馬峰 史曉宇 孟瑋 張敬 趙麗霞 何曉華 趙峻峰

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一，在過去的幾十年里，肺癌正逐漸成為全世界發(fā)病率和死亡率最高的腫瘤。肺癌主要分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），其中NSCLC約占85%，NSCLC可進(jìn)一步分為非鱗狀細(xì)胞癌（腺癌、大細(xì)胞肺癌和其他細(xì)胞類型）和鱗癌。但每一位肺癌患者在臨床特征、預(yù)后、治療反應(yīng)和耐受性等方面都是獨(dú)特的，因此尋找能預(yù)測患者治療獲益的標(biāo)志物成為研究的重點(diǎn)。2004年4月-5月，在The New England Journal of Medicine和Science上發(fā)表了兩篇關(guān)于“表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突變預(yù)測酪氨酸激酶抑制劑治療肺癌敏感性”的文章[1,2]。自此，對于不同組織類型的肺癌可進(jìn)行進(jìn)一步的分子分型。從此，肺癌的治療走上了以基因?yàn)榘悬c(diǎn)的個體化治療之路。目前研究表明，EGFR突變陽性（主要發(fā)生在第19和21外顯子）的NSCLC，應(yīng)用EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI）單藥治療安全有效，其代表藥物厄洛替尼已經(jīng)成為EGFR突變陽性NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，而對EGFR野生型的NSCLC，EGFR-TKI的治療效果欠佳[3]。那么對于EGFR野生型的NSCLC該如何治療呢？

1 EGFR野生型NSCLC的臨床病理學(xué)特點(diǎn)及檢測方法

EGFR突變情況對于治療方案的選擇具有重要意義，因此掌握EGFR野生型NSCLC的臨床病理特點(diǎn)和EGFR突變檢測方法顯得尤為重要。

1.1 臨床病理特點(diǎn) 臨床中相當(dāng)一部分患者由于不能手術(shù)，或沒有足夠的病理取材，或因費(fèi)用問題不能進(jìn)行突變狀態(tài)的檢測。因此很多學(xué)者希望找到與突變狀態(tài)相關(guān)的臨床病理學(xué)特點(diǎn)。目前研究表明：EGFR野生型在鱗癌中少見，在腺癌中所占比例較突變者高，且以腺泡癌亞型為主[4]。野生型患者還具有男性、吸煙、臨床分期較晚、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）中腫瘤最大徑更大，且多呈實(shí)體陰影，正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描-CT（positron emission tomography-CT, PETCT）中具有更高的最高標(biāo)準(zhǔn)吸收值等特點(diǎn)[5]。這些特點(diǎn)可以幫助我們對不能確定突變狀態(tài)的患者做出更準(zhǔn)確的判斷，從而實(shí)施更佳的診療選擇。

1.2 檢測方法 組織標(biāo)本作為EGFR突變檢測的材料準(zhǔn)確可靠，但因組織量不足或部位不理想而有一定局限性。細(xì)胞學(xué)樣本，如惡性胸腔積液和細(xì)針穿刺，也適用于EGFR突變測試，但對檢測方法的靈敏度要求較高。外周血EGFR突變檢測取材簡便，創(chuàng)傷性小，與組織學(xué)檢測有較高的符合率，并能動態(tài)監(jiān)測EGFR突變狀態(tài)，有望對組織學(xué)檢測進(jìn)行補(bǔ)充。

檢測方法中直接測序法是EGFR突變檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是使用最多的方法。但是測序法操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，靈敏度不高，因此，在臨床應(yīng)用中還存在一定的限制[6]。其他常用的檢測方法有聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析、探針擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）、突變體富集PCR（mutant-enriched polymerase chain reaction）、高效液相色譜法（denaturing high-performance liquid chromatograph,DHPLC）、高分辨率溶解曲線分析技術(shù)（high resolution melting analysis, HRM）等，這些方法靈敏性高，快速，操作簡單。其中 ARMS、DHPLC、mutant-enriched PCR有報道可以用于外周血EGFR突變的檢測。

2 EGFR野生型NSCLC的治療選擇

2.1 一線治療選擇

2.1.1 化療 鉑類為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合化療仍是EGFR野生型患者的首選。目前研究表明對于非鱗狀細(xì)胞癌更傾向于使用順鉑或卡鉑/培美曲塞作為一線治療方案，而吉西他濱/順鉑則更適用于鱗癌。因此人們也試圖尋找EGFR突變狀態(tài)與化療之間的聯(lián)系。

EGFR突變狀態(tài)與化療有著怎樣的關(guān)系呢？既往有研究認(rèn)為EGFR突變陽性NSCLC一線化療效果優(yōu)于野生型[7,8]。但這些研究均未進(jìn)一步對不同一線化療方案亞組進(jìn)行區(qū)分。那么EGFR突變狀態(tài)是否對不同化療方案的選擇具有預(yù)測作用呢？

朱軍等[9]的研究顯示，當(dāng)患者接受吉西他濱或長春瑞濱/鉑類的一線方案化療時，EGFR野生型患者的無進(jìn)展生存期（progression free survival, PFS）和總生存期（overall survival, OS）均較EFGR突變陽性患者有延長，但OS的延長更有實(shí)際意義（9.2個月 vs 7.8個月，P=0.028）。另一項(xiàng)研究[10]顯示，不同的突變狀態(tài)患者，在接受以培美曲塞為基礎(chǔ)的一線方案化療時，生存無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Park等[11]研究認(rèn)為，EGFR突變陽性患者接受以多西他賽為基礎(chǔ)的含鉑雙藥方案時，相比吉西他濱，能夠獲得更長的PFS（5.3個月 vs 3.7個月，P=0.012），而野生型患者無此差異。 董曉鵬等[12]對229例接受多以西他賽或長春瑞濱或吉西他濱/卡鉑為一線方案化療的NSCLC進(jìn)行分析得出相似結(jié)論，研究認(rèn)為EGFR突變陽性組PFS較野生型組明顯延長（8.3個月 vs 9.1個月，P=0.008），陽性組中多西他賽或長春瑞濱組較吉西他濱組PFS更有優(yōu)勢（9.4個月 vs 8.3個月，P=0.033；9.6個月 vs 8.3個月，P=0.028），EGFR野生型組中無此差異。

以上分析表明，EGFR突變狀態(tài)與化療療效相關(guān)，且對化療方案的選擇可能具有一定預(yù)測作用，但目前對于EGFR野生型化療選擇的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍較低，期待著大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

2.1.2 靶向治療 EGFR-TKI與化療孰優(yōu)孰劣一直是人們希望回答的問題，近日Lee等[3]發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上的一項(xiàng)薈萃分析表明，在EGFR野生型患者中，與EGFRTKI相比，化療組PFS和客觀緩解率（objective response rate,ORR）更具優(yōu)勢，但OS無明顯差異。這項(xiàng)研究表明，對于EGFR野生型患者，化療可能會是一個比EGFR-TKI更好的治療選擇，盡管這項(xiàng)建議不是結(jié)論性的，因?yàn)榭傮w比較并非基于隨機(jī)化的試驗(yàn)。但這是否意味著化療是野生型患者的唯一選擇呢？由于 EGFR突變往往與其他基因變異相互排斥，因此有必要尋找 EGFR野生型患者中存在的分子亞型，進(jìn)而為其提供更有針對性的個體化靶向治療[13]。過去的十年里，許多新靶點(diǎn)發(fā)現(xiàn)和新的治療策略的發(fā)展，為EGFR野生型患者的治療帶來更多的選擇。

間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）基因重排的發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步強(qiáng)化了靶向治療在NSCLC治療中的作用。在肺癌患者中ALK基因重排的比例約為2%-7%，但在具有更加年輕、男性、不吸煙或少量吸煙、腺癌等臨床特點(diǎn)的NSCLC患者中，ALK基因重排可以占到30%[14,15]。ALK基因重排與EGFR及KRAS突變相互排斥，與EGFR野生型獨(dú)立相關(guān)，在 EGFR和KRAS均為野生型的肺腺癌患者中ALK基因重排陽性率可高達(dá)30%-42.8%[16,17]。克唑替尼是一種ALK及MET小分子抑制劑。基于兩項(xiàng)（PROFILE 1001、1005）共納入255例局部晚期或轉(zhuǎn)移的ALK陽性NSCLC患者的I期/II期臨床試驗(yàn)的安全性和有效性數(shù)據(jù)，2011年8月美國食品及藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)該藥用于ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移的NSCLC患者。更新的數(shù)據(jù)[18]表明，克唑替尼在攜帶ALK重排以及既往治療后進(jìn)展的晚期NSCLC患者中治療反應(yīng)率高達(dá)60.8%，中位PFS為9.7個月，6個月及12個月生存率分別為87.9%和74.8%。目前比較克唑替尼與標(biāo)準(zhǔn)的一線化療 (培美曲塞/順鉑或卡鉑)的兩項(xiàng)III期隨機(jī)開放的臨床試驗(yàn)（PROFILE 1014和NCT01639001）正在研究中。

EGFR是原癌基因c-erbB1的表達(dá)產(chǎn)物，是表皮生長因子受體家族成員之一，與腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細(xì)胞凋亡的抑制有關(guān)。西妥西單抗是一種嵌合的抑制EGFR通路的單克隆抗體。一項(xiàng)大型III期隨機(jī)試驗(yàn)（FLEX）對順鉑/長春瑞濱加或不加西妥昔單抗用于晚期NSCLC進(jìn)行了評估：西妥昔單抗組緩解率提高（36%vs 29%, P=0.012），PFS無差別，但接受西妥昔單抗患者的OS更長（11.3個月 vs 10.1個月，P=0.04）[19]。O'Byrne等[20]對FLEX實(shí)驗(yàn)中的樣本進(jìn)行EGFR突變檢測發(fā)現(xiàn)，該試驗(yàn)中85%為EGFR野生型，且突變狀態(tài)與療效無相關(guān)性。因此美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）推薦西妥昔單抗/順鉑/長春瑞濱可作為無EGFR突變晚期NSCLC的一種治療選擇。

血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）是誘導(dǎo)腫瘤血管形成作用較強(qiáng)和特異的調(diào)節(jié)因子，它參與肺癌血管的再生、腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。貝伐單抗作為一種針對VEGF的重組單克隆抗體，2006年被FDA批準(zhǔn)用于不可切除、局部晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的非鱗狀細(xì)胞癌。美國東部腫瘤協(xié)作組推薦貝伐單抗聯(lián)合紫杉醇/卡鉑用于晚期非鱗狀細(xì)胞癌，依據(jù)為一項(xiàng)大型III期臨床試驗(yàn)ECOG 4599的試驗(yàn)結(jié)果。對 ECOG 4599實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步亞組分析發(fā)現(xiàn)，腺癌患者接受貝伐單抗聯(lián)合紫杉醇/卡鉑方案比單純化療可更顯著改善生存（14.2個月 vs 10.03個月，P=0.04)[21]。最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析[22]也表明，貝伐單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)化療方案一線治療晚期NSCLC能夠明顯延長患者OS和PFS，且在腺癌及體重下降小于5%的患者中更為明顯。但是到目前為止，尚無標(biāo)志物能預(yù)測腺癌患者中哪些群體能從貝伐單抗中獲益更多。因此NCCN推薦貝伐單抗聯(lián)合化療可作為一種治療選擇，用于體能狀態(tài)（performance status, PS）評分為0分-1分，無EGFR突變的非鱗狀細(xì)胞癌。

KRAS突變約占北美肺腺癌患者的25%，是最為常見的突變類型。肺腺癌中大部分KRAS突變與吸煙有關(guān)。KRAS突變主要見于腺癌，是EGFR-TKI反應(yīng)的負(fù)性預(yù)測因子，而與化療療效無關(guān)。KRAS突變與EGFR突變相互排斥，攜帶KRAS突變的患者不宜采用EGFRTKI治療。目前針對KRAS突變的靶向治療正處于臨床試驗(yàn)階段，Janne等[23]公布了一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙盲、安慰劑、隨機(jī)對照的II期臨床試驗(yàn)，首次證明了MEK抑制劑司美替尼（selumetinib）聯(lián)合多西他賽二線治療KRAS突變的晚期NSCLC有較佳療效。這又為EGFR野生型患者中KRAS突變陽性的患者帶來了一種新的治療選擇。

2.2 二線、三線治療選擇 單藥多西他賽、培美曲塞（非鱗癌）及厄洛替尼（EGFR突變陽性）是目前的標(biāo)準(zhǔn)二線治療方案。既往的研究證明，在未經(jīng)選擇的NSCLC二、三線治療中，厄洛替尼優(yōu)于最佳支持治療[24]，且與培美曲塞療效相當(dāng)[25]，達(dá)到了二線治療標(biāo)準(zhǔn)。但對于EGFR野生型患者，厄洛替尼能否用于二、三線治療尚無定論。幾項(xiàng)II期臨床試驗(yàn)[26-28]結(jié)果均表明，厄洛替尼治療復(fù)治的EGFR野生型患者具有一定療效。Jazieh等[29]對厄洛替尼治療EGFR野生型NSCLC的相關(guān)研究（BR.21、TITAN等）進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)論認(rèn)為厄洛替尼可以作為EGFR野生型患者的二線、三線治療選擇。中山大學(xué)腫瘤防治中心的一項(xiàng)II期隨機(jī)臨床試驗(yàn)[30]表明，厄洛替尼對比培美曲塞二線治療晚期EGFR突變型及野生型肺腺癌，二者療效無差異。然而一項(xiàng)比較厄洛替尼與多西他賽治療EGFR野生型患者的前瞻性研究（TAILOR）[31]提示多西他賽較厄洛替尼明顯改善PFS，并且顯著提高緩解率與疾病控制率，厄洛替尼療效有限。另一項(xiàng)比較厄洛替尼與多西他賽二線治療NSCLC的III期隨機(jī)試驗(yàn)（DELTA）[32]也表明，EGFR野生型亞組中，多西他賽較厄洛替尼明顯延長PFS，但未轉(zhuǎn)化為生存優(yōu)勢。因此目前的研究表明，多西他賽和培美曲塞是EGFR野生型患者的標(biāo)準(zhǔn)二線、三線治療方案，而厄洛替尼也能作為該類患者的二線、三線治療選擇，尤其適用于PS評分較差，不能承受化療的患者。

一項(xiàng)克唑替尼對比單藥多西他賽或培美曲塞，二線治療ALK陽性的晚期NSCLC的III期開放臨床試驗(yàn)[33]數(shù)據(jù)表明，克唑替尼對比化療延長了PFS（7.7個月 vs 3.0個月，P＜0.001），具有更高的ORR（65% vs 20%, P＜0.001），同時能更好地控制疾病相關(guān)的癥狀，提高生活質(zhì)量，但OS無差異。該數(shù)據(jù)表明，對于EGFR野生型患者中的ALK陽性患者，二線治療可以考慮選擇克唑替尼。

目前尚無證據(jù)證明聯(lián)合化療對比單藥化療更有優(yōu)勢。關(guān)于靶向聯(lián)合治療，近期的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究表明，靶向藥物聯(lián)合對比單藥厄洛替尼二線治療NSCLC，OS、PFS、ORR均有獲益，進(jìn)一步的亞組分析表明，EGFR陰性及KRAS陽性患者似乎更傾向于聯(lián)合靶向治療。但該回顧性分析中包含的單項(xiàng)研究結(jié)果均不支持靶向聯(lián)合治療，理由是聯(lián)合治療沒有延長OS，且毒性增加。

2.3 維持治療 對于晚期NSCLC在經(jīng)歷4個-6個周期的化療后，如腫瘤緩解或穩(wěn)定，可以考慮給予繼續(xù)維持治療或換藥維持治療。

維持治療，在EGFR野生型的非鱗狀細(xì)胞癌，貝伐單抗可以在4個-6個周期的初始治療（即，含鉑兩藥化療聯(lián)合貝伐單抗）之后繼續(xù)使用[34]；培美曲塞也能作為EGFR野生型NSCLC的維持治療，近期的一個III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（PARAMOUNT）[35]發(fā)現(xiàn)培美曲塞對比安慰劑的維持治療增加了患者的PFS （4.1個月 vs 2.8個月），延長了OS（13.9個月 vs 11.0個月，P=0.019,5）；最近的POINTBREAK試驗(yàn)[36]的研究數(shù)據(jù)表明貝伐單抗+培美曲塞相比單藥培美曲塞對該類患者視乎更有優(yōu)勢（PFS：6個月 vs 5.6個月），但OS無差異， 而AVAPERL （MO22089） 試驗(yàn)[37]則表明貝伐單抗+培美曲塞相比單藥貝伐單抗 PFS明顯延長 （7.4個月 vs 3.7個月），OS也有所延長（17.1個月 vs 13.2個月），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在EGFR野生型的NSCLC，單藥西妥昔單抗也可用于4個-6個周期的初始治療（即，順鉑+III長春瑞濱聯(lián)合西妥昔單抗）后的維持治療[38]；一項(xiàng)III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)[39]對比了吉西他濱+順鉑一線化療后以吉西他濱或厄洛替尼維持治療的差異，結(jié)果顯示，與觀察組（1.9個月）相比，吉西他濱組（3.8個月）PFS延長程度大于厄洛替尼組（2.9個月）。因此吉西他濱也可作為EGFR野生型NSCLC維持治療的一種選擇。

關(guān)于換藥維持治療，2項(xiàng)III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)[40,41]表明，對于一線治療4個-6個周期后無進(jìn)展患者，開始培美曲塞或厄洛替尼維持治療能帶來PFS和OS獲益。因此培美曲塞可以用于EGFR野生型的非鱗狀細(xì)胞癌的換藥維持治療，而厄洛替尼則用于有或沒有EGFR突變的非鱗狀細(xì)胞癌或鱗癌患者。此外多西他賽也被證明可用于鱗狀細(xì)胞NSCLC患者的換藥維持治療。

3 EGFR野生型NSCLC療效預(yù)測標(biāo)志物

目前，許多分子標(biāo)志物被用來預(yù)測NSCLC化療療效。如切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因（excision repair crosscomplementation group 1, ERCC1）表達(dá)水平可以用于預(yù)測含鉑化療方案治療NSCLC的療效[42]。核糖核苷還原酶調(diào)節(jié)因子1（ribonucleotide reductase M1, RRM1）表達(dá)水平與吉西他濱為基礎(chǔ)的化療療效相關(guān)[43]。因此學(xué)者們試圖尋找具有預(yù)測作用的分子標(biāo)記物，以提高EGFR野生型患者的化療療效。黃誠等[44]研究表明，以ERCC1、RRM1、TS作為分子標(biāo)記物指導(dǎo)EGFR野生型患者化療，能顯著提高患者的PFS。

盡管EGFR野生型對EGFR-TKI反應(yīng)欠佳，但仍有部分患者能從中獲益。VeriStrat測試是利用基質(zhì)輔助激光解析電離質(zhì)譜分析方法進(jìn)行基于患者血清或血漿的檢測，得到“VS-G”或“VS-P”的結(jié)果，用來預(yù)測EGFR-TKI的療效。2013年ASCO報道的一項(xiàng)III期臨床研究PROSE[45]證實(shí)，通過VeriStrat評分可以有效指導(dǎo)EGFR野生型及突變狀態(tài)未知的患者二線治療選擇單藥化療還是厄洛替尼。

4 結(jié)論

目前的研究表明EGFR野生型患者的治療首選化療。EGFR突變狀態(tài)與化療療效相關(guān)，但突變狀態(tài)是否能決定化療方案的選擇有待進(jìn)一步研究。靶向治療或靶向聯(lián)合化療方案，如克唑替尼、貝伐單抗聯(lián)合紫杉醇+卡鉑、西妥昔單抗/順鉑/長春瑞濱等為EGFR野生型患者提供了更多治療選擇。EGFR野生型NSCLC的二線、三線治療首選單藥多西他賽或培美曲塞，而厄洛替尼也可考慮用于該類患者的二線、三線治療，尤其適用于PS評分較差，不能承受化療的患者。貝伐單抗、培美曲塞均可用于EGFR野生型患者的維持治療，而貝伐單抗聯(lián)合培美曲塞顯示了優(yōu)于兩者單用的療效，此外，西妥昔單抗、吉西他濱、厄洛替尼、多西他賽等也可嘗試用于EGFR野生型患者的維持治療。ERCC1、RRM1、TS等具有預(yù)測作用的分子標(biāo)記物，可以提高EGFR野生型患者的化療療效。VeriStrat測試評分則可以有效指導(dǎo)EGFR野生型患者二線治療選擇單藥化療還是厄洛替尼。EGFR野生型在NSCLC中占大多數(shù)，因此需要發(fā)展新戰(zhàn)略提高野生型患者療效，如尋找新靶點(diǎn)及研發(fā)新的靶向藥物、尋找新的分子預(yù)測標(biāo)志物、探索靶向聯(lián)合阻斷相關(guān)通路等。期待更多的研究和臨床試驗(yàn)為EGFR野生型患者找到最佳的治療選擇。