詹文英 李龍年 楊 森

·綜述·

線狀苔蘚臨床研究進展

詹文英 李龍年 楊 森?

線狀苔蘚(LS)是一種少見的呈線狀分布的自限性皮膚病，病因不明，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。本文對該病的病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療等研究現(xiàn)狀做一綜述。

線狀苔蘚

線狀苔蘚(Lichen striatus，LS)是一種少見的病因不明的自限性皮膚病。常見的臨床表現(xiàn)是粉紅色、紅色或膚色的平頂苔蘚樣丘疹，線狀，單邊沿著Blaschko線分布。目前對該病的報道日漸增多，探討其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療方案已成為當今的研究熱點。

1 LS的病因及發(fā)病機制

線狀苔蘚誘發(fā)因素很多，如過敏、病毒感染、創(chuàng)傷、曝曬、注射疫苗、遺傳易感性、外用藥等。1－3線狀苔蘚的患者50%～60%有過敏史或陽性家族史，1，2但也有文獻報道線狀苔蘚和過敏無相關(guān)性。4過敏史與發(fā)病年齡、病情持續(xù)時間和擴散程度沒有明顯關(guān)系。1，2Mun JH等5報道1例18歲女孩在再生障礙性貧血骨髓移植后發(fā)生線狀苔蘚，推測造血干細胞移植后所患LS可能是慢性移植物抗宿主病的一個亞型。

線狀苔蘚的發(fā)病機制尚不明確。1有學(xué)者提出了合子后基因組事件導(dǎo)致體細胞突變的假設(shè)，6以病毒感染引起的可能性最大，7因為春夏是病毒感染的高發(fā)季節(jié)，同時也是LS的發(fā)病高峰。合子后基因組事件可能改變了角質(zhì)形成細胞的克隆，從而啟動了細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)針對這些合子突變后的皮膚細胞，最終導(dǎo)致其靶細胞—角質(zhì)形成細胞壞死，免疫病理研究已證實壞死角質(zhì)形成細胞周圍圍繞著CD8＋T細胞，由此也從另一個方面驗證了這個假設(shè)。6，8

線狀苔蘚被認為是受外界刺激后導(dǎo)致對異?？寺∨咛サ拿庖吣褪苋笔В瑥亩鴮?dǎo)致T細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，6，8屬于T細胞介導(dǎo)的調(diào)節(jié)紊亂。9

2 LS的臨床表現(xiàn)和分型

1941年Senear FE和Caro MR首次描述線狀苔蘚是一種無癥狀的自限性病因不明的皮膚病。LS好發(fā)于春夏季節(jié)，2也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)發(fā)于寒冷的季節(jié)或者跟季節(jié)沒有相關(guān)性。1，4LS好發(fā)于兒童，成年人較少見。發(fā)病高峰在5～15歲，女性多于男性，2，4但有學(xué)者認為LS的發(fā)病沒有性別差異，6甚至也不存在所謂的發(fā)病高峰。4Peramiquel等2報道5歲以下的男孩和女孩患病率相同。

LS通常突然發(fā)生，疾病發(fā)展數(shù)天或數(shù)周后可緩解并自行好轉(zhuǎn)直至皮損消失。皮損平均自發(fā)消退時間是6個月，但個體差異很大，2個月至10年以上不等。它的特征表現(xiàn)是多個群集，平頂，紅色或褐色丘疹，丘疹直徑2～4 mm，表面常有鱗屑，這些丘疹排列成線狀，通常是孤立單邊的沿著Blaschko線分布。LS的線狀皮損連續(xù)或間斷，主要發(fā)生在四肢，少見于軀干、面部和臀部，2，4，7它在脊柱多呈V形，軀干的外側(cè)和前側(cè)主要呈S形。6LS也有雙側(cè)或多側(cè)病變的非典型形式，1，2少數(shù)在四肢的皮損沿著Sherrington線分布。有報道認為LS在上下肢發(fā)生概率均等，1也有報道LS皮損生發(fā)于下肢的概率大于上肢，4值得重視的是軀干和面部的LS并不少見。LS病人大部分沒有任何癥狀，少數(shù)有瘙癢感，其中有過敏史的病人瘙癢發(fā)生率更高，反應(yīng)程度更劇烈。4，6

線狀苔蘚的甲損害比較少見。1甲損害可在皮損出現(xiàn)之前、之后或者同時出現(xiàn)。部分患者只有孤立的甲損害而沒有皮損，也可只有單側(cè)皮損雙側(cè)甲損害，甲損害平均自發(fā)消退時間需要22.6個月。10有學(xué)者推測，LS患者出現(xiàn)甲改變需要的時間比皮損更長，導(dǎo)致很多人認為LS引起的甲營養(yǎng)不良很少見。11一旦有甲損害，其皮損恢復(fù)的時間將會延長。甲損害完全可逆。1

Patrizi等1根據(jù)LS臨床表現(xiàn)分為三型:I型:甲線狀苔蘚，表現(xiàn)為甲營養(yǎng)不良，變薄，縱向皺紋狀變形，分裂，磨損和甲剝離，主要發(fā)生在甲的外側(cè)部，很少在內(nèi)側(cè)部；II型:典型線狀苔蘚，表現(xiàn)為粉紅色、紅色或膚色，平頂，苔蘚樣丘疹，有時表面有鱗屑；III型:白色線狀苔蘚，為色素減退斑和/或丘疹，只有少數(shù)典型的苔蘚樣淡紅色丘疹。

3 LS的診斷

LS主要依據(jù)臨床表現(xiàn)來診斷，下面介紹幾種有助于LS診斷的實驗室方法包括皮膚及甲的組織病理、免疫組化及電鏡檢查。

3.1 組織病理 其主要特征包括角化不全、海綿變性和細胞內(nèi)水腫。4表皮往往角化過度伴灶性角化不全，輕度海綿水腫，可見一些壞死角質(zhì)形成細胞和壞死衛(wèi)星細胞，壞死衛(wèi)星細胞和膠樣小體通常很少且散在分布。真皮幾乎全層都有淋巴細胞浸潤，在真皮表皮交界處是局灶性或帶狀浸潤。偽Pautrier微膿腫(為朗格漢斯細胞的聚集)、漿細胞、嗜酸粒細胞、多核巨細胞和肉芽腫少見或罕見。另外，發(fā)現(xiàn)約有一半患者在真皮中部的小神經(jīng)樹突周圍也有淋巴細胞浸潤。Zhang等12發(fā)現(xiàn)92%的患者汗腺和毛囊被炎性細胞浸潤，對LS有診斷價值。真皮血管、毛囊周圍均有淋巴細胞和空泡改變的組織細胞浸潤，偶有嗜酸粒細胞和漿細胞浸潤。8

甲組織病理:甲基質(zhì)上皮細胞出現(xiàn)胞吐作用，輕微的海綿變性，局灶性增生和角化不良細胞。帶狀淋巴組織細胞浸潤近端甲襞、甲床和指甲基質(zhì)真皮。近端甲襞的腹側(cè)上皮細胞、甲床和甲下皮出現(xiàn)輕微的局灶性海綿化和胞吐作用。10

3.2 免疫組化 線狀苔蘚是T細胞介導(dǎo)的調(diào)節(jié)紊亂。表皮中的大部分淋巴細胞為CD8＋T細胞，少量小淋巴細胞為CD7＋T細胞。CD1A朗格漢斯細胞在表皮數(shù)量可減少、增加或正常。12但有人進行免疫組化染色的結(jié)果表明CD8＋T細胞和CD4＋T細胞相互之間是平衡的。13有人發(fā)現(xiàn)到達線狀苔蘚表皮的炎性細胞是CD8＋T細胞的一個亞群，在它的表面存在人類白細胞－DR＋抗原，這個發(fā)現(xiàn)顯示在疾病發(fā)生過程中細胞介導(dǎo)的免疫機制是細胞毒性T細胞對角質(zhì)細胞發(fā)生作用。6真皮上層中大多數(shù)小淋巴細胞是CD7＋T細胞，在真皮中CD4＋T細胞的百分比在20%～70%間變化。S100B在朗格漢斯細胞、黑色素細胞和小神經(jīng)枝呈陽性。S100B染色發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)周圍有淋巴細胞浸潤，但是神經(jīng)沒有被破壞，沒有碎片或腫脹。在汗腺和毛囊處IL－1β染色特別強烈，有粗糙的顆粒狀胞質(zhì)染色。12

3.3 電鏡檢查 發(fā)現(xiàn)浸潤在真皮和表皮的淋巴細胞幾乎都是小或中等大的淋巴細胞，中間混有巨噬細胞，還有一些黑色素細胞。淋巴細胞核呈鋸齒狀，偶爾有不規(guī)則的深凹陷，細胞質(zhì)、Birbeck顆粒和核仁都沒有顯著的改變。真皮小神經(jīng)沒有明顯異常；汗腺沒有發(fā)現(xiàn)病毒顆粒；表皮角質(zhì)形成細胞和黑色素細胞都沒有病毒超微結(jié)構(gòu)的證據(jù)。12

4 鑒別診斷

LS臨床上需要與以下疾病相鑒別:炎癥線性疣狀表皮痣、線性毛囊角化病、線性扁平苔蘚、線性銀屑病、線狀苔蘚樣狼瘡和線性光澤苔蘚。這些疾病和LS可以從臨床表現(xiàn)和病理組織學(xué)上來區(qū)分。炎性線性疣狀表皮痣常瘙癢，不會自發(fā)的消退，病情常會反復(fù)加重和改善，病理表現(xiàn)為表皮突過度增生而無淺表和深血管周圍和附件周圍的炎性浸潤；毛囊角化病好發(fā)在皮脂溢出的部位，通常對稱和廣泛分布，開始是小丘疹后聚集成疣狀形成疣狀斑塊，可有惡臭，組織病理顯示有表皮棘層松解但無LS樣的病理改變；扁平苔蘚常有瘙癢，表面可有Wickham紋，呈紫紅色，70%的病人口腔黏膜會受累，組織病理見基底層液化變性，顆粒層楔形增生，并伴隨有不規(guī)則“鋸齒”表皮突，沿真皮－表皮交界處有淋巴細胞浸潤，但沒有深層炎性浸潤；銀屑病表面覆有多層干燥的銀白色鱗屑容易刮除，其組織病理有特征性表皮改變但無苔蘚樣變，深層血管周圍沒有炎性浸潤；紅斑狼瘡是一種免疫系統(tǒng)疾病，實驗室檢查能確診，組織病理表明基底膜增厚，基底層空泡樣改變和真皮層黏蛋白增加；光澤苔蘚皮損多呈一致性針尖大小的圓形或平頂?shù)膱詫嵃l(fā)亮的丘疹，組織病理有局部苔蘚炎癥的特征，但無深層浸潤。2，14，15

5 LS的治療

LS和甲損害都有自愈性，但自愈時間過長，采取期待療法會影響患者生活質(zhì)量，現(xiàn)在已經(jīng)不能滿足病人需求。目前，有文獻報道利用以下方法治療LS有效。

5.1 他克莫司和吡美莫司 它們是大環(huán)內(nèi)酯類免疫調(diào)節(jié)劑，子囊霉素衍生物，屬于皮膚外用的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。他克莫司外用治療LS和LS引起的甲損害都被報道有效。16吡美莫司不僅可以外用治療首發(fā)的LS，對再發(fā)和難治的LS效果也較好。9，13

5.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)有免疫抑制和抗炎癥作用，它能直接導(dǎo)致淋巴細胞的凋亡，較小劑量時作用于T細胞，使其免疫球蛋白生成減少，抑制體液免疫。治療LS時可單獨應(yīng)用或聯(lián)合用藥。一個白癜風患者同時有線狀苔蘚，口服潑尼松龍20 mg/d兩周后，LS痊愈且8個月后未復(fù)發(fā)，因此作者認為低劑量的激素對線狀苔蘚有效。17兩位女性日光浴后發(fā)生線狀苔蘚，用卡泊三醇和激素聯(lián)合治療有效。3Youssef SM等18在4例患者局部外用他扎羅汀和激素聯(lián)合治療LS取得了良好效果，但不能完全阻止色素減退后遺癥。也有研究表明局部用輕到中度的糖皮質(zhì)激素藥物不能縮短炎癥階段和炎癥后色素減退的持續(xù)時間。1

5.3 光動力 光動力是在光敏劑參與下，在光的作用下使機體細胞或生物分子發(fā)生機能或形態(tài)變化。它可以用來治療皮膚腫瘤，主要是依靠其破壞細胞的作用；在治療炎癥性皮膚病時利用其調(diào)節(jié)細胞的功能。光動力作用于LS的機制不清，但是它可以使過度增殖的細胞發(fā)生細胞凋亡，還有免疫調(diào)節(jié)功能。光動力引起細胞凋亡是通過線粒體細胞色素C－半胱天冬酶－9途徑和雌激素受體－Ca2＋－半胱天冬酶－8途徑。曾報道1例11歲女孩間斷口服和外用糖皮質(zhì)激素治療LS無效，而用光動力療法治療8個療程痊愈，且無色素減退和色素沉著。19

5.4 其他 復(fù)方丹參具有活血化瘀功效，有研究者采用靜滴復(fù)方丹參聯(lián)合外用激素治療5例LS患者，結(jié)果患者半月內(nèi)全部痊愈。20

LS預(yù)后差異很大，部分患者可出現(xiàn)色素減退或色素沉著，但色素減退比色素沉著更常見，一般炎癥后色素改變會持續(xù)數(shù)年；1，2，4，6，7部分患者也可沒有任何后遺色素改變；1少數(shù)患者病情復(fù)發(fā)或皮損范圍擴大。2

LS有自愈性，故臨床上經(jīng)常采用期待療法，但其病程長，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，所以采取積極的治療是必要的。總之，目前LS還沒有標準的治療方案，以上治療方案值得借鑒和參考。LS甲損害現(xiàn)今還沒有特效療法，但臨床研究發(fā)現(xiàn)銀屑病甲采用生物制劑(英夫利昔單抗)治療取得了較好療效，而生物制劑對LS甲損害是否有效還有待臨床研究。

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(收稿:2013－04－02 修回:2013－06－01)

Review on the clinical progress of lichen striatus

ZHAN Wen-ying，LI Long-nian，YANG Sen.Department of Dermatology and Venereology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，230022

Lichen striatus is an uncommon self－limited skin disease with a linear distribution.Because of a variety of clinicalmanifestations，lichen striatus is easy to bemisdiagnosed.This review aims to summarize the up－to－date information of lichen striatus on pathogenesis，clinicalmanifestation，diagnosis and treatment.

lichen striatus

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科/皮膚病研究所，合肥，230022

?通信作者