沈國義 張 奕 黃 鎮(zhèn) 林 涌

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院心胸外科，漳州 363000)

胸腔鏡單孔隱蔽切口治療手汗癥30例

沈國義 張 奕 黃 鎮(zhèn) 林 涌

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院心胸外科，漳州 363000)

目的 探討胸腔鏡單孔隱蔽切口手術(shù)治療手汗癥的可行性和安全性。 方法 回顧性分析2012年1月～2013年2月我院30例胸腔鏡單孔隱蔽切口手術(shù)治療手汗癥的臨床資料。對男性患者采取經(jīng)乳暈弧形切口，女性患者采取第3肋間乳腺外緣腋下小切口，行R3(rib levels)胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)。 結(jié)果 均順利完成胸腔鏡手術(shù)。隨訪時間1～14個月，平均8.2月，其中7例＞12個月。術(shù)后手汗均消失，4例(13.3%)輕度代償性多汗，無需進一步治療，術(shù)后2個月好轉(zhuǎn)。無霍納綜合征。術(shù)后切口隱蔽，瘢痕不明顯，患者滿意。 結(jié)論 胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前治療手汗癥的安全、微創(chuàng)、有效的方法，隱蔽切口更能進一步滿足患者的美容要求，增加患者對手術(shù)的滿意度。

隱蔽切口; 手汗癥; 胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù); 單孔法

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前治療手汗癥療效最確切方法。以往多采用2或3個小切口行雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷。為使切口更隱蔽，手術(shù)更微創(chuàng)，2012年1月～2013年2月，我院采用胸腔鏡單孔隱蔽切口手術(shù)治療手汗癥30例，均獲成功，切口隱蔽，患者滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男14例，女16例。年齡17～26歲，平均21.0歲。有家族遺傳史2例。手汗伴足底多汗22例，伴腋下多汗21例。按Lai等［1］的手汗分級標準:輕度，手掌潮濕;中度，手掌出汗可濕透一只手帕;重度，手掌出汗呈滴珠狀。本組明確診斷為手汗癥，中度13例，重度17例，嚴重影響生活，手術(shù)意愿強烈。術(shù)前行胸部CT、心電圖、血生化以及甲狀腺功能等檢查，排除甲狀腺功能亢進、糖尿病、肺結(jié)核或神經(jīng)癥。

1.2 手術(shù)方法

單腔氣管插管全麻，仰臥位，向?qū)?cè)30°～45°，雙上肢外展90°。一般先行右側(cè)手術(shù)，男性取乳暈邊緣弧形切口長1 cm，女性取乳腺外緣第3肋間腋下約1 cm切口。鈍性分離皮下組織，請麻醉師暫停通氣后，插入5 mm trocar并置入胸腔鏡(直徑5 mm，30°，德國 Storz公司)，胸腔探查，肺萎陷后可尋找到胸交感神經(jīng)節(jié)。退出trocar，與胸腔鏡同一切口伸入直徑3 mm電凝鉤，輕觸滑動可感知神經(jīng)。在第3肋骨表面(R3切斷)靠近神經(jīng)干的兩側(cè)無血管區(qū)域電灼壁層胸膜，將神經(jīng)干用電凝鉤頭挑出電灼切斷，切斷后的神經(jīng)斷端再輕輕點燒一下，保證兩斷端有3～5 mm的距離。為消除可能存在的Kuntz束及側(cè)支，將切開范圍向交感干內(nèi)、外側(cè)做適當延伸，尤其是向外側(cè)延伸2 cm，以保證神經(jīng)主干和側(cè)支均能完整切斷。交感神經(jīng)鏈切斷前后記錄掌溫變化，切斷后掌溫上升1～3℃視為手術(shù)有效。術(shù)畢仔細檢查術(shù)野確認無活動性出血，沿原切口置入F16細管，一端置于胸頂，另一端在體外浸入生理鹽水中，囑麻醉師鼓肺充分排氣后拔除，縫合切口，不留置胸管。同法行左側(cè)胸交感神經(jīng)切斷。

1.3 療效評價

采取門診或電話隨訪，內(nèi)容包括術(shù)后手汗、足汗、腋汗好轉(zhuǎn)情況。有無復發(fā)及出現(xiàn)的時間、程度、誘因、部位、加劇或緩解因素;術(shù)后生活質(zhì)量與術(shù)前比較的情況。對手術(shù)及切口的滿意情況。有無出現(xiàn)代償性多汗情況及出現(xiàn)的時間、程度、誘因、部位、加劇或緩解因素。有無其他并發(fā)癥等。

術(shù)后雙側(cè)手掌停止出汗，轉(zhuǎn)為溫暖干燥狀，持續(xù)1 周以上為有效［2］。

代償性多汗的分級參考標準［2］:輕度，出汗量少，汗液不成滴，不流淌，不產(chǎn)生明顯不適感或輕度不適，患者可以忍受，1天之內(nèi)不需因出汗而更換衣服;中度，中等量出汗，汗液可匯成滴并流淌，患者有明顯不適感，但可以忍受，1天之內(nèi)不需因出汗而更換衣服;重度，出汗量多，汗液流淌，嚴重影響正常生活、工作，患者感覺尷尬，難以耐受，1天內(nèi)需1次或多次更換衣服。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，術(shù)后雙手多汗癥狀立即消失，雙手溫暖干燥。手術(shù)時間 9.2～20.5 min，平均14.2 min。無霍納綜合征、術(shù)后大出血、手術(shù)死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院1～3 d，平均1.4 d。手術(shù)瘢痕均不明顯。30例術(shù)后隨訪1～14個月，平均8.2月，其中7例＞12個月。術(shù)后手掌多汗全部消失，術(shù)前伴足底多汗22例中，17例足底多汗明顯減輕;腋下多汗21例中，術(shù)后多汗明顯減輕19例。所有患者無復發(fā)癥狀，療效滿意。4例術(shù)后即出現(xiàn)輕度代償性多汗，隨訪2個月均有所緩解，未達到嚴重干擾生活的程度。

3 討論

原發(fā)性手汗癥是指支配手部汗腺的交感神經(jīng)興奮性異常升高，導致不受外界溫度影響手部汗腺異常分泌亢進的綜合征，具體的發(fā)病機制仍不清楚，主要表現(xiàn)為手掌多汗，也可伴有腋下、足底、頭面部多汗。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前治療手汗癥惟一有效且持久的方法［3］。其手術(shù)切口經(jīng)歷了從腋下三孔、兩孔到單孔操作的過程，切口部位也經(jīng)歷了腋下、乳暈切口及經(jīng)臍切口等手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，患者微創(chuàng)、美容的要求越來越高，因此隱蔽切口更能進一步滿足患者的美容要求，增加患者對手術(shù)的滿意度。

3.1 切口選擇

常規(guī)的方法為三孔或兩孔，其優(yōu)點是胸腔鏡與操作器械在不同切口內(nèi)進出，操作相對便利;不足之處在于需要做2～3個10～15 mm的切口。本組采用單孔法，切口約10 mm，對男性采取經(jīng)乳暈弧形切口，由于切口隱藏在乳暈內(nèi)，故瘢痕不明顯，乳頭及乳暈外形無變化且感覺功能良好，患者更易接受。因女性乳腺組織厚，乳暈切口反而創(chuàng)傷大，故采取第3肋間乳腺外緣腋下小切口，切口隱蔽于腋窩皮膚皺褶處，故瘢痕也不明顯。經(jīng)乳暈切口術(shù)中視野更清晰，操作更方便。

3.2 手術(shù)優(yōu)點及注意事項

單孔法的優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在切口減少及瘢痕隱蔽，其手術(shù)操作也相對便捷。特別是乳暈切口，由于乳暈體表位于第4肋間，正對第3、4后肋，較經(jīng)腋下路徑易于暴露神經(jīng)，肺萎陷后，其自然顯露。且對于男性，乳暈周圍胸壁較腋下區(qū)薄弱，易于置入trocar，減少損傷。另外，患者取半臥位，正面操作比經(jīng)側(cè)胸壁操作(因貼近手術(shù)臺)便捷。單孔法的缺點是胸腔鏡與器械在同一切口操作，視野不如兩孔法，而且一旦術(shù)中出血，較不方便處理，但一般小靜脈的出血可用電凝棒或電凝鉤電凝止血，術(shù)中注意勿損傷肋間動脈。一旦出血明顯，應及時加做切口止血，或者中轉(zhuǎn)開胸。

3.3 神經(jīng)切斷節(jié)段與術(shù)后代償性多汗現(xiàn)象

代償性多汗是上胸段交感神經(jīng)切斷后最常見的并發(fā)癥，是影響手術(shù)滿意度的最大負面因素。目前各地的手術(shù)方式差異較大，但無論切斷的節(jié)段位置與范圍，各組之間療效的差別均無統(tǒng)計學意義，這意味著，在R2～R4之間任何一個節(jié)段切斷交感神經(jīng)鏈均可以有效地治療手汗癥［4～7］。但在代償性多汗方面，中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識及美國胸外科專家共識均推薦 R3或 R4切斷［8～10］。保留 R2神經(jīng)節(jié)，可顯著降低術(shù)后代償性多汗發(fā)生率和嚴重程度。本組30例R3切斷，有效率100%，代償性多汗發(fā)生率13.3%。故我們認為單一R3水平胸交感神經(jīng)鏈及其側(cè)支切斷術(shù)治療手汗癥，療效確切，不易復發(fā)，術(shù)后代償性多汗發(fā)生率低，且程度輕微，是治療手汗癥安全、合理的手術(shù)方式。

綜合上述，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前治療手汗癥的一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法，胸腔鏡單孔隱蔽切口手術(shù)更能進一步滿足患者對切口美觀的要求，增加患者對手術(shù)的滿意度。

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(責任編輯:王惠群)

Single-port Hidden Incision Endoscopic Thoracic Sym pathectom y for Palmar Hyperhidrosis

ShenGuoyi，ZhangYi，Huang Zhen，etal.DepartmentofThoracicSurgery，ZhangzhouCityHospitalofFujianMedicalUniversity，Zhangzhou363000，China

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of single-port hidden incision endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)for palmar hyperhidrosis.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of30 patients undergoing one-port hidden incision VATSbetween January 2012 and February 2013.All patients underwent R3(rib levels)endoscopic thoracic sympathectomy through mammary areola formale patients and through the edge ofmammary in the 3rd intercostal for female patients.ResultsAll the 30 surgeries were completed successfully.All the cases were followed up for 1 －14 months(average，8.2 months)，including 7 cases being followed up formore than 12 months.The follow-up showed improvement of palmar hyperhidrosis(effective rate，100%).Four cases(13.3%)suffered from mild compensatory sweating and recovered 2 months after the surgery without further treatment.No Horner’s syndrome occurred.Surgical incision and scars were not obvious and patients were satisfied with the surgical results.ConclusionETSwith hidden incision is a safe，minimally invasive and feasible technique，which can improve the cosmetic effect of the surgery.

Hidden incision;Palmar hyperhidrosis;Thoracic sympathectomy;Single-port

R758.74+3

A

1009－6604(2014)01－0066－03

2013－04－02)

2013－08－14)

·臨床論著·