李學(xué)兆

小兒膿胸術(shù)前術(shù)后抗菌藥物的選擇應(yīng)用分析

李學(xué)兆

目的探討小兒膿胸開胸手術(shù)前后致病菌的種類變化及其特點, 以及抗菌藥物的合理選擇。方法24例小兒膿胸行開胸手術(shù)治療, 根據(jù)術(shù)前術(shù)后致病菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物的選擇治療, 觀察其致病菌種類的變化與病情發(fā)展變化及藥物選擇的關(guān)系。結(jié)果24例患兒中有13例出現(xiàn)術(shù)后致病菌與術(shù)前致病菌種類不同, 對藥物的敏感性亦出現(xiàn)相應(yīng)的變化。結(jié)論小兒膿胸因感染病程周期長, 致病菌處于動態(tài)變化之中, 術(shù)中術(shù)后的膿液培養(yǎng)及藥物敏感試驗尤為重要, 單靠經(jīng)驗用藥及單次的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥并不可靠。

小兒膿胸；抗菌藥物；選擇

膿胸是胸部疾病的常見類型, 隨著大劑量多品種的抗菌藥物的臨床應(yīng)用, 耐藥菌亦是越來越多, 尤其是對于小兒膿胸患者, 治療起來頗為棘手, 作者對2004年1月～2012年12月住院的24例膿胸患兒的治療資料進(jìn)行回顧性分析, 以期尋找患病過程中致病菌譜的變化, 提高臨床醫(yī)師對本病的深入認(rèn)識并進(jìn)行合理的藥物選擇正確治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組24例膿胸患兒中男15例, 女9例, 年齡40 d～4歲, 以1～3歲年齡段為多見, 共18例, 1歲以下4例, 3歲以上2例。所有病例均經(jīng)胸X線、胸CT及胸腔穿刺確診［1］。

1.2標(biāo)本采集方法 術(shù)前痰液采集：使用一次性無菌密封吸痰管吸痰1～2 ml, 10 min內(nèi)送細(xì)菌室。痰標(biāo)本合格評判標(biāo)準(zhǔn)［2］：痰直接涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個,白細(xì)胞＞25個, 或鱗狀上皮細(xì)胞/白細(xì)胞＜1：2.5, 可視為合格。術(shù)中采集：直接使用無菌注射器吸取膿液。膿液接種于羊血瓊脂平板(廣州金城醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn))和麥康凱瓊脂平板(杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn))上, 37℃恒溫箱24～28 h 觀察增菌結(jié)果, 根據(jù)菌落形態(tài)和溶血與否及革蘭染色作初步菌種鑒別, 再轉(zhuǎn)接種于生化管(杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn)) 作最后鑒定, 是致病菌就用北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司制造的藥敏紙片做藥敏實驗。所有紙片各種抗菌藥物含量均符合NCCL 制定的診斷標(biāo)準(zhǔn), 根據(jù)抑菌環(huán)的大小標(biāo)準(zhǔn), 判斷該種藥是敏感還是耐藥［3］。

2 結(jié)果

痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：術(shù)前24例患兒全部痰細(xì)菌培養(yǎng), 陽性20例, 占83.3%, 無菌生長4 例, 占16.7% 。其中肺炎克雷伯菌5例, 肺炎鏈球菌7例, 銅綠假單孢菌1例, 流感嗜血桿菌3例, 表皮葡萄球菌2例, 金黃色葡萄球菌2例。藥敏試驗結(jié)果：20例細(xì)菌對抗菌藥物的敏感度由高到低依次為:亞胺培南為95.3%;諾氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢比肟均92.2%;頭孢三嗪、氨芐西林/ 舒巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦為85.1%;頭孢噻肟、頭孢他啶及氧氟沙星均為78.1%; 頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢拉啶、頭孢哌酮為75.1%; 丁胺卡那霉素、慶大霉素為72.1%; 阿莫西林68.1%; 氧哌嗪青霉素24.1%;氨芐青霉素41.8%; 青霉素鈉、紅霉素為21.4%。術(shù)中術(shù)后膿液培養(yǎng)：陽性18例, 占75.0%, 致病菌為金黃色葡萄球菌7例,肺炎克雷伯菌2例, 流感嗜血桿菌3例, 肺炎鏈球菌3例,銅綠假單孢菌2例, 大腸埃希菌1例。無菌生長6例。藥敏試驗結(jié)果：18例細(xì)菌對抗菌藥物的敏感度由高到低依次為:亞胺培南為91.3%;諾氟沙星、環(huán)丙沙星90.2%;哌拉西林/他唑巴坦為88.7%；頭孢三嗪、氨芐西林/ 舒巴坦、頭孢哌酮/ 舒巴坦為75.1%;頭孢噻肟、頭孢他啶為73.1%; 頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢拉啶、頭孢哌酮為65.1%; 丁胺卡那霉素62.1%; 阿莫西林60.1%；氨芐青霉素42.8%; 青霉素鈉、紅霉素為21.4%。所有培養(yǎng)結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)真菌, 與成人有很大的不同。24例患兒中有13例出現(xiàn)術(shù)后致病菌與術(shù)前致病菌種類不同, 對藥物的敏感性亦出現(xiàn)相應(yīng)的變化。

3 討論

小兒肺炎合并膿胸的治療, 采用以手術(shù)為主的綜合治療。首先從肺炎角度來講, 可根據(jù)臨床診斷預(yù)測常見致病菌,因為小兒肺炎的病原以流感嗜血桿菌 、肺炎鏈球菌、 葡萄球菌、B族鏈球菌為主 , 所以臨床醫(yī)生常用內(nèi)酰胺類抗菌素,青霉素類為首選, 經(jīng)驗用藥普遍存在［4］。作者研究發(fā)現(xiàn), 由于無一種抗生素對下呼吸道所有常見病菌都有抗菌作用, 且致病菌譜的變化貫穿于整個過程。病原學(xué)檢測及藥敏試驗非常必要, 經(jīng)驗用藥不可靠。膿胸的患兒, 其膿胸的病原菌多來自肺內(nèi)感染灶, 部分繼發(fā)于膿毒血癥。外科治療之前已經(jīng)經(jīng)過大量及長時間的抗炎治療, 對常見抗菌藥物的耐藥性較高。治療用藥選擇困難。對于每1例急性小兒膿胸患兒, 要選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法, 時機(jī)把握得當(dāng)。每一種方法的選擇宜早不宜遲, 不能對每1例患兒都是先穿刺, 再閉式引流, 最后不行再開胸手術(shù)。這樣會增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān), 甚至影響最后的療效。何學(xué)志等［5］認(rèn)為, 開胸手術(shù)治療小兒急性膿胸治愈率高, 且主張早期手術(shù)。小兒急性膿胸, 一經(jīng)確診,就應(yīng)行膿胸廓清引流術(shù)［6,7］已經(jīng)成為共識。 再此基礎(chǔ)上根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素、對青霉素過敏以及懷疑衣原體、支原體、軍團(tuán)菌所致肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、頭孢類藥特別是昂貴的第二、三代頭孢菌素要根據(jù)病情、有否耐藥情況、患兒家屬的經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇應(yīng)用。合理的給藥間歇能較快控制病情, 提高治愈率。關(guān)鍵一環(huán)就是選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬铩⒚刻斓乃幜烤?～3次靜脈滴注。因此對半衰期短的藥物, 最佳方案是分3～4次平均給予, 最少也應(yīng)2次/d。為達(dá)到這一點, 需要對患兒及家屬做好解釋工作,使其配合治療?？咕钚詮?qiáng)、血藥濃度高、半衰期長或后續(xù)作用長的抗菌藥物, 如第三代頭孢菌素、氨基糖苷類等給藥間隔時間可延長至12～24 h 1次。聯(lián)合用藥是救治嚴(yán)重感染必不可少的手段。詳細(xì)掌握抗菌藥物的正確使用方法, 了解兒童呼吸道病原學(xué)及流行病學(xué)的現(xiàn)狀, 有助于制訂合理的治療［8,9］。使用抗菌藥物應(yīng)特別謹(jǐn)慎, 必須充分掌握《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。小兒肺炎合并膿胸治療藥物的應(yīng)用, 應(yīng)盡量做到循證應(yīng)用, 依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用, 確保所用抗菌藥物的安全有效, 從而降低抗菌藥物的不良反應(yīng)和耐藥現(xiàn)象的發(fā)生, 不斷提高臨床治療小兒肺炎并膿胸合理使用抗菌藥物的效果。

［1］ 胡亞美, 江載芳.實用兒科學(xué).第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1212.

［2］ 王莉.兒童下呼吸道感染流感嗜血桿菌耐藥分析.中國感染與化療雜志, 2008, 8(1):63-64.

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Analysis of the choice of antimicrobial drugs before and after the surgery of pediatric pyothorax

LI Xue-zhao.
First Affiliated Hospital of Nanyang Academy of Medicine, Nanyang 473058, China

ObjectiveTo study change and characteristics of pathogens for pediatric pyothorax before and after thoracotomy, and the rational choice of antibacterial drugs.MethodsThere were 24 cases ofpediatric pyothorax receiving thoracotomy.According to preoperative and postoperative pathogen culture and drug sensitivity test results, the choice of antimicrobial drugs was determined.The relations between the change of pathogenic types, the progression of the disease and drug choice were observed.ResultsThere were 13 cases in 24 cases occurred different types of pathogens before and after the surgery.The sensitivity of the drug also correspondingly changed.ConclusionLong infected course of pediatric pyothorax causes, the change of pathogens, intraoperative and postoperative culture and drug sensitivity test are especially important.It is unreliable for drug choice relied on experience or a single time of bacterial culture result.

Pediatric pyothorax; Antibacterial drugs; Choice

2014-06-18］

473058 河南省南陽醫(yī)專第一附屬院