孫海珠 王德瑩 劉晶晶 邱曉紅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱 150086)

·病例報(bào)告·

宮腔鏡診治不完全性陰道橫隔并陰道積膿、宮內(nèi)早孕1例

孫海珠 王德瑩 劉晶晶 邱曉紅*

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱 150086)

本文報(bào)道一例不完全性陰道橫隔并陰道積膿、宮內(nèi)早孕患者，24歲，因“停經(jīng)54天，發(fā)現(xiàn)陰道流出膿液9天”入院。宮腔鏡檢查確定為不完全性陰道橫隔并陰道積膿。宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合抗生素治療治愈。妊娠期陰道微環(huán)境受激素影響而改變，并發(fā)陰道畸形更易致感染，宮腔鏡是此類疾病診治的首選方式，效果較好。

宮腔鏡； 陰道橫隔； 陰道積膿； 妊娠

先天性不完全性陰道橫隔為胚胎發(fā)育早期苗勒管發(fā)育異常所致，可導(dǎo)致經(jīng)血流出不暢、性生活疼痛、繼發(fā)生殖系統(tǒng)感染等?，F(xiàn)將2012年5月我科宮腔鏡診治不完全性陰道橫隔并陰道積膿、宮內(nèi)早孕一例報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，24歲，孕2產(chǎn)1。主因“停經(jīng)54天，陰道流膿9天”于2012年5月17日入院。既往性生活陰道內(nèi)疼痛，無周期性腹痛史，11個(gè)月前診斷陰道橫隔并行剖宮產(chǎn)術(shù)，陰道橫隔未治療。查體：一般狀況可，生命體征平穩(wěn)。婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚未產(chǎn)型，陰道黏膜充血，伸展受限，未見宮頸，陰道內(nèi)距處女膜緣約5 cm處可見一橫隔，3點(diǎn)處可見一直徑約5 mm圓形小孔，可見少量黃綠色膿液流出，陰道可容2指，指尖加壓有波動(dòng)感，宮體前位，飽滿，活動(dòng)可，雙附件無異常。輔助檢查：婦科彩超檢查示宮內(nèi)早孕(圖1)，陰道后壁可見一長條形低～無回聲團(tuán)(圖2)，子宮、雙附件及盆腔未見明顯異常。雙腎大小、形態(tài)正常，被膜光滑，結(jié)構(gòu)清晰，膀胱充盈良好，壁光滑不厚。血常規(guī)：白細(xì)胞6.3×109/L，中性粒細(xì)胞66.3%，淋巴細(xì)胞24.5%，血紅蛋白117 g/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞2+，白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.0個(gè)/μl。陰道分泌物涂片檢查：白細(xì)胞酯酶陽性，未見滴蟲、霉菌及線索細(xì)胞。血β-hCG>15 000 mIU/ml?；颊呒凹覍僖蠓艞壧?。行宮腔鏡檢查(圖3)：宮腔鏡進(jìn)入陰道內(nèi)約5 cm處見隔膜，3點(diǎn)處可見一直徑約5 mm圓形開口，可見黃綠色膿液及少量積血流出，引流不暢。抽取膿液5 ml送細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定+藥敏實(shí)驗(yàn)。隔后陰道壁光滑，表面充血，宮頸頂端距隔膜約3 cm，表面附著膿苔，宮頸與橫隔間仍有積膿，約3 ml。取奧硝唑反復(fù)沖洗陰道及宮頸表面，沖凈膿液及膿苔后退鏡。病灶膿液培養(yǎng)鑒定結(jié)果：大腸埃希菌、糞腸球菌，頭孢類抗生素敏感。臨床確定診斷：不完全陰道橫隔、陰道積膿、宮內(nèi)早孕、剖宮產(chǎn)術(shù)后。完善相關(guān)術(shù)前檢查，應(yīng)用頭孢硫脒+奧硝唑抗感染治療4天復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)無異常，排除手術(shù)絕對禁忌證，于5月21日在全麻下行宮腔鏡下陰道橫隔切開、陰道成形、人工流產(chǎn)術(shù)。宮腔鏡引導(dǎo)下充分沖洗上段陰道及穹隆，將導(dǎo)尿管球囊端經(jīng)橫隔孔置入上段陰道，注水形成球囊，由內(nèi)向外膨起陰道橫隔，宮腔鏡下針狀電極自橫隔開口處逆行、向左右橫向切開陰道橫隔(切開功率為50 W)，陰道成形后再行人流術(shù)，陰道內(nèi)置入油紗，術(shù)后48 h后取出。術(shù)后3天陰道分泌物涂片檢查未見異常，使用頭孢硫脒(2.0 g靜脈點(diǎn)滴每日2次)+奧硝唑(100 ml靜脈點(diǎn)滴每日1次)抗感染治療7天，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)無異常，5月28日治愈出院。術(shù)后2個(gè)月月經(jīng)來潮，無腹痛。隨訪10個(gè)月無異常，性生活滿意。婦科檢查：陰道通暢，無粘連，伸展度良好。

圖1 婦科彩超檢查示：子宮形體增大，7.3 cm×6.2 cm×8.3 cm，宮腔內(nèi)可見一包膜完整妊娠囊，大小約4.5 cm×3.3 cm×6.5 cm，內(nèi)可見卵黃囊、胎芽及原始心管搏動(dòng)，頭臀徑2.06 cm 圖2 婦科彩超檢查示：陰道后壁可見一長條形低～無回聲團(tuán)，大小約2.3 cm×0.9 cm，邊界尚清晰，內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)，探頭加壓后有波動(dòng)感 圖3 宮腔鏡進(jìn)入陰道內(nèi)約5 cm處見隔膜，3點(diǎn)處可見一直徑約5 mm圓形開口，可見黃綠色膿液及少量積血流出

2 討論

女性生殖系統(tǒng)炎癥多見，但陰道橫隔并陰道積膿少見。該患者首次妊娠期雌激素水平增高，陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原增加，陰道微環(huán)境發(fā)生改變[1]，產(chǎn)褥期陰道菌群數(shù)量明顯增加，但厭氧菌和需氧菌比例下降，條件致病菌大量定植[2]，導(dǎo)致不可逆性菌群失調(diào)。因橫隔存在，上段與中下段陰道微環(huán)境出現(xiàn)顯著差異，二次妊娠時(shí)激增的雌激素對已失衡的上段陰道微環(huán)境破壞加劇，炎性分泌物滯留，造成陰道積膿。

育齡期女性出現(xiàn)性生活不適、肛門墜脹感且發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，不應(yīng)忽略先天處女膜閉鎖、陰道橫隔、陰道斜隔等生殖道畸形。本例不完全性陰道橫隔位于陰道上段，無明顯癥狀。位于陰道中段、下段者可影響性生活，一般不影響生育[3]。

臨床診療中應(yīng)注意：①詳詢病史，全面檢查解剖關(guān)系；②陰道由副中腎管和泌尿生殖竇發(fā)育而來，副中腎管缺如可能合并腎臟、輸尿管缺如或膀胱陰道瘺等泌尿系統(tǒng)畸形，進(jìn)行泌尿系統(tǒng)檢查十分必要；③合并積膿者切開引流、沖洗應(yīng)徹底，避免遺留病灶，甚至形成死腔。

對于本例：①厚壁橫隔術(shù)后切忌再粘連閉鎖；②首次妊娠即發(fā)現(xiàn)陰道橫隔患者，應(yīng)在產(chǎn)褥期一結(jié)束就積極治療陰道橫隔[4]，避免產(chǎn)褥期以及再次妊娠對陰道微環(huán)境的影響誘發(fā)炎癥；③陰道橫隔合并早孕，行人流術(shù)時(shí)盡量不污染創(chuàng)緣，避免醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥。

對陰道畸形患者，傳統(tǒng)診治方法難以明確畸形走行，尤其是陰道斜隔的起止。以往陰道畸形矯正術(shù)多使用冷刀切開或切除畸形隔膜，再行創(chuàng)面縫合止血，出血多，易造成陰道壁的副損傷，術(shù)后切緣有形成瘢痕可能，陰道延展性受限，且對處女陰道畸形的處理存在局限。宮腔鏡檢查對于確定畸形種類、明確手術(shù)方案意義重大，可明確畸形起止及走行、是否合并其他生殖系統(tǒng)疾病。治療上，宮腔鏡下陰道橫隔切開術(shù)安全有效，創(chuàng)傷小，無性生活者更可保護(hù)處女膜的完整性。治療后經(jīng)血引流通暢，可降低子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者生育功能及泌尿系統(tǒng)功能的保護(hù)有重要的意義[5]。宮腔鏡診治陰道畸形是臨床首選。

1 Mitchell C,Balkus J,Agnew K.Changes in the vaginal microenvironment with metronidazole treatment for bacterial vaginosis in early pregnancy.J Womens Health (Larchmt),2009,18(11):1817-1824.

2 丁 紅，劉穎琳，梁佩蘭,等.兩種分娩方式對正常生殖道菌群的影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(5):306-307.

3 Ruggeri G,Gargano T,Antonellini C,et al.Vaginal malformations:a proposed classification based on embryological,anatomical and clinical criteria and their surgical management (an analysis of 167 cases).Pediatr Surg Int,2012,28(8):797-803.

4 Bautista Gómez E,Morales-García V,Flores-Romero AL,et al.Transverse vaginal septum in the upper part of the vagina and pregnancy.Ginecol Obstet Mex,2012,80(7):487-490.

5 方秀麗,沈 進(jìn),王雪戀，等.超聲引導(dǎo)下宮腔鏡治療陰道斜隔綜合征1例.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(10):953，958.

(修回日期：2013-09-28)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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