王炳元

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

?全科培訓(xùn)?

助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)
——消化科培養(yǎng)基本要求(五)

王炳元

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

本文介紹助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)對消化科臨床常用操作技術(shù)的基本要求。

助理全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)；消化科；操作技術(shù)；基本要求

1 留置胃管或胃腸減壓術(shù)

胃腸置管減壓術(shù)是臨床一項(xiàng)常用的醫(yī)療護(hù)理操作技能。留置胃管可引流出胃腸內(nèi)的氣體及液體，降低胃腸道壓力、減輕腹脹、改善腸壁血液供應(yīng)、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，通過胃管提供食物及藥物；術(shù)前留置胃管可預(yù)防術(shù)后腹脹，減輕吻合口張力，防止發(fā)生吻合口瘺、腸梗阻、消化道穿孔等急腹癥。

1.1 操作方法

1.1.1 物品準(zhǔn)備 操作者要洗手、帶口罩。物品包括托盤、治療碗、無菌包（內(nèi)有紗布2塊、胃管、止血鉗、壓舌板）、彎盤、50 mL注射器、20 mL注射器；石蠟油或香油（豆油）、0.9%氯化鈉注射液、無菌棉簽、無菌鑷子、橡皮圈、治療巾、聽診器、手電筒，水杯內(nèi)盛溫開水，2條膠布貼于治療盤上。

1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 首先向患者和家屬說明操作目的，取得合作，取坐位或右側(cè)臥位，取下假牙；頜下鋪治療巾，彎盤放于口角，檢查鼻孔，濕棉簽清潔鼻腔；標(biāo)記胃管長度（前額發(fā)際到劍突45～55 cm），用石蠟油或香油（豆油）潤滑胃管。

1.1.3 操作步驟 ①左手持胃管，右手持止血鉗夾住胃管前段約5 cm處,從清潔側(cè)鼻孔緩緩插入至鼻咽部（10～15 cm）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨吞咽動(dòng)作迅速插入；②如插入不暢，應(yīng)用壓舌板檢查胃管是否盤在口中，或?qū)⑽腹艹榛匾恍《?，再小心插入；③如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，應(yīng)立即拔出，休息片刻再插；④昏迷患者插管前去枕，頭部向后仰，插入15 cm時(shí)左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增加咽喉的弧度，同時(shí)將胃管插入；⑤接注射器能夠抽出胃液，或注入10 mL空氣時(shí)聽診有氣過水聲，將胃管末端放入水碗內(nèi)無氣體溢出，說明置管成功；⑥膠布固定胃管于鼻翼及面頰部，用橡皮圈將胃管固定于耳后；⑦用20 mL或50 mL注射器抽取0.9%氯化鈉注射液沖洗胃腔后，連接負(fù)壓吸引器，如果胃腔有血液，可注入冰鹽水或8 %正腎鹽水50 mL，不要連接負(fù)壓吸引。

1.2 注意事項(xiàng) ①操作過程中，若患者出現(xiàn)惡心，應(yīng)該暫停片刻，囑患者做深呼吸或作吞咽動(dòng)作，隨后迅速將胃管插入，以減輕不適；②搬動(dòng)或翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)防止胃管脫出或打折；③抽吸若有阻力不可粗暴操作，以免損傷胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘺，應(yīng)先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通暢，可再?zèng)_洗；④鼻飼開始時(shí)量宜少，待患者適應(yīng)后漸漸加量，正?！?50 mL/次，溫度要適宜（35℃左右為宜）。

2 直腸指診

直腸指診是肛門直腸疾病檢查方法中最簡便、最有效的方法之一，往往通過直腸指診檢查可及早發(fā)現(xiàn)肛門直腸的早期病變，約80%直腸癌好發(fā)于手指所能觸及的部位。

操作方法和注意事項(xiàng)：①男患者宜取膝胸位（便于檢查前列腺），女性宜取左側(cè)臥位；②右手戴手套或指套涂以潤滑液，首先檢查肛門周圍有無腫塊、壓痛、疣狀物及外痔等；③測試肛管括約肌的松緊度，正常時(shí)僅能進(jìn)一指并感到肛門環(huán)收縮，在肛管后方可觸及肛管直腸環(huán)；④檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動(dòng)、腫塊及狹窄，觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及活動(dòng)度；⑤直腸前壁距肛緣4～5 cm，男性可觸及前列腺、女性可觸及子宮頸，不要將其誤認(rèn)為病理性腫塊；⑥必要時(shí)作雙合診檢查（必須征得患者的同意）；⑦抽出手指后，觀察指套有無血跡或黏液。

3 灌腸術(shù)

灌腸術(shù)是將液體通過導(dǎo)管從肛門灌入腸內(nèi)的方法。常用于排便、給藥、補(bǔ)充營養(yǎng)和液體；或清潔腸道，以利于排泄毒素；或配合結(jié)腸鏡檢查等。灌腸術(shù)分為保留灌腸和不保留灌腸。

3.1 適應(yīng)證 ①各種原因引起的便秘及腸積氣，特別是老年虛弱患者及孕婦便秘；②結(jié)腸、直腸疾病檢查及大手術(shù)（包括盆腔內(nèi)、腸外臟器手術(shù)）前準(zhǔn)備、分娩前準(zhǔn)備；③腹部及盆腔術(shù)后腸脹氣；④治療性灌腸適用于盆腔殘余膿腫、清除腸道積血（肝硬化出血）、腸道炎癥、肛內(nèi)滴鉀、高熱降溫和破傷風(fēng)鎮(zhèn)靜等。

3.2 操作方法 包括清潔灌腸、治療性灌腸和保留灌腸。

3.2.1 清潔灌腸 ①向患者說明灌腸目的，取得其配合；②患者取左側(cè)臥位，右腿屈曲向前，左腿伸直，將橡皮單和治療巾放于其臀下，避免污染床褥；③用凡士林或液體石蠟潤滑肛管頭，排出管內(nèi)氣體，將肛管慢慢插入肛門達(dá)7～10 cm后，灌腸筒距離肛門高約50～60 cm處，使溶液緩緩流入直腸；④灌腸液溫度＜38℃，一般成人1 000 mL、兒童300～500 mL，大約15 min后灌腸液將流盡時(shí)，將肛管在近肛門處雙折起來拔出，囑患者排便。反復(fù)多次灌腸，直至流出物無糞便為止。

3.2.2 治療性灌腸 補(bǔ)充營養(yǎng)及液體或給藥時(shí)，用靜脈輸液器接在插入腸內(nèi)的導(dǎo)管上即可（40～50滴/min），適當(dāng)抬高臀部，滴后讓患者仰臥，以助吸收。

3.2.3 保留灌腸 事前要排便并墊高臀部10 cm，灌入速度要慢，總量≤100 mL，溫度35～38℃為宜，結(jié)束后盡可能保留而不排便。

3.3 注意事項(xiàng) ①灌液速度、溫度要適宜（防止?fàn)C傷），降溫灌腸時(shí)用冷開水；②肥皂水灌腸時(shí)必須注意肥皂的濃度，防止化學(xué)性灼傷結(jié)腸；③注意觀察灌洗出來的液體顏色、量、堅(jiān)硬度、有無膿血等；④妊娠急腹癥、下消化道出血時(shí)，不用清潔灌腸，應(yīng)低壓灌腸；⑤肛、直腸、結(jié)腸術(shù)后短期內(nèi)或大便失禁者不宜用保留灌腸；⑥在灌腸過程中，如患者有腹脹和便意，可讓其做深呼吸或暫停片刻，以緩解此反應(yīng)。

4 腹膜腔穿刺技術(shù)

腹膜腔穿刺術(shù)是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。

4.1 適應(yīng)證 腹水原因不明或疑有內(nèi)出血者，大量腹水影響心肺功能及難以忍受的腹脹者和需要腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮回輸者。

4.2 禁忌證 ①廣泛腹膜粘連者；②有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者；③大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者（禁忌大量放腹水）；④精神異常或不能配合者；⑤妊娠。

4.3 操作方法 原則：嚴(yán)格無菌操作，制定完善的應(yīng)急預(yù)案，放腹水時(shí)隨時(shí)監(jiān)測和注意患者生命體征的變化。

4.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①向患者說明穿刺目的和大致過程，簽署知情同意書，爭取充分合作；②準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5 mL注射器、20 mL注射器、50 mL注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、0.9%氯化鈉注射液500 mL、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)支（留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本）、多頭腹帶、靠背椅等；③測量血壓、脈搏、腹圍，檢查腹部體征；④術(shù)前囑患者排尿，以防刺傷膀胱；⑤清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手），戴好帽子、口罩，引導(dǎo)患者進(jìn)入操作室。

4.3.2 穿刺點(diǎn)選擇 ①患者坐位，取臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方1 cm、偏左或右1～2 cm；②患者仰臥位，取臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處；③患者側(cè)臥位，取臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。

4.3.3 消毒和麻醉 ①用碘附在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒（直徑約15 cm），待碘附晾干后，再重復(fù)消毒1次；②解開腹腔穿刺包的包扎帶，戴無菌手套，打開腹腔穿刺包（助手），鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位，檢查腹腔穿刺包物品是否齊全；③術(shù)者核對麻醉藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術(shù)者取出無菌注射器，助手掰開利多卡因安瓿，術(shù)者以5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL于穿刺皮下注射形成皮丘，垂直皮膚進(jìn)針至腹膜壁層，回抽觀察無血液、腹水后推注麻醉藥。

4.3.4 穿刺 ①術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢；②診斷性穿刺可直接用20 mL或50 mL注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行；③大量放液時(shí)可用8號或9號針頭，并與針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中，記量并送實(shí)驗(yàn)室檢查。

4.3.5 術(shù)后處理 ①抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘附消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定；②放液＞3 000 mL，建議給患者系上多頭腹帶；③測量腹圍、脈搏、血壓和腹部體征，如無異常情況送患者回病房，囑患者臥床休息24 h；④觀察術(shù)后反應(yīng)，并記錄穿刺過程、患者的反應(yīng)及術(shù)后有無變化。

4.4 注意事項(xiàng) ①對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點(diǎn)后，穿刺針垂直刺入即可；②大量腹水患者選擇“迷路穿刺”，即穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點(diǎn)溢出；③進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，深度視患者具體情況而定；④放腹水速度不宜過快，初次放腹水者，一般≤3 000 mL（有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量），時(shí)間≥2 h。

(全文完)

1672-7185（2014）23-0012-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.23.008

2014-03-20）

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