鄧天工 牛秀莉 姚 婷 孔繁華 李衛(wèi)清 秦芳渠

(中航工業(yè)西安醫(yī)院外一科，西安 710077)

·病例報告·

膽囊管結(jié)石嵌頓合并膽囊管壞疽斷裂1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄧天工 牛秀莉 姚 婷*(第四軍醫(yī)大學(xué)預(yù)防學(xué)院勞動和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)教研室，西安 710032)孔繁華 李衛(wèi)清 秦芳渠*(西安高新醫(yī)院超聲科，西安 710075)

(中航工業(yè)西安醫(yī)院外一科，西安 710077)

膽囊管結(jié)石(cystic duct stones, CDS)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)中經(jīng)常遇到的問題，但結(jié)石壓迫膽囊管導(dǎo)致膽囊管壁壞疽斷裂很少見，現(xiàn)將我院1例報道如下。

1 臨床資料

患者男，42歲，因反復(fù)右上腹痛3個月加重3 d于2012-01-28入院。3個月前開始常感右上腹隱痛，向右肩背部放射。3 d前感腹痛逐漸加重為持續(xù)性鈍痛，伴惡心、嘔吐、腹脹等不適。入院后檢查T 36.7 ℃，P 78次/min，BP 120/70 mm Hg，鞏膜無黃染，腹略膨隆，右上腹壓痛明顯伴有輕度肌緊張，Murphy’s征陽性，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音略低。B超：膽囊10.0 cm×3.2 cm，壁厚0.3 cm，膽囊壁附有膽固醇結(jié)晶，膽囊管內(nèi)有0.9 cm結(jié)石光團(tuán)，后伴淡聲影。膽總管(common bile duct, CBD)長度8.2 cm，上段內(nèi)徑0.9 cm，下段內(nèi)徑0.5 cm。白細(xì)胞計數(shù)11.82×109/L，總膽紅素5.3 μmol/L，肝腎功、心電圖、胸腹透視等正常。入院診斷為急性結(jié)石性膽囊炎。入院后給予禁食、補(bǔ)液、抗炎、支持和術(shù)前準(zhǔn)備，入院后12 h行LC。

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位。四孔法，氣腹壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。進(jìn)鏡后探查見膽囊呈急性充血水腫狀態(tài)，膽囊張力高，與周圍組織廣泛粘連，膽囊三角區(qū)縮小且粘連較重，肝十二指腸韌帶水腫增厚。手術(shù)先從解剖肝總管開始，鈍性分離膽管表面組織，顯露肝總管和膽總管的前壁和部分右側(cè)壁。此時發(fā)現(xiàn)膽總管中段有一個大小約0.9 cm×0.8 cm×0.8 cm硬塊，質(zhì)堅硬，邊界清，可隨膽總管活動，考慮似乎是位于膽總管內(nèi)的結(jié)石。隨后解剖膽囊管和三角區(qū)，找到膽囊動脈但始終未找到膽囊管，僅發(fā)現(xiàn)膽囊頸部有膽囊管斷端，但無膽汁流出。仔細(xì)沿肝膽總管右側(cè)邊緣尋找發(fā)現(xiàn)在膽管硬塊右后緣處有少許黏膜組織，無膽汁外溢，考慮是膽囊管另一斷端，此時結(jié)合術(shù)前膽紅素正常判斷硬塊為膽囊管內(nèi)嵌頓的結(jié)石，膽囊管因壞疽離斷。因結(jié)石處于嵌頓狀態(tài)，用彎血管鉗從肝總管和膽總管處開始交替向膽囊管殘端開口處輕柔推擠結(jié)石，將1枚0.8 cm×0.8 cm×0.7 cm淡黃色多面體結(jié)石完整推出膽囊管殘端。膽囊管殘端長約0.3 cm，且與肝總管略并行但無法分離，無膽汁流出考慮已閉鎖，4-0薇喬線緊靠肝總管右側(cè)邊緣縫合關(guān)閉殘端。沖洗手術(shù)區(qū)，肝下放置引流管結(jié)束手術(shù)。標(biāo)本肉眼觀膽囊管處組織壞疽。術(shù)后抗炎、止血、補(bǔ)液和支持等治療。

手術(shù)時間165 mim，術(shù)中出血量25 ml。術(shù)后12 h排氣，14 h進(jìn)食，24 h拔出腹腔引流管。戳孔愈合良好，術(shù)后第5天出院。出院前復(fù)查B超肝外膽道正常，CBD內(nèi)徑0.6 cm。術(shù)后病理：急性復(fù)發(fā)性膽囊炎。出院后門診隨訪6個月無任何不適。

2 討論

CDS是LC手術(shù)中經(jīng)常遇到的問題。Mahmud等[1]報道LC術(shù)中CDS發(fā)生率12.3%(64/520)。CDS多是膽囊排石造成，少部分是在LC時手術(shù)操作不當(dāng)將結(jié)石推擠入膽囊管內(nèi)。膽囊管長度正常在1.6～3.5 cm[2]，LC術(shù)后殘端理想的長度應(yīng)<0.5 cm，術(shù)后≥1 cm的膽囊管殘端被認(rèn)為是殘留過長[3]。

因CDS周圍膽汁太少不能形成聲學(xué)對比，同時容易受膽囊頸部結(jié)石，膽囊管Heister瓣，十二指腸氣體和肝門鈣化灶的影響造成術(shù)前超聲診斷CDS較為困難。文獻(xiàn)[4.5]報道B超對CDS的診斷準(zhǔn)確率為29%～60%。在LC術(shù)中如果膽囊管直徑>4～5 mm，膽囊管表面呈高低不平狀態(tài)，膽囊管局部呈梭形腫脹，在推擠膽囊管時感覺遇有阻力，剪開膽囊管壁時發(fā)現(xiàn)膽汁渾濁或有結(jié)石碎屑等情況均提示CDS存在[6]。本例較為特殊，結(jié)石較大并且位于膽囊管肝管交匯處，使人產(chǎn)生結(jié)石位于膽總管內(nèi)的錯覺，應(yīng)引起注意。

由于結(jié)石的大小、數(shù)目、位置、有無嵌頓、膽囊管直徑和是否通暢以及CDS對肝膽總管的壓迫程度等原因，結(jié)石取出的難易程度也略有不同，但大多數(shù)結(jié)石較易取出，因為大多數(shù)結(jié)石直徑<5 mm[1，6]，用彎血管鉗從膽囊管肝管交匯處按順序輕柔擠壓膽囊管多可將結(jié)石順利送回膽囊內(nèi)。本例結(jié)石被完整推擠出膽囊管，殘端用可吸收線間斷縫合關(guān)閉,術(shù)后效果良好。對于嵌頓于膽囊管內(nèi)的結(jié)石，可沿膽囊管長軸水平切開嵌頓結(jié)石表面的膽囊管壁直接取出結(jié)石，注意管壁的切開位置以結(jié)石的膽囊一側(cè)為主，切開長度在結(jié)石直徑的1/2即可。本例膽囊管結(jié)石較大并長時間壓迫膽囊管造成膽囊管的管壁壞疽，在術(shù)中牽引膽囊時造成膽囊管離斷。膽囊管結(jié)石嵌頓的病人往往以急性膽囊炎為主要臨床表現(xiàn)，三角區(qū)分離甚為困難，術(shù)前即應(yīng)警惕。

在LC手術(shù)中對膽囊壺腹部的牽拉力量和方向，無損傷鉗夾持膽囊壁的多少和膽囊頸部的擺動幅度，及膽囊壺腹部與膽囊管的角度都是影響膽囊內(nèi)結(jié)石發(fā)生位移的因素。在解剖頸管部、膽囊管全長和膽囊管匯入部時要求精細(xì)操細(xì)。如果未能發(fā)現(xiàn)和清除CDS，則可造成術(shù)后結(jié)石殘留。為避免損傷膽道和血管而僅在膽囊頸管交匯部解剖分離和切斷膽囊管，甚至僅做膽囊次全切除也是造成CDS殘留和膽囊管過長的原因。膽囊殘留/膽囊管殘端過長是結(jié)石再生的主要原因。腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)后膽囊殘端/膽囊管殘端結(jié)石發(fā)生率為4.19%(13/310)[5]，因此，膽囊次全切除僅在必要時應(yīng)用[7]。殘留膽囊管過長或合并殘留結(jié)石又是膽囊切除術(shù)后綜合征的主要原因之一[8]。Mergener等[9]推薦在LC時完整切除膽囊管可以達(dá)到較好的效果。

膽囊殘株/膽囊管殘株結(jié)石的診斷一旦明確應(yīng)手術(shù)切除。目前的處理依然首推腹腔鏡切除。殘株切除后殘端處理可選用夾閉或縫合，如果縫合困難可選用T管經(jīng)殘端開口置入膽總管內(nèi)并妥善固定。殘株切除的手術(shù)時機(jī)根據(jù)病人情況決定。Palanivelu報道[5]15例腹腔鏡膽囊殘株/膽囊管殘株結(jié)石的手術(shù)切除時間距首次手術(shù)6～10.7月，平均8.35月。我院2例LC術(shù)后膽囊管殘株結(jié)石均在首次術(shù)后1個月內(nèi)再次行腹腔鏡切除，術(shù)后效果良好[6]。

1 Mahmud S, Hamza Y, Nassa HM. The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecyctectomy. Surg Endosc,2001,15:460-462.

2 韓永堅,劉牧之，主編.臨床解剖學(xué)叢書——腹盆分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.343.

3 Sitenko VM, Nechaǐ AI, Stukalov VV, et al. Large stump of the cystic duct. Vestn Khir Im Ⅱ Grek,1976,116(2):56-59.

4 Laing FC, Jeffrey RB Jr. Choledocholithiasis and cystic duct obstruction: difficult ultrasonographic diagnosis.Radiology,1983,146(2):475-479.

5 Palanivelu C, Rangarajan M, Jategaonkar PA, et al. Laparoscopic management of remnant cystic duct calculi: a retrospective study. Ann R Coll Surg Engl,2009,91(1):25-29.

6 鄧天工，孔繁華，李衛(wèi)清，等.腹腔鏡膽囊管結(jié)石和膽囊管殘株結(jié)石的處理體會.腹腔鏡外科雜志,2013,18(2)：98-100.

7 嵇 武，李令堂，丁 凱，等.腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)168例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4)：372-374.

8 畢永林,朱 彤,潘曉峰,等.膽囊切除術(shù)后綜合征116例ERCP分析.中華肝膽外科雜志，2007,13(1)：32-34.

9 Mergener K, Clavien PA, Branch MS, et al. A stone in a grossly dilated cystic duct stump: a rare cause of postcholecystectomy pain. Am Gastroenterol,1999,94：229-231.

(修回日期：2013-09-02)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

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