侯梅榮

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，467099）

3例手足口病患兒恢復(fù)期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害臨床特點(diǎn)分析

侯梅榮

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，467099）

本文對(duì)3例手足口病恢復(fù)期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床特點(diǎn)。

手足口病；恢復(fù)期；并發(fā)癥；中樞神經(jīng)系統(tǒng)

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，大多數(shù)病情較輕，預(yù)后良好，一般5～7 d臨床自愈。部分導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1～5 d內(nèi)，主要表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹等，甚至死亡。我科自2010年以來(lái)接收手足口病重癥病例，發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例在恢復(fù)期突然病情加重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中3例資料較完整。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患兒男，11個(gè)月。因皮疹3 d，發(fā)熱、納差1 d收入院?；純? d前手、足、臀部出現(xiàn)皮疹，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為手足口病，給予口服藥物治療（具體不詳）。1 d前患兒口腔內(nèi)出現(xiàn)皰疹，并有陣發(fā)性哭鬧、納差、發(fā)熱，遂轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)查體：體溫37.8℃、脈搏130次/min、呼吸34次/min、體重9.5 kg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神較差，哭鬧不安，手、足、臀及口腔內(nèi)均有較多皰疹及潰瘍，心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常?；純合档?胎3產(chǎn)，足月順產(chǎn)，既往體健，無(wú)傳染病接觸史。入院診斷：手足口病Ⅰ期。行心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、脈搏、氧飽和度。靜脈應(yīng)用利巴韋林、水溶性維生素、熱毒寧及其他對(duì)癥支持治療2 d后，患兒體溫恢復(fù)正常，精神好轉(zhuǎn)，飲食，大小便基本正常，皮疹減少。第3天，患兒開(kāi)始飲食，量較多，當(dāng)晚腹瀉3次，稀水樣便。第4天，偶有2次嘔吐，考慮消化不良，口服四磨湯、胰酶散等治療。第5天，腹瀉減輕，無(wú)嘔吐，但有納差，同時(shí)伴發(fā)熱，體溫37.8℃左右，精神差，偶有流涕，考慮合并上呼吸道感染，給予氨咖黃敏口服液、蒲地藍(lán)口服液等治療無(wú)效。第6天，體溫又上升至38.5℃。重新會(huì)診，體檢發(fā)現(xiàn)患兒手、足、臀、口內(nèi)的皮疹、皰疹基本消退，心、肺、咽、腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常，但精神萎靡，前囟飽滿(mǎn)，詳詢(xún)家長(zhǎng)，患兒當(dāng)日似有不明顯驚跳，考慮合并神經(jīng)系統(tǒng)損害。行腦脊液檢查示：清澈透明，滴速90滴/min；白細(xì)胞50×109/L。補(bǔ)充診斷：手足口病重癥病毒性腦炎。給予甘露醇、人血丙種球蛋白、神經(jīng)節(jié)甘脂、甲潑尼龍等治療1周后出院。

1.2 病例2 患兒女，1歲2個(gè)月。因皮疹3 d，發(fā)熱12 h收入院。3 d前患兒手足出現(xiàn)皮疹，繼之口內(nèi)出現(xiàn)少許皰疹，經(jīng)口服藥治療，無(wú)效；12 h前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，因服藥困難要求入院。入院時(shí)查體：體溫38.8℃、脈搏101次/min、呼吸30次/min、體重10.5 kg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，精神較差；手、足、口內(nèi)均有較多散在皮疹、皰疹；心、肺、腹部、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)均無(wú)異常?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，既往體?。粺o(wú)傳染病接觸史。入院后行胸部X線(xiàn)、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、C-反應(yīng)蛋白等檢查均未見(jiàn)異常。診斷為手足口?、衿凇Ｐ碾姳O(jiān)護(hù)血壓、心率、氧飽和度。靜脈應(yīng)用熱毒寧、利巴韋林、維生素C、水溶性維生素等對(duì)癥支持治療漸好轉(zhuǎn)。第3天，患兒體溫基本正常。第5天，皮疹基本消退。第6天，治愈出院。辦出院手續(xù)時(shí)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒有發(fā)熱，體溫37.8℃，流少許清涕。查體：咽略紅，無(wú)其他異常?？紤]合并上呼吸道感染，給予氨咖黃敏、蒲地藍(lán)口服液治療。次日患兒體溫上升至38.5℃，并伴惡心、納差，復(fù)診查體：心、肺、腹部、咽腔、肢體活動(dòng)及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常，但伴有雙上肢肢體抖動(dòng)。重新入院，查腦脊液：清澈透明、滴速80滴/min，白細(xì)胞24×109/L。診斷為手足口病重癥、病毒性腦炎。給予甘露醇、人血丙種球蛋白、腦苷肌肽及其他對(duì)癥支持治療，1周后治愈出院。

1.3 病例3 患兒男，1歲9個(gè)月。因皮疹7 d，伴發(fā)熱3 d來(lái)診。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“皮炎”、手足口病輕癥治療均無(wú)效。1 d前患兒可疑驚跳1次轉(zhuǎn)來(lái)我院。查體：體溫38.8℃、脈搏120次/min、呼吸26次/min、體重12 kg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神欠佳；雙手、足、臀部及口腔內(nèi)均有散在皮疹、皰疹。心、肺、腹部無(wú)異常；神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯異常。患兒系第3胎3產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，平時(shí)體健，生長(zhǎng)發(fā)育正常；無(wú)傳染病接觸史。入院診斷：手足口病，病毒性腦炎？入院后給予心電監(jiān)護(hù)。給予阿糖腺苷、熱毒寧、維生素C、核黃素針等抗病毒、對(duì)癥支持治療2 d后，皮疹基本消退，體溫基本正常，精神、飲食及大小便均正常，欲出院。入院第3天，患兒突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、口唇發(fā)紺、四肢冷涼，繼之發(fā)熱，體溫升至39.7℃；心電監(jiān)護(hù)下各項(xiàng)指標(biāo)均正常，考慮為輸液反應(yīng)，給予異丙嗪、地塞米松、氨林巴比妥針等治療后癥狀漸緩解，停藥。約12 h后，患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，經(jīng)口服布洛芬后熱退?？紤]患兒合并上呼吸道感染，敗血癥？急查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白均正常。約19 h后重新出現(xiàn)上述癥狀，體溫達(dá)39.9℃。急會(huì)診，查體：咽略紅、四肢冰涼、可疑頸抵抗，考慮合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能性大，查腦脊液：無(wú)色透明、滴速100滴/min，白細(xì)胞7×109/L。修正診斷：手足口病重癥、病毒性腦炎。給予甘露醇、呋塞米、人血丙種球蛋白、甲潑尼龍、腦苷肌肽、利巴韋林等治療，1周后治愈出院。

2 討論

本文3例患兒具有如下共同點(diǎn)。①皮疹典型：臨床診斷手足口病明確。②經(jīng)過(guò)相應(yīng)抗病毒及對(duì)癥支持等治療后曾有明顯好轉(zhuǎn)，皮疹消退，患兒一般情況良好。③病情突然加重均出現(xiàn)在患病1周后。④主要表現(xiàn)為發(fā)熱，驚跳、嘔吐等不明顯。⑤無(wú)明顯呼吸節(jié)律改變，心率、血壓均正常，血常規(guī)、血糖及其他輔助檢查基本正常。⑥年齡均＜2歲。⑦腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯，但均有高顱壓。⑧確診后，按中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療，效果較好、恢復(fù)快，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

手足口病是一種多病原引起的兒童腸道傳染病，以人腸道病毒71型(EV71)及柯薩奇病毒16型(CoxA16)多見(jiàn)。重癥病例神經(jīng)系統(tǒng)損害可出現(xiàn)在發(fā)熱、皮疹2～3 d，一般在4～5 d內(nèi)[1]。分析該類(lèi)型患兒的可能原因如下。①感染的病原體不一樣，或有病毒變異。因我院條件有限，不能行病原學(xué)檢查，不能明確病毒是否變異。②病變感染的部位不同，多數(shù)報(bào)道將重癥手足口病的表現(xiàn)根據(jù)受累部位不同分為無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎和脊髓炎4種[2]。該類(lèi)患兒為無(wú)菌性腦膜炎、腦炎，病變沒(méi)有波及到腦干和脊髓。③3例患兒既往均體健，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，血腦屏障功能良好，發(fā)病緩慢。

綜上，臨床對(duì)明確診斷為手足口病的患兒應(yīng)注意密切觀察，即使在恢復(fù)期，患兒皮疹消退、一般情況良好，也有可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，且癥狀、體征不典型，同時(shí)存在其他疾病的可能誘因及表現(xiàn)，易致誤診誤治。

[1] 黃敬孚. 重癥腸道病毒71型感染患兒神經(jīng)系統(tǒng)損害的診治[J]. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué), 2011, 18(1): 11.

[2] 李志芳, 李玉芬, 劉金生, 等. 重癥手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué), 2011, 18(1): 28.

1672-7185（2014）23-0057-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.035

2014-08-03）

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