胡聲斌 熊海洋 凌興飛

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽 464000

手術(shù)清除跨橫竇硬膜外血腫傳統(tǒng)采取垂直于橫竇的直切口，分離頭皮、肌肉至顱骨后于幕上、幕下分別轉(zhuǎn)孔清除血腫［1］。由于轉(zhuǎn)孔可導(dǎo)致血腫清除不甚干凈，且幕上遺留顱骨缺損，創(chuàng)傷大。我科近年采用馬蹄形切口清除血腫，手術(shù)時間短，便于操作，血腫清除率高，幕上骨瓣得以回納，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男6例，女1例；年齡17～55歲，平均36歲；受傷原因：墜落傷2例，車禍3例，打擊傷2例，7例的GCS評分為：13～15分2例，9～12分4例，＜12分1例。4例入院行頭部CT檢查即發(fā)現(xiàn)血腫，2例入院后次日行頭部CT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，1例后枕部著力額、顳葉對沖傷，行額、顳葉血腫清除減壓術(shù)后次日復(fù)查頭部CT時發(fā)現(xiàn)。出血量10～30mL，血腫超過中線越過矢狀竇者1例。病人術(shù)前昏迷程度逐漸加深，CT示腦中線結(jié)構(gòu)移位，中腦水管及第四腦室明顯受壓。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)中如有頭架或頭托可采取俯臥位，如沒有可采取側(cè)俯臥位，根據(jù)血腫的位置畫出幕上馬蹄形切口位置，外側(cè)到乳突，內(nèi)側(cè)根據(jù)血腫的位置而定，可以超過矢狀竇，然后向幕下延長，靠中線部分可以延長約5cm，外側(cè)部分略短并向內(nèi)傾斜長3～4cm，整個切口其實更近似“拐棍狀”。先清除幕上血腫，馬蹄形切開皮瓣至顱骨，下緣位于橫竇，于顱骨轉(zhuǎn)孔，由于幕上、幕下硬模已被血腫推開分離，所以轉(zhuǎn)孔不懼損傷硬模，下部轉(zhuǎn)孔位置略靠近橫竇，距離橫竇約1cm即可，線鋸拉開骨孔取出骨瓣，清除血腫，如血腫過大已越過矢狀竇在清除血腫剝離過程中要小心，如矢狀竇有破裂，小的裂口可明膠海綿壓迫止血即可，裂口大的可以修補后再用明膠海綿壓迫止血，血腫清除后充分止血，骨瓣邊緣塞一薄層明膠海綿硬模四周懸吊，懸吊靠橫竇處硬模時保留懸吊線不打結(jié)。幕上血腫清除后按劃線位置切口向幕下延長，連同頭皮、肌肉一起沿顱骨向下推離暴露幕下顱骨，充分止血后于幕下顱骨轉(zhuǎn)孔至血腫腔，根據(jù)血腫大小可以用咬骨鉗適當(dāng)擴大骨孔，骨孔不需咬除太大，清除幕下血腫時靠下、靠外血腫可掏除。這樣橫竇處留一骨橋，骨橋下橫竇上的血腫也可掏除，橫竇處填塞一薄層明膠海綿，幕下硬模懸吊以靠橫竇處懸吊即可，懸吊線可與幕上靠橫竇的預(yù)制懸吊線交叉打結(jié)，注意力度不可太大以免對橫竇有壓迫，血腫清除完畢，幕上骨瓣可回納并固定，分層縫合頭皮，硬膜外放置引流管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

手術(shù)時間80～120min，術(shù)中出血量少，4例術(shù)中未輸血。血腫清除情況：術(shù)后CT復(fù)查示：6例血腫清除完全，1例后顱窩殘余血量約5mL，后顱窩解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。5例恢復(fù)良好，功能未受明顯影響，2例由于合并腦其他位置損傷導(dǎo)致中殘。

3 討論

3.1 臨床特點 硬膜外血腫多發(fā)生在顳部，以顱腦損傷導(dǎo)致顳骨骨折引起腦膜中動脈破裂最為常見，發(fā)生在后枕部較少，文獻(xiàn)報道約占整個硬膜外血腫的10%左右，血腫?？缭綑M竇到達(dá)幕上或幕下。后枕部尤其是后顱窩的解剖特點是空間狹小且重要組織多，出血壓迫中腦水管及第四腦室，影響腦脊液的循環(huán)通道，引起顱內(nèi)壓的急劇上升，壓迫重要腦組織腦干，引起病人意識狀態(tài)及生命體征發(fā)生劇烈變化，嚴(yán)重者引起枕骨大孔疝導(dǎo)致死亡，而且變化時間較短，有時甚至來不及處理就已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，所以后枕部血腫早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療就顯得極為重要［2］。血腫發(fā)生的原因主要有以下幾個原因：（1）顱腦損傷導(dǎo)致后枕部顱骨骨折，骨折線或骨縫出血。（2）顱腦損傷引起后枕部硬模剝離、撕裂導(dǎo)致出血，或骨折片損傷橫竇引起出血。（3）顱腦損傷后病人額、顳葉對沖傷導(dǎo)致腦挫傷、腦出血顱腦前半部行血腫清除減壓術(shù)，腦脊液大量釋放手術(shù)過程中或術(shù)后顱內(nèi)壓力減退過快導(dǎo)致后枕部硬模撕裂導(dǎo)致出血。（4）文獻(xiàn)報道稱小兒顱腦外傷后枕部血腫發(fā)生幾率高于成年人，這是因為小兒顱骨彈性好，后枕部受力時顱骨內(nèi)板突然凹陷后回復(fù)導(dǎo)致硬腦膜剝離導(dǎo)致出血，但臨床上發(fā)生率并無明顯區(qū)別［3］。

3.2 手術(shù)指針 后枕部出血要引起高度重視，具體需要積極手術(shù)的出血量大致為：（1）后顱窩血腫超過10mL；（2）跨橫竇硬膜外血腫量10～15mL，橫竇受壓；（3）腦中線結(jié)構(gòu)移位，腦室系統(tǒng)受壓，特別是中腦水管和第四腦室受壓者。顱腦損傷患者的意識、生命體征的觀察尤為重要，傷后24h積極復(fù)查頭顱CT，特別是后枕部者力者，對后枕部著力引起額、顳葉對沖傷的無論手術(shù)與否，都要積極復(fù)查，以避免遲發(fā)的硬膜外血腫沒有及時發(fā)現(xiàn)。

3.3 手術(shù)方式 普通跨橫竇的后枕部硬膜外血腫多采用垂直于橫竇的直切口，切開頭皮、肌肉至顱骨后分別于幕上、幕下轉(zhuǎn)孔清除血腫，也有采用S形切口以利于咬除顱骨擴大骨窗范圍，無論采取以上那種手術(shù)方法由于手術(shù)切口的限制清除血腫都可能不太徹底，甚至有死角，無法做到止血徹底導(dǎo)致術(shù)后再次出血，手術(shù)失敗。另外如果矢狀竇破損，由于術(shù)者視野受限導(dǎo)致手術(shù)難度、創(chuàng)傷加大，往往需要延長手術(shù)切口。從術(shù)后效果來看，遺留后枕部幕上顱骨缺損對心理影響較大。而馬蹄形切口由于難度小，一般低年資醫(yī)生也能熟練掌握，手術(shù)野清晰，止血較容易且徹底，對靜脈竇的破損修補較便利，手術(shù)時間也未延長，術(shù)后將幕上顱骨回納，幕下由于有后枕部肌肉保護(hù)，所以創(chuàng)傷小。

3.4 注意事項 （1）對后枕部的血腫要盡量清除干凈不留死角，否則會對患者生命造成極大威脅。（2）壓迫靜脈竇的明膠海綿不要太厚，留一薄層達(dá)到效果就可以，避免對靜脈竇尤其是橫竇造成壓迫引起靜脈回流不暢引起腦水腫。幕上、幕下的腦膜懸吊線交叉打結(jié)既要達(dá)到壓迫止血目的，同樣不能對靜脈竇壓迫過重引起腦水腫［5］。（3）幕下骨孔咬除不需太大，靠下、靠外血腫掏除后明膠海綿壓迫即可。（4）本手術(shù)方式適合絕大多數(shù)后枕部硬模外血腫竇，但由于不能暴露硬膜下且有些位置不能直視下手術(shù)，因此不適合有大量硬模下出血或小腦有挫傷的患者。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科技出版社，1998：341-342.

［2］張洪俊，司永兵，張偉榮，等.橫竇騎跨性硬膜外血腫的診斷治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1996，12（6）：381.

［3］江基堯，朱誠，羅其中主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.3版.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：24-27.

［4］胡聲斌 王邱龍 凌興飛32例腦外傷術(shù)后昏迷病人的治療體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，3（9）：116-117.