陳麗華 劉之力 辛淑君 邢媛媛 王寧 韓慧彥

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

鉺激光聯(lián)合585 nm脈沖染料激光治療增生性瘢痕的療效觀(guān)察

陳麗華 劉之力 辛淑君 邢媛媛 王寧 韓慧彥

作者單位:116021大連市皮膚病醫(yī)院

瘢痕是組織創(chuàng)傷修復(fù)和愈合過(guò)程的產(chǎn)物,過(guò)度的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,統(tǒng)稱(chēng)為病理性瘢痕,影響正常組織的修復(fù)[1]。目前仍無(wú)明確有效的防治方法。我們采用Er:YAG激光聯(lián)合脈沖染料激光治療增生性瘢痕,獲得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.臨床資料:選擇80例患者,均為增生性瘢痕患者,來(lái)自我科日常門(mén)診。入選標(biāo)準(zhǔn):①瘢痕形成1個(gè)月至3年不等;②瘢痕高出皮膚2～6 mm;③3個(gè)月內(nèi)未經(jīng)其他藥物、手術(shù)、激光等治療瘢痕。排除標(biāo)準(zhǔn):①皮膚損害超過(guò)原有損傷范圍并向周?chē)Ｆつw侵犯,且持續(xù)性增長(zhǎng);②患有嚴(yán)重高血壓、心臟疾病等;③瘢痕體質(zhì)者。選擇增生性瘢痕125處,按完全隨機(jī)化非平衡設(shè)計(jì)分為兩組。治療組68處,對(duì)照組57處。同一患者的皮損可既有治療組又有對(duì)照組。兩組皮損的嚴(yán)重程度大致相同。

2.治療方法:

(1)儀器:采用Er:YAG激光(美國(guó)Sciton公司),波長(zhǎng)2 940 nm,能量密度:0～50 J/cm2,剝脫深度4～20 μm,凝固深度0～50 μm,脈沖頻率1～40 Hz。 美國(guó)賽諾秀公司生產(chǎn)的閃光燈-泵脈沖染料激光儀。選擇參數(shù):波長(zhǎng)585 nm,脈沖寬度450 μs,光斑大小5 mm,能量密度3.3～6.3 J/cm2,脈沖發(fā)射頻率1 Hz。

(2)操作方法:所有患者選定治療區(qū)域和部位后,采用面部圖像分析儀采集皮損圖像,并進(jìn)行患者相關(guān)信息收集。治療組先采用閃光燈泵浦脈沖激光進(jìn)行治療,患者仰臥,局部用75%乙醇消毒,遮蓋眼睛。一般無(wú)需麻醉。將激光垂直于瘢痕組織,有序掃描血管充盈部位,光斑之間重疊不超過(guò)10%,治療后立刻出現(xiàn)暗紅色紫癜并能持續(xù)7～14 d,逐漸消退。以皮損處紅色消退為標(biāo)準(zhǔn),療程1～2次,間隔1個(gè)月。脈沖染料激光全部治療結(jié)束1個(gè)月后,進(jìn)行Er:YAG激光鉺激光微剝脫模塊治療,根據(jù)皮損的狀態(tài)以及治療后的恢復(fù)情況確定療程,為2～3次。術(shù)前皮損處封包5%復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司)1 h后,清除麻藥。術(shù)野常規(guī)消毒后,根據(jù)瘢痕的面積選擇直徑合適的光斑對(duì)準(zhǔn)皮損間斷掃描,使之氣化和碳化,如皮損去除過(guò)程中有碳化層附著,應(yīng)及時(shí)用生理氯化鈉溶液紗布輕輕擦去,然后繼續(xù)掃描。治療深度可選擇20～40 μm,著重治療瘢痕中心,至創(chuàng)面接近平整或出現(xiàn)點(diǎn)狀出血即停止治療,若出血較多可采用深層凝固止血[2]。激光磨削治療中采用吸塵器對(duì)準(zhǔn)磨削區(qū)吸去空氣中皮屑,以免造成空氣污染和傳播病菌。對(duì)照組單用鉺激光對(duì)瘢痕組織進(jìn)行治療,療程亦為2～3次。兩組患者治療完成后均隨診觀(guān)察1年,判斷療效。

(3)術(shù)后處理:①脈沖染料激光治療后應(yīng)冰敷20min,涂抹抗生素藥膏;②鉺激光治療后,創(chuàng)面暴露,重組人表皮生長(zhǎng)因子噴劑外用,每日2～3次;③術(shù)后創(chuàng)面禁水1～2周,創(chuàng)面愈合后,新生皮膚注意防曬;④每次治療間隔1～2個(gè)月,復(fù)診時(shí)根據(jù)醫(yī)生和患者的滿(mǎn)意度確定是否重復(fù)治療。全部治療結(jié)束后隨診觀(guān)察1年。

(4)療效判定標(biāo)準(zhǔn):見(jiàn)文獻(xiàn)[3]?？傆行?有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用SPSS18.0軟件,對(duì)兩組有效率行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

治療結(jié)束后隨診觀(guān)察1年,治療組痊愈25例,顯效21例,有效16例,總有效率為91.18%。對(duì)照組痊愈10例,顯效11例,有效19例,總有效率為70.18%。兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.214,P＜0.01)。

不良反應(yīng):脈沖染料激光治療后,2例患者于治療區(qū)域出現(xiàn)水皰,3～5 d后結(jié)痂脫落,未遺留瘢痕及色素沉著。鉺激光治療后,對(duì)照組出血較重,需加強(qiáng)護(hù)理。兩組中部分患者出現(xiàn)色素沉著,均為暫時(shí)性,2～3個(gè)月后均消退。對(duì)照組1例患者出現(xiàn)瘢痕增生,轉(zhuǎn)為瘢痕內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療。

三、討論

波長(zhǎng)為585 nm的脈沖染料激光是氧合血紅蛋白的吸收峰值波長(zhǎng),能夠選擇性地破壞瘢痕淺層的微血管,使血管堵塞,內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死,加重缺血缺氧程度,有效地清除增生的血管組織,在一定程度上可抑制瘢痕的過(guò)度增長(zhǎng)。在病理性瘢痕的形成過(guò)程中,成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)起著很重要的作用,尤其是其中的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有很強(qiáng)的促分裂作用,故可刺激血管形成[1],引起膠原蛋白過(guò)度沉積,最終導(dǎo)致纖維化和病理性瘢痕的形成。

氣化型激光的靶目標(biāo)是水,組織中的水吸收光后在瞬間被加熱到100℃以上,作用于皮膚時(shí)氣化表皮及不同深度的真皮,使皮膚產(chǎn)生氣化坑,故也稱(chēng)為剝脫性激光[4]。YAG激光波長(zhǎng)是2 940 nm,組織內(nèi)水的吸收率較高(是CO2激光的10～20倍),剝脫更為準(zhǔn)確,對(duì)于周?chē)M織熱損傷小,色素沉著發(fā)生率低[5]。在臨床觀(guān)察中,我們發(fā)現(xiàn)單用鉺激光治療有效率低于聯(lián)合應(yīng)用組,考慮可能是鉺激光較CO2激光的穿透深度低,有限吸熱損傷區(qū)對(duì)膠原的刺激較差,因此對(duì)于增生性瘢痕的療效有限。雖然光斑重疊能夠彌補(bǔ)此缺陷,但是由于其缺乏熱凝止血作用造成的滲血給治療及術(shù)后創(chuàng)面的護(hù)理帶來(lái)不便,減少了治療的深度及準(zhǔn)確度。

有研究指出,單純使用鉺激光或者CO2激光對(duì)皮膚損傷表淺的凹陷性瘢痕和非增生性瘢痕患者療效更好[6],而對(duì)于增生性瘢痕的治療尚待進(jìn)一步研究。我們認(rèn)為,激光治療原理大致分為兩類(lèi):一類(lèi)是選擇性作用于瘢痕中的血管,抑制微血管形成,達(dá)到抑制瘢痕增生,使瘢痕萎縮的作用;一類(lèi)以熱刺激造成瘢痕的可控性損傷,氣化瘢痕糾正瘢痕凹凸不平的外觀(guān),通過(guò)創(chuàng)面的再次愈合,達(dá)到效果。從臨床資料上看,治療組根據(jù)這兩類(lèi)原理聯(lián)合治療后,增生性瘢痕的瘙癢癥狀得到明顯改善,瘢痕軟化,外觀(guān)更平滑,同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低,兩者結(jié)合,能夠達(dá)到更佳的療效。

[1]鄭輝,成羿.病理性瘢痕組織的發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(1):117-120.

[2]Jeong JT,Park JH,Kye YC.Resurfacing of pitted facial ache scars using Er:YAG laser with ablation and coagulation mode[J].Aesth Plast Surg,2003,27(2):130-134.

[3]潘中允.放射性核素治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:369-372.

[4]郭君.增生性瘢痕的激光治療進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2012,21(5):878-880.

[5]黃海,張建平,王朝暉,等.鉺激光治療瘢痕114例分析[J].中華皮膚科雜志,2010,43(2):131.

[6]朱林學(xué),張建平,王瑋臻.二氧化碳與鉺激光治療面部瘢痕48例[J].中華皮膚科雜志,2003,36(4):222-223.

2013-06-08)

(本文編輯:尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.06.027

陳麗華,Email:chenlh1230@126.com