解喜勝

（山西省運城市臨猗縣第二人民醫(yī)院，山西 運城 044102）

探討影響腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷修復效果的因素

解喜勝

（山西省運城市臨猗縣第二人民醫(yī)院，山西 運城 044102）

目的 對影響腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷和修復效果的因素進行分析和探討。方法 對1997年3月至2013年11月我院30例腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷患者的修復效果進行回顧性的分析，手術現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)膽道損傷后轉開腹手術，使用支架引流、吻合等治療措施3～6個月，對橫斷傷者行2個月腎上腺皮質激素。結果 30例患者均治愈，隨訪中，未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和黃疸等不良反應。結論 腹腔鏡膽囊切除術會使小部分患者出現(xiàn)膽道損傷的情況，及時發(fā)現(xiàn)和治療是膽道損傷修復的重點。

腹腔鏡膽囊切除術；膽道損傷；修復效果

腹腔鏡膽囊切除術是近年來臨床醫(yī)學常用的膽囊切除手術，傳統(tǒng) 的開腹膽囊切除術創(chuàng)傷大、針對性差、術后傷口愈合慢且易出現(xiàn)并發(fā)癥，腹腔鏡膽囊切除術創(chuàng)口小、出血少、恢復快，彌補了傳統(tǒng)開腹膽囊切除術的缺點和不足[1]。我院對1997年3月至2013年11月30例使用腹腔鏡膽囊切除術患者的膽道損傷修復情況及其影響因素進行分析和探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院1997年3月至2013年11月腹腔鏡膽囊切除術經(jīng)膽道造影發(fā)現(xiàn)、剖腹探查證實、腹腔鏡直視發(fā)現(xiàn)的膽道損傷患者30例，其中男性患者18例，女性患者12；年齡為15～76歲，平均年齡為46.5歲。9例因術中電凝止血的時間過長，造成膽總管灼傷出現(xiàn)膽漏；11例因膽囊管解剖不清，使膽囊過度牽拉造成右肝管損傷；10例因術中未發(fā)現(xiàn)右肝管的變異情況，造成膽囊管開口位置不準致使右肝管損傷。

1.2 方法

30例患者膽道損傷均在腹腔鏡膽囊切除手術當場發(fā)現(xiàn)，后立即中轉為開腹手術，對損傷膽道進行修補，置T管或膽管支架引流，流管放置時間依據(jù)膽道的損傷情況而定，如單純膽總管損傷需引流2周，右肝管截斷需引流3個月，支架管拔出后需給患者服用腎上腺皮質激素，為期2個月[2]。

2 結 果

對膽總管損傷患者進行了當場修補和引流，兩周后拔管出院；右肝管損傷患者中，6例引流支架2個月后脫落，傷口自動愈合，其他右肝管損傷患者在引流3個月后拔管，所有右肝管損傷患者均服用腎上腺激素2個月，隨訪中，未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和黃疸等不良反應。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術是將特制的導管插入腹腔，后注入2.5 L二氧化碳，在達到一定壓力后在患者腹部開4個1 cm左右的小洞，對膽囊三角區(qū)結構進行解剖，將膽囊動脈和膽囊管離斷并夾閉，再將整個膽囊切除[3]。如膽囊體積過大，可將其移至腹壁穿刺口，先切開膽囊，吸出膽汁，待膽囊塌陷后將其取出體外。在腹腔鏡操作下，該手術簡單且安全。腹腔鏡膽囊切除術適合有癥狀的膽囊疾病，如膽囊息肉、膽囊結石、早期膽囊炎等；無癥狀但有合并癥的膽囊疾病如伴有心肺功能障礙、糖尿病等疾病的膽囊疾病也可使用。腹腔鏡膽囊切除術腹部切口微小，基本不會留疤；采用靜脈麻醉進行手術，疼痛輕；在腹腔鏡下視野比較清楚，對血管的處理更加精細，因此行該手術的患者出血少；該手術減少了對其他臟器的損傷和對臟器功能的干擾，大大縮短了患者術后的恢復時間[4]。

腹腔鏡手術雖然能直視到內臟表面和腹腔，但因腹腔致密粘連廣泛，視野與開放手術的差別很大。能否辨明膽囊三角關系是腹腔鏡膽囊切除術的關鍵，如能將膽囊三角關系梳理清楚，則可降低膽道損傷的發(fā)生率[5]。本研究中9例因術中電凝止血的時間過長，造成膽總管灼傷出現(xiàn)膽漏；11例因膽囊管解剖不清，使膽囊過度牽拉造成右肝管損傷；10例因術中未發(fā)現(xiàn)右肝管的變異情況，造成膽囊管開口位置不準致使右肝管損傷。由此可得，手術者的技術原因、膽道的先天性變異和膽道的病理性改變是導致腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的主要因素。熟練的操作技術是預防腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的關鍵，醫(yī)護人員應勤學苦練，利用模擬腹腔鏡操作箱進行練習，達到手法熟練的目的。以往在進行膽囊三角的解剖時，一般是前側開始，相關研究表明腹腔鏡膽囊切除術從膽囊三角后側開始可實現(xiàn)膽總管、肝總管的顯露，達到預防膽道損傷的目的[6]。在腹腔鏡膽囊切除術中，應避免過多使用單極電凝，帶電的手術器械在不用的時候，一定要斷開電源；在進行膽囊解剖的手術操作時，需注意膽囊三角結構的變異情況，明辨膽囊動脈、門靜脈、右肝管、膽總管等部件的具體位置；對粘連的游離需充分，致密粘連特別是腸道粘連的分離切忌盲目，待組織界限暴露后使用分離鉗將腸道漿膜分離，避免使用電燒，在血管切斷前需進行充分的電凝，在電凝時不能交叉使用兩種不同的器械。在解剖尚不明確前，不能自行切斷任何組織[7]。因腹腔鏡手術在膽囊管的開口比較高，因此術者需仔細辨別無膽囊管、多膽囊管及迷走肝管等解剖異常者，在解剖關系不明確前不得進行切割和電灼。

膽道損傷的預后與膽道重建和首次修復的時機聯(lián)系緊密，本研究中的30例患者均在手術中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，并進行了及時的手術處理，患者全部治愈。在切除膽囊后，醫(yī)護人員需對肝十二指腸的完整性進行仔細地檢查，保證創(chuàng)面無膽汁滲漏，確定鈦夾的方向和位置。對取出的但那個標本進行檢查，確定膽囊管斷端是單一管道[8]。一旦發(fā)現(xiàn)膽管損傷或者疑似損傷，應立即進行開腹探查或進行相應的應急措施，以免耽誤治療的時機。對易出現(xiàn)膽道損傷的病例如膽囊粘連、膽囊炎性水腫、膽囊三角解剖不清等需在術后放置腹腔引流設備。腹腔鏡膽囊切除術在術前需對患者的病情進行客觀的評價，以預測手術的難度，以下幾種情況是絕對禁止使用腹腔鏡手術的：伴有嚴重心肺功能不全者；伴有凝血功能障礙者；急性膽囊炎出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔者；急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者；壁厚＞0.5 cm，膽囊體積＜4.5 cm×1.5 cm的萎縮性膽囊炎患者；嚴重肝硬化并伴有門靜脈高壓患者；伴有腹膜炎、腹腔感染、膈疝者；中后期妊娠者及Mirizzi綜合征患者[9]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術操作簡便、患者痛苦少、恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。但是在臨床手術中會出現(xiàn)膽道損傷的情況，醫(yī)護人員需強化練習，增強手術操作的熟練度，在手術前需對患者病情進行仔細的檢查，以防出現(xiàn)膽道損傷。如發(fā)生膽道損傷，則需對患者進行及時的救治和修復，減輕患者的痛苦。

[1] 孟慶軍,余和平,丁樹青.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的原因及預防[J].臨床誤診誤治,2011,6(11):134-135.

[2] 潘光棟,程南生.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的防治對策[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,18(3):114-115.

[3] 許向東,王飛輪,汪日進,等.腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的防治(附12例報告)[J].淮海醫(yī)藥,2011,4(6):161-162.

[4] Brown KM,Moore BT,Sorensen GB,et al.Patient-reported outcomes after single-incision versus traditional laparoscopic cholecystectomy: a randomizedprospective trial[J].Surg Endosc, 2013,27(9):3108-3115.

[5] 宋錫民.膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術預防膽道損傷的優(yōu)勢[J].當代醫(yī)學,2011,10(23):36-38.

[6] 蔣維,周萃階.腹腔鏡膽囊切除膽道損傷的原因及預防[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,13(12):175-176.

[7] 劉念.腹腔鏡膽囊切除術后膽道損傷的外科處理[J].肝膽外科雜志,2011,10(5):168-169.

[8] Saia M,Mantoan D,Buja A,et al.Time trend and variability of open versus laparoscopic cholecystectomy in patients with symptomatic gallstonedisease[J].Surg Endosc,2013,27(9):3254-3 261.

[9] 宋振順,李開宗,傅由池,等.腹腔鏡膽囊切除術出血和膽道損傷的原因和處理[J].中國實用外科雜志,2012,11(5):169-170.

R657.4

：B

：1671-8194（2014）08-0070-02