血或梗阻者；⑤慢性潰瘍藥物治療期穿孔者。

只有嚴(yán)格掌握上述適應(yīng)證，才能使患者安全渡過急性彌漫性腹膜炎的危險(xiǎn)期，在只做胃、十二指腸潰瘍穿孔的患者，于術(shù)后繼續(xù)合理使用制酸劑治療，也能收到很好的療效[8]。跟蹤1～10年，無出現(xiàn)胃、十二指腸潰瘍出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

綜上所述，我們對(duì)于胃、十二指腸潰瘍穿孔的患者不主張一味在手術(shù)中行胃大部切除術(shù)。急性腹膜炎期間，患者多伴有中毒、脫水、酸堿平衡失調(diào)、甚至休克狀態(tài)，及胃腸本身水腫嚴(yán)重，若強(qiáng)行切除易引起胃腸吻合口漏、瘺，十二指腸殘端漏、瘺、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。鑒于隨著治療胃、十二指腸潰瘍各種新藥和治療方法的不斷出現(xiàn)，對(duì)于只作潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的病例，若能正確使用藥物治療，也能取得滿意療效，不必拘泥于概而全地行胃大部切除術(shù)。使患者安全渡過急腹癥期才是病情關(guān)鍵所在。

[1] 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1994:78.

[2] 鄭扶民.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療[J].普外臨床,1989,5 (4):129.

[3] 陳道達(dá),陶凱雄.消化性潰瘍外科治療的手術(shù)方式[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2000,7(3):67-68.

[4] Taha AS,Angerson WJ,Prasad R,et al.Clinical trial: the incidence and early mortality after peptic ulcer perforation,and the use of low-dose aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs [J]. Aliment Pharmacol Ther,2008,28(7): 878-885.

[5] Lohsiriwat V,Prapasrivorakul S,Lohsiriwat D.Perforated peptic ulcer: clinical presentation,surgical outcomes,and the accuracy of the Boey scoring system in predicting postoperative morbidity and mortality [J].World J Surgery,2009,33(1): 80-85.

[6] Moller MH,Adamsen S,Thomsen RW,et al.Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review [J].Scand J Gastroenterol,2010,45(7/8): 785-805.

[7] Lal P,Vindal A,Hadke NS.Controlled tube duodenostomy in the management of giant duodenal ulcer perforation-a new technique for a surgically challenging condition [J].Am J Surg,2009,198(3): 319-323.

[8] Bertleff MJOE,Lange JF.Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment [J].Dig Surg,2010,27(3): 161-169.

R656.6+<2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）23-0178-022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1671-8194（2014）23-0178-02

B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）23-0178-02