駱成玉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心，北京 100038)

·專家論壇·

微創(chuàng)時(shí)代的乳腺外科
——理想與現(xiàn)實(shí)的抉擇

駱成玉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心，北京 100038)

1 微創(chuàng)外科的快速發(fā)展推動(dòng)了乳腺外科領(lǐng)域微創(chuàng)意識(shí)的滲透

傳統(tǒng)手術(shù)治療方法在治療疾病的同時(shí)對(duì)患者生理及心理上造成極大創(chuàng)傷，現(xiàn)代外科提倡在治療疾病的同時(shí)盡可能考慮到病人的精神和心理健康和康復(fù)，而追求微創(chuàng)傷手術(shù)和努力達(dá)到切除的徹底性和治療效果始終是外科的一對(duì)矛盾的對(duì)立統(tǒng)一。20世紀(jì)后期臨床外科學(xué)的重大進(jìn)步之一是微創(chuàng)外科理論逐漸成熟和作為微創(chuàng)外科重要標(biāo)志的腔鏡手術(shù)的迅速發(fā)展。腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科技術(shù)的典型代表，以腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有精準(zhǔn)、微創(chuàng)和保護(hù)功能的優(yōu)點(diǎn)，代表了21世紀(jì)外科的發(fā)展趨勢(shì)[1,2]。腔鏡技術(shù)在外科眾多領(lǐng)域重要疾病手術(shù)中(甚至包括腔鏡肝移植、腔鏡心臟手術(shù)、腔鏡腦外科手術(shù)等)的廣泛應(yīng)用明顯改善了外科治療效果，并對(duì)外科治療觀念產(chǎn)生了重要的影響，改善了治療效果[3,4]。這些微創(chuàng)技術(shù)的成熟和成功的臨床實(shí)踐為乳腺外科發(fā)展提供了可資借鑒的理論和技術(shù)，為解決乳腺癌外科治療難題提供了新思路。

在乳腺外科，乳房作為女性重要的性征器官，手術(shù)治愈乳腺疾病和盡可能保留病人的乳房功能及美容效果更為突出[5]。今天，腔鏡技術(shù)、美容手術(shù)、整形手術(shù)與外科手術(shù)的結(jié)合，已經(jīng)滲透到乳腺外科的各個(gè)方面，明顯改變了乳腺腫瘤外科治療的理念，使乳腺外科進(jìn)入了一個(gè)新的階段——手術(shù)微創(chuàng)與功能保留的人性化。

2 乳腺癌生物學(xué)特性的重新認(rèn)識(shí)改變了乳腺外科治療的理念

在一個(gè)多世紀(jì)的現(xiàn)代乳腺癌治療歷史中，手術(shù)治療始終是乳腺癌綜合治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。伴隨著臨床研究的不斷深入，乳腺癌的外科治療方法發(fā)生了幾次重大變化，經(jīng)歷了由小到大，再由大到小的發(fā)展歷程。1894年，Halsted創(chuàng)建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窩淋巴結(jié)整塊切除的乳腺癌根治性切除術(shù)，使乳腺癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率從80%降低到20%左右，長(zhǎng)期生存率明顯提高，其奠定的乳腺癌外科治療的理論和技術(shù)原則一直占據(jù)著乳腺癌根治性手術(shù)的主導(dǎo)地位，成為經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但事實(shí)上，這種術(shù)式的療效雖較以前的不規(guī)則切除有了一定提高，但并非很理想。當(dāng)時(shí)人們不僅將局部和區(qū)域復(fù)發(fā)歸咎于手術(shù)不徹底，也把后來發(fā)生的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移歸咎于局部及區(qū)域病灶的后續(xù)轉(zhuǎn)移。因此，大范圍的手術(shù)切除被認(rèn)為是避免任何形式復(fù)發(fā)的根本性措施[6]。但遺憾的是，這些創(chuàng)傷更大的手術(shù)實(shí)際上既不能進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，也不能改善生存率。

此后人們才開始意識(shí)到，根治性手術(shù)失敗的主要原因可能是很多病人在手術(shù)前就已經(jīng)存在全身性轉(zhuǎn)移灶。局部手術(shù)切除范圍不論如何擴(kuò)大，也不可能清除這些存在于遠(yuǎn)隔部位的病灶，因此，無止境地?cái)U(kuò)大手術(shù)切除范圍只能徒勞地增加局部創(chuàng)傷，加重局部畸形和功能障礙，而不會(huì)提高生存機(jī)會(huì)?；谏鲜鲈O(shè)想，人們開始在病期較早、病灶沒有固定于胸肌的病人中進(jìn)行保留胸肌的手術(shù)探索，這就是改良根治術(shù)。改良根治術(shù)第一次提出了保護(hù)上肢功能的概念，為乳腺癌外科治療進(jìn)一步合理縮小手術(shù)范圍提供了重要理論和實(shí)踐先例，是乳腺癌外科治療的一個(gè)重大進(jìn)展[7]。乳房的保留可改善患者的外觀，給病人帶來了更高的生活質(zhì)量，包括更加接近正常的自我心理感受和更加穩(wěn)定的家庭生活、社會(huì)生活保障，而這些優(yōu)勢(shì)的獲得并不會(huì)犧牲病人的長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)。

改良根治術(shù)的成功使人們更加相信原已存在的全身性微小轉(zhuǎn)移才是乳腺癌術(shù)后致死的根本原因。于是人們又開始懷疑改良根治術(shù)是否已經(jīng)是適度治療，在不降低病人長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)的前提下是否還有再縮小手術(shù)切除范圍的可能。上述新的腫瘤生物學(xué)理論支持乳腺癌保留乳房治療，這是乳腺癌外科治療范圍縮小的理論基礎(chǔ)。至20世紀(jì)70年代，F(xiàn)isher提出了“乳腺癌是一種全身性疾病”的理論，確立了保留乳房的乳腺癌手術(shù)在早期乳腺癌外科治療中的重要地位。乳房的保留可以改善患者的外觀，給病人帶來了更高的生活質(zhì)量，包括更加接近正常的自我心理感受和更加穩(wěn)定的家庭生活、社會(huì)生活保障，而這些優(yōu)勢(shì)的獲得并不會(huì)犧牲病人的長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)[8]。2003年在美國(guó)圣安東尼奧召開的第26屆國(guó)際乳腺癌大會(huì)上，意大利著名腫瘤外科專家Veronisi U在W. L. McGuire紀(jì)念演講時(shí)提出了一個(gè)重要觀點(diǎn)，即乳腺癌的治療策路已經(jīng)從“實(shí)施最大的耐受性根治治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚〉挠行е委煛薄＿@些觀點(diǎn)的提出不單純是治療方法的變化，更是乳腺癌治療原則和理念的又一重大發(fā)展，是當(dāng)前外科治療和綜合治療的發(fā)展趨勢(shì)。

3 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍日趨保守和微創(chuàng)

在乳腺局部手術(shù)范圍逐漸縮小的歷程中，區(qū)域淋巴結(jié)清掃的范圍也在朝著越來越保守的方向逐漸發(fā)展。在根治術(shù)的年代，腋窩淋巴結(jié)清掃的常規(guī)范圍包括所有的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)，有時(shí)甚至還包括鎖骨上窩的部分淋巴結(jié)。這樣大范圍的清掃后，上肢慢性淋巴水腫和活動(dòng)障礙的發(fā)生機(jī)會(huì)和嚴(yán)重程度都十分可觀。改良根治術(shù)應(yīng)用初期，人們?nèi)匀谎匾u了原來的清掃方式，但后來隨著臨床研究資料的不斷累積，人們開始對(duì)Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)的常規(guī)清掃也產(chǎn)生了懷疑。臨床研究證明，Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)的數(shù)量很少，一般只有2個(gè)左右，有時(shí)甚至在切除的這部分脂肪組織中完全找不到淋巴結(jié)。而另一方面，Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)所處的部位在腋窩的最高處，術(shù)野的顯露最為困難，一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷也最難以滿意彌補(bǔ)。而Ⅰ、Ⅱ級(jí)淋巴結(jié)沒有發(fā)生明顯轉(zhuǎn)移的病人，Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性十分有限。因此，免除對(duì)Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)的常規(guī)清掃一般并不會(huì)影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的判斷。更加重要的是，目前并沒有研究證實(shí)，在Ⅰ、Ⅱ級(jí)淋巴結(jié)沒有明顯轉(zhuǎn)移時(shí)Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)的清掃會(huì)提高患者的生存機(jī)會(huì)[5,9]。在這些研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，20世紀(jì)90年代初美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)的共識(shí)會(huì)議明確提出，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的常規(guī)清掃范圍是Ⅰ、Ⅱ級(jí)淋巴結(jié)，只有在Ⅰ、Ⅱ級(jí)淋巴結(jié)有肉眼可見的明顯轉(zhuǎn)移時(shí)，才考慮加行Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)清掃。

即使實(shí)施Ⅰ、Ⅱ級(jí)淋巴結(jié)的清掃，Ⅰ級(jí)淋巴結(jié)中的胸大小肌之間淋巴結(jié)(interpectoral lymph nodes，IPNs)或Rotter淋巴結(jié)也不提倡常規(guī)清掃。

4 傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)存在的一些固有缺陷激發(fā)了外科醫(yī)生的微創(chuàng)探索

傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)存在的問題：①常規(guī)乳腺癌手術(shù)程序是先切除乳房或腫瘤，然后行腋窩淋巴結(jié)清掃。乳房手術(shù)時(shí)常難以避免對(duì)腫瘤擠壓、牽扯，而此時(shí)腫瘤引流的血管、淋巴管仍然開放，已有研究證實(shí)可能增加腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液、淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)；②常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)可能引起諸如上肢功能障礙、水腫等難以糾正的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，缺少長(zhǎng)期有效的治療方法，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。③常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃后腋窩處留有的切口瘢痕不僅影響美觀，也不同程度地影響了肩關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)。④患者在仰臥的手術(shù)體位時(shí)，對(duì)于常規(guī)開放性手術(shù)，醫(yī)生視野是從上方往下，腋窩暴露不佳，在解剖分離腋靜脈胸小肌外側(cè)部分、胸背神經(jīng)血管時(shí)還算方便，但分離解剖胸小肌后方第2水平和第3水平、胸長(zhǎng)神經(jīng)以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結(jié)時(shí)，就必須用拉鉤將胸大肌或胸小肌向內(nèi)側(cè)用力拉開[3]。

上述臨床困惑不能用常規(guī)手術(shù)方法解決，迫切需要發(fā)展新的外科技術(shù)，從而進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善病人生存率和術(shù)后生活質(zhì)量。引入和建立新的乳腺癌外科治療技術(shù)，是克服傳統(tǒng)手術(shù)缺陷、減少?gòu)?fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量的有效手段。

5 哨兵淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)用于乳腺癌的臨床認(rèn)可

ALND本身對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性者有弊無利，手術(shù)后并發(fā)癥特別是上肢淋巴水腫給患者造成極大的痛苦，是目前國(guó)內(nèi)外臨床治療上的一大難題。許多學(xué)者對(duì)早期乳腺癌行ALND的必要性提出質(zhì)疑，并開始進(jìn)行挑戰(zhàn)性探索，試圖以SLNB取代常規(guī)的ALND。既不漏掉腋窩淋巴結(jié)臨床陰性中30%假陰性的患者，又能使腋窩淋巴結(jié)真陰性患者免受清掃之苦。目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均提示核素和染料雙標(biāo)記的方法提高了SLNB成功率和準(zhǔn)確率，所以國(guó)內(nèi)及國(guó)際上包括指南要求使用核素和染料聯(lián)合的方法。而國(guó)內(nèi)情形是，國(guó)外使用的染料(淋巴藍(lán)、專利藍(lán))國(guó)內(nèi)無貨，國(guó)內(nèi)普遍使用的亞甲藍(lán)(美藍(lán))臨床不太穩(wěn)定。所以國(guó)內(nèi)大多數(shù)單位只能單用核素或單用國(guó)產(chǎn)亞甲藍(lán)，假陰性率自然增加。目前尚無關(guān)于SLNB的規(guī)范化操作流程，方法的選擇取決于醫(yī)院現(xiàn)有的條件和醫(yī)生對(duì)某種方法的掌握程度，在其顯示方法、注射部位以及檢測(cè)手段等很多方面尚存在差異，各抒己見，嚴(yán)重影響其在臨床應(yīng)用的確切價(jià)值。由于檢查方式尚不能統(tǒng)一，也就不可能達(dá)成一致性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，SLNB要真正指導(dǎo)臨床，還須規(guī)范方法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。何況哨兵淋巴結(jié)一旦陽(yáng)性，還需ALND，而且只能用于早期，而我國(guó)乳腺癌患者以中晚期居多。此外，SLNB通常不推薦應(yīng)用于新輔助化療后，但目前新輔助化療的應(yīng)用已經(jīng)日益廣泛[10,11]。這些因素使得SLNB受到了很多限制，需要ALND的患者還占大多數(shù)。

6 乳腺癌術(shù)后乳房重建的愿望越來越高

乳房重建對(duì)乳腺癌根治術(shù)的婦女能消除或減輕其消極心理，恢復(fù)女性完整的形體美，消除因喪失乳房而帶來的心理障礙，恢復(fù)其自尊、自信及社會(huì)參與意識(shí)，改善患者生活質(zhì)量。臨床所見，多數(shù)乳腺癌患者對(duì)于術(shù)后造成的乳房缺損不能接受，希望通過各種方式改善外觀。目前，從技術(shù)上講，任何乳腺癌患者只要愿意，乳房切除術(shù)后重建都是可能的?；煂?duì)再造乳房沒有影響。放療不適用于假體再造者，可導(dǎo)致包膜攣縮，乳房變硬畸形；自體組織移植再造者，對(duì)于放療有一定的耐受力，但劑量過大也可導(dǎo)致局部畸形，影響再造乳房的形態(tài)。晚期患者并非乳房再造最佳適應(yīng)證，對(duì)于有再造要求的患者可以考慮，胸壁創(chuàng)面較大，傷口關(guān)閉困難，可以用乳房再造的方法覆蓋創(chuàng)面。

7 微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步促進(jìn)了乳腔鏡手術(shù)的發(fā)展

乳腔鏡(mastoscope)手術(shù)是20世紀(jì)科學(xué)技術(shù)發(fā)展與外科手術(shù)技術(shù)結(jié)合的重要進(jìn)展，它將光學(xué)技術(shù)(光導(dǎo)纖維)、電視技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、機(jī)械技術(shù)、電凝血技術(shù)、超聲刀等大量現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和人類智慧整合，在技術(shù)上乳腔鏡手術(shù)又整合了乳腺外科、整形外科和腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，改變了傳統(tǒng)的手術(shù)概念和操作方法。乳腔鏡技術(shù)的發(fā)展突出體現(xiàn)了“生物-社會(huì)-心理”醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵?，F(xiàn)代外科提倡在治療疾病的同時(shí)盡可能考慮到病人的精神、心理健康，追求手術(shù)微創(chuàng)傷和努力達(dá)到切除徹底性與治療效果始終是外科的一對(duì)對(duì)立統(tǒng)一的矛盾。乳房作為女性重要性征器官，手術(shù)治愈乳房疾病與盡可能保留病人的乳房美觀的矛盾更為突出。從手術(shù)創(chuàng)傷程度分析，乳腔鏡手術(shù)由于能通過微小切口完成大范圍復(fù)雜手術(shù)操作，出血少，對(duì)機(jī)體干擾小，可明顯減少常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥，并具有突出的美容效果等特點(diǎn)，在乳腺疾病患者術(shù)后的精神和心理康復(fù)方面具有常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到的突出效果。乳腔鏡手術(shù)符合黃志強(qiáng)教授提出的“能得到比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)更小的創(chuàng)痛、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院時(shí)日、更好的心理效應(yīng)”的微創(chuàng)外科的概念。

乳腔鏡技術(shù)屬于技術(shù)創(chuàng)新，雖然并未改變?nèi)橄偻饪茖W(xué)的本質(zhì)，但已從多方面改變了現(xiàn)行乳腺手術(shù)技術(shù)的面貌，擴(kuò)大了外科醫(yī)生的手術(shù)治療效能，克服了部分傳統(tǒng)手術(shù)的缺陷和不足，改善了部分乳腺疾病手術(shù)治療效果，提高了乳腺疾病手術(shù)效果和病人術(shù)后生活質(zhì)量，使病人的收益度提高。以其特有的優(yōu)勢(shì)和治療效果，在諸多方面已經(jīng)和正在改變傳統(tǒng)乳腺外科的治療方法和理念，是應(yīng)用外科新理論和技術(shù)解決現(xiàn)有臨床問題、在治療疾病的同時(shí)探索病人生理和心理康復(fù)方法的成功典范[12,13]。隨著腔鏡技術(shù)的普及，乳腔鏡技術(shù)可能會(huì)進(jìn)一步引導(dǎo)乳腺外科醫(yī)生向精準(zhǔn)和功能外科方向繼續(xù)努力。

乳腔鏡手術(shù)經(jīng)歷了10余年的探索和發(fā)展，已經(jīng)形成了完整的、具有獨(dú)特方法和技巧的?？剖中g(shù)技術(shù)，在技術(shù)上已趨于成熟，形成了較完備的技術(shù)體系，其安全性和療效經(jīng)過不斷驗(yàn)證和總結(jié)[14～16]。尤其是乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)(mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND)，在保證腋窩淋巴結(jié)清掃效果的前提下，進(jìn)一步降低了手術(shù)并發(fā)癥，獲得較好的上肢功能、較佳的胸部及腋窩美觀及由此產(chǎn)生的乳房功能效果，其在乳腺癌外科治療中的作用和地位也逐漸清楚。

自從Suzanne等1993年報(bào)道采用脂肪抽吸術(shù)可完成MALND后，已有多個(gè)中心采用相同方法對(duì)該技術(shù)的可行性和安全性進(jìn)行了驗(yàn)證評(píng)價(jià)。MALND手術(shù)的切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后癥狀、引流時(shí)間、引流液量等指標(biāo)，與常規(guī)開放性手術(shù)組相比均無顯著差異，而長(zhǎng)期并發(fā)癥如上肢功能障礙，嚴(yán)重的疼痛、水腫以及與活動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥，乳腔鏡手術(shù)組比常規(guī)手術(shù)組明顯減少，達(dá)到了微創(chuàng)、功能和美觀三重優(yōu)勢(shì)，改善了ALND手術(shù)的面貌，獲得了生理微創(chuàng)與心理微創(chuàng)兩方面目的[17～19]。2003～2005年我們?cè)趪?guó)內(nèi)15家醫(yī)院對(duì)1200余例乳腺癌進(jìn)行了乳腔鏡清掃與常規(guī)清掃的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[20]，中期隨訪63個(gè)月，結(jié)果顯示：乳腔鏡組平均手術(shù)出血顯著少于常規(guī)組；2組的手術(shù)時(shí)間、獲取的淋巴結(jié)數(shù)量、腋窩引流量、引流時(shí)間以及腋窩積液均未見顯著差異；乳腔鏡組出現(xiàn)的腋窩疼痛、麻木或麻痹以及上肢腫脹明顯少于常規(guī)組；乳腔鏡組腋窩美觀狀態(tài)好于常規(guī)組；乳腔鏡組和常規(guī)組無病生存和整體生存相似。還特別注意到：乳腔鏡組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已有明顯減少。在平均5年多隨訪時(shí)間內(nèi)，總共11例腋窩復(fù)發(fā)，2組差異無顯著性。乳腔鏡組也未發(fā)現(xiàn)trocar種植轉(zhuǎn)移。MALND在不斷探索中日漸成熟并標(biāo)準(zhǔn)化，已經(jīng)逐步積累了逾萬(wàn)例。MALND手術(shù)已在全世界多家醫(yī)療中心逐步開展，并呈現(xiàn)出快速發(fā)展勢(shì)頭，其優(yōu)越性已經(jīng)顯現(xiàn)，受到醫(yī)患雙方歡迎，已成為具有巨大臨床潛力和良好前景的新的手術(shù)治療方式。MALND手術(shù)的開展提高了外科治療乳腺癌的手術(shù)技術(shù)含量。伴隨著MALND手術(shù)的成熟以及逐步推廣和應(yīng)用，在改變部分手術(shù)方法的同時(shí)，將帶來某些傳統(tǒng)外科理念的變革，推動(dòng)我國(guó)微創(chuàng)外科的創(chuàng)新發(fā)展[21～25]。

保乳手術(shù)實(shí)施MALND的優(yōu)勢(shì)容易理解，非保乳手術(shù)全乳切除或改良根治實(shí)施MALND目的在于：首先是獲得MALND的三重優(yōu)勢(shì)(手術(shù)微創(chuàng)、功能保留和外形美觀)；其次，不需為做ALND而有意或無意向腋窩方向延長(zhǎng)切口，乳房切除手術(shù)切口大大縮小。這樣一來，前胸手術(shù)瘢痕縮小，增加了美觀，上肢功能活動(dòng)限制也得以減輕，更增強(qiáng)了MALND三重優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)。

目前乳腔鏡手術(shù)尚未廣泛應(yīng)用的原因：首先，由于腔鏡下腋窩解剖本身的特殊性。然而，經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)及實(shí)際手術(shù)操作，外科醫(yī)生很快就會(huì)熟悉腋窩解剖結(jié)構(gòu)。其次，可以說是更主要的，還是腔鏡技術(shù)的推廣遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在很多醫(yī)院，腔鏡手術(shù)不是作為外科醫(yī)生所應(yīng)掌握的一種外科技術(shù)，而是當(dāng)成一個(gè)專業(yè)、被一個(gè)所謂的微創(chuàng)外科或普外科下屬的一個(gè)專業(yè)組所把持，其他科室或治療組難以涉足；加上手術(shù)本身在腋窩解剖結(jié)構(gòu)功能上相對(duì)錯(cuò)綜凌亂的這種特殊性，即使乳腺外科的醫(yī)生在條件允許下有可能嘗試進(jìn)行該手術(shù)，一部分醫(yī)生也因開始所遇到的一些困難或碰到一點(diǎn)釘子而選擇退卻[26,27]。

MALND改變了乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的多項(xiàng)技術(shù)環(huán)節(jié)[28～30]：①改變了傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)的程序和路徑。無論是保留乳房的局部手術(shù)還是改良根治，均采用先清掃腋窩淋巴結(jié)后切除乳房腫瘤的手術(shù)程序，阻斷腫瘤切除時(shí)癌細(xì)胞經(jīng)血液和淋巴擴(kuò)散的途徑，更符合腫瘤外科手術(shù)原則。發(fā)展了新的手術(shù)理念，改變了傳統(tǒng)手術(shù)觀念，其意義現(xiàn)實(shí)而深遠(yuǎn)。②改變了手術(shù)方法和技術(shù)。吸脂法整合了傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)、腔鏡技術(shù)和整形外科吸脂技術(shù)的特點(diǎn)，是在無腔隙開展腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法學(xué)上的又一創(chuàng)新性拓展。應(yīng)用吸脂法建立腔鏡操作空間，腋窩脂肪溶解抽吸后，充起氣腔，原本實(shí)性的腋窩變得似蜘蛛網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，腫大的淋巴結(jié)就像蜘蛛懸掛在網(wǎng)上，通過器械很容易完成操作，為微創(chuàng)化手術(shù)操作提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。該方法獲得了最佳的操作空間，明顯減低了手術(shù)操作的復(fù)雜性，極大簡(jiǎn)化了手術(shù)過程，縮短手術(shù)時(shí)間，使淋巴結(jié)清掃術(shù)更加簡(jiǎn)化、方便、徹底。③改變了手術(shù)視野角度。腔鏡視野正好是水平的、由外向內(nèi)正對(duì)手術(shù)解剖區(qū)域，使得第2水平和第3水平以及胸大小肌間隙Rotter淋巴結(jié)的解剖分離比常規(guī)開放性手術(shù)更容易。如同腹腔鏡直腸癌手術(shù)時(shí)，對(duì)直腸后骶前間隙的分離，腔鏡放大后形成的“直視”視野，顯著改善了傳統(tǒng)開放性手術(shù)中狹小、難以暴露的直腸后間隙(時(shí)常在“半盲”狀態(tài)下，手指鈍性剝離)；腹腔鏡肝臟手術(shù)時(shí)同樣也存在這種優(yōu)勢(shì)，常規(guī)開放手術(shù)游離第一肝門時(shí)，術(shù)者視野也是從上往下，而上面則有肝組織阻擋。腔鏡手術(shù)時(shí)，視野自臍從下向上，順著第一肝門行程，直視第一肝門，手術(shù)自然容易。開放性腋窩清掃時(shí)，為了盡量減小腋窩部位切口，只能從一個(gè)小而窄的視野入路，彎著腰盡力讓眼睛能夠看到腋窩里面，并吃力費(fèi)勁地“掏入”，逐步推進(jìn)難以暴露的腋窩深部，手術(shù)困難和風(fēng)險(xiǎn)加大。④放大了腋窩內(nèi)局部視野。首先，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程腔鏡可抵達(dá)不規(guī)則的腋窩局部，并利用腔鏡的特殊放大作用放大局部視野，手術(shù)解剖清晰，對(duì)腋窩重要血管、神經(jīng)以及淋巴脂肪組織的識(shí)別和保護(hù)作用更確切，便于保護(hù)肋間臂神經(jīng)、胸外側(cè)血管、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)等重要血管神經(jīng)和引流上肢的淋巴管，實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化，因而最大程度減少常規(guī)ALND手術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生和功能性損害。其次，和其他腔鏡手術(shù)一樣，小血管在直視放大時(shí)顯得非常清晰易于電凝處理，因此在絕大多數(shù)情況下手術(shù)野看不到出血，這也是腔鏡手術(shù)的共同特點(diǎn)之一。第三，腔鏡下腋窩細(xì)致解剖結(jié)構(gòu)的清晰暴露，督促我們對(duì)手術(shù)局部區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了常規(guī)開放性手術(shù)水平的提升。

8 乳腺外科正步入微創(chuàng)與功能時(shí)代

縱觀100余年來乳腺外科的變革過程，手術(shù)方式的變化體現(xiàn)了對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的深入，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)進(jìn)步和支撐這些技術(shù)的學(xué)科的發(fā)展，也體現(xiàn)了人文科學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的深刻影響以及社會(huì)公眾對(duì)疾病治療效果的新要求：不但要治愈疾病，而且要實(shí)現(xiàn)生理和心理的康復(fù)。乳腺癌臨床治療的目標(biāo)是提高生存率，改善生活質(zhì)量。從Halsted經(jīng)典根治手術(shù)到擴(kuò)大根治性手術(shù)的失敗，再折返到保留胸肌的改良根治手術(shù)，以至后來的保留乳房手術(shù)和SLNB，這一路的發(fā)展無不烙下了乳腺癌外科治療向微創(chuàng)與功能方向進(jìn)展的一步步慘痛的印記。在這樣的背景下，乳腺外科呈現(xiàn)在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上追求個(gè)體化、微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、保護(hù)功能、注重形體和心理康復(fù)的發(fā)展趨勢(shì)，成為乳腺外科理想與現(xiàn)實(shí)的抉擇。

近年來，隨著乳腺癌臨床及基礎(chǔ)研究的深入，隨著乳腺外科醫(yī)生對(duì)乳腺癌治療觀念的轉(zhuǎn)變與更新，以及人們對(duì)生活質(zhì)量及形體美容需求，縮小手術(shù)范圍、保留功能和注重美容是近年乳腺外科發(fā)展的前沿，微創(chuàng)與功能治療成為乳腺外科發(fā)展的必然趨勢(shì)，開創(chuàng)著一個(gè)新的治療時(shí)代。乳腺癌外科治療一直沒有停止過“縮小”手術(shù)，也永無止境。乳腺微創(chuàng)與功能治療的理念和實(shí)踐正在逐步改變著乳腺外科臨床治療的面貌，手術(shù)微創(chuàng)、功能保留的各種人性化治療成為乳腺外科臨床實(shí)踐的必然選擇[31～36]。乳腺外科的微創(chuàng)化，可明顯減少常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥，并達(dá)到功能保留和外形美觀等特點(diǎn)，在乳腺疾病患者術(shù)后的精神和心理康復(fù)方面具有常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到的突出效果，可能使外科醫(yī)生長(zhǎng)期追求的創(chuàng)傷更小、治療效果更好、在治愈疾病的同時(shí)兼顧病人的美觀和心理效應(yīng)的手術(shù)目標(biāo)得以取得，實(shí)現(xiàn)對(duì)人體組織干擾損傷的生理微創(chuàng)化以及一些特定情況下對(duì)心理打擊的心理微創(chuàng)化的雙重微創(chuàng)。而功能化(包括手術(shù)微創(chuàng)實(shí)現(xiàn)的以及各種重建獲得的)還包含更深層次的意義，那就是保留的胸部外形和乳房形態(tài)體現(xiàn)的是女性重要的性征功能。

當(dāng)然，乳腺微創(chuàng)與功能治療涉及多個(gè)層面內(nèi)容，外科醫(yī)生理念的革新以及各項(xiàng)新技術(shù)的引用才是推動(dòng)乳腺微創(chuàng)與功能診斷和治療的原動(dòng)力，二者缺一不可。當(dāng)然，外科治療理念的創(chuàng)新是促進(jìn)技術(shù)發(fā)展的前提。臨床治療過程應(yīng)該有規(guī)范、指南來指導(dǎo)，但是規(guī)范、指南需要?jiǎng)?chuàng)新性探索，探索、創(chuàng)新最后反過來充實(shí)完善規(guī)范指南，二者不會(huì)矛盾，只會(huì)相互促進(jìn)、共生性繁榮，而不是排他的。規(guī)范與創(chuàng)新并存才能推動(dòng)科學(xué)的發(fā)展。

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(修回日期：2014-01-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.001

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