任昌貴

·經(jīng)驗(yàn)交流·

Reiter綜合征誤診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例

任昌貴

臨床資料患者男，22歲，未婚。因尿頻、尿急、尿痛45天，膝關(guān)節(jié)、足踝部及肩鎖部腫痛30天，眼睛紅，伴發(fā)熱10天，于2011年4月10日來(lái)院就診?；颊?個(gè)半月前出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，尿常規(guī)白細(xì)胞15～30個(gè)/HP，診斷為尿道炎，予左氧氟沙星治療，癥狀稍有緩解。2周后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，隨之肩鎖部、足踝、足跟部腫痛，伴腰背酸痛，雙手護(hù)腰部，才能緩慢行走。就診類(lèi)風(fēng)濕科，查血常規(guī)白細(xì)胞11.1×109/L，血沉120 mm/h，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，擬診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，予抗風(fēng)濕治療，效果不佳。既往無(wú)系統(tǒng)性疾病，無(wú)類(lèi)風(fēng)濕病及外傷史，家中亦無(wú)類(lèi)似疾病。3個(gè)月前曾有多次不潔性生活史。

體檢:T 38.0℃，精神萎靡，消瘦，神志清，由他人攙扶就診，查體合作。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查:右側(cè)肩鎖部稍腫脹，有壓痛，上肢抬舉略受限。雙膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹明顯，壓痛(＋)，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，皮溫稍高亦紅，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。雙側(cè)踝周、足跟部腫脹，均有壓痛。骶骼關(guān)節(jié)處壓痛(＋)，腰部前、后傾，側(cè)彎活動(dòng)受限。尿道口紅腫，溢出分泌物清亮而黏稠，龜頭可見(jiàn)多個(gè)表淺圓形黃豆大紅色糜爛面，冠狀溝、包皮內(nèi)板有污垢，睪丸無(wú)壓痛，腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。眼科會(huì)診:雙眼瞼水腫，結(jié)膜充血，有黏液性分泌物，診斷為:結(jié)膜炎。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī)WBC 11.6×109/L，N 0.45，L 0.40，M 0.11，RBC 3.67×1012/L，HGB 91 g/L，PLT 360×109/ L；ESR 129 mm/h，RF＜20 kU/L，抗O 50.5 U，CRP 89.0 mg/L；肝功能:GOT 65 U/L，GPT 50 U/L，ALB 31.2 g/L，GLB 39.0g/L，A/G 0.8；乙肝e抗體陽(yáng)性、乙肝核心抗體陽(yáng)性；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、補(bǔ)體C3、C4正常，血清降鈣素2.35 pmol/L，甲狀旁腺激素3.5 pmol/L；RPR (－)、抗HIV抗體(－)；尿常規(guī):WBC 15～20個(gè)/HP；尿道口、眼結(jié)膜分泌物淋球菌培養(yǎng)(－)、真菌培養(yǎng)(－)；人型支原體(＋)、解脲支原體(－)；組織相容性白細(xì)胞抗原(HLA－B27)檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)抽取液檢查呈淡黃色，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。X線攝片:部分胸、腰椎體有輕度魚(yú)嵴樣變，腰椎生理弧度消失；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)髕上囊腫脹，軟組織腫脹，膝關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面規(guī)整。骶髂關(guān)節(jié)CT檢查:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)致密不規(guī)整，骶骨隱裂。診斷:Reiter綜合征。

討論Reiter綜合征以非化膿性尿道炎、眼結(jié)膜炎和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為基本特征，該病多見(jiàn)于15～35歲青年男性。Reiter綜合征與感染有一定關(guān)聯(lián)，但并非致病菌直接致病。已有文獻(xiàn)報(bào)道，志賀菌、沙門(mén)氏菌和彎曲菌等所致的腸道感染，支原體所致的泌尿生殖道感染后，易出現(xiàn)Reiter綜合征。一般認(rèn)為是致病菌攜有模擬HLA－B27抗原成分，而引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎?；颊叩哪虻?、眼、滑膜液中可分離出沙眼衣原體，或在其血清及滑膜液中發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體抗體滴度增高。典型的病例有非特異性尿道炎、眼結(jié)合膜炎、關(guān)節(jié)炎和皮膚黏膜病變具有其中3個(gè)，能除外其他病因即可診斷。但臨床上典型病例(完全型)較為少見(jiàn)，因此，不典型(不完全型)的病例診斷就存在一定困難，極易誤診為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、淋菌性關(guān)節(jié)炎、尿道炎等相類(lèi)似的疾病。

本例患者有如下特點(diǎn):①男性，22歲。②有不潔性生活史。③有典型的眼結(jié)膜炎，尿道炎，龜頭紅斑糜爛，關(guān)節(jié)炎。④實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)白細(xì)胞升高，血紅蛋白低，血沉升高，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，RF (－)，ASO(－)，CRP(＋)，HLA－B27抗原強(qiáng)陽(yáng)性。血清免疫蛋白增高，尿道、眼分泌物支原體檢測(cè)陽(yáng)性。⑤X片:膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹；CT:骶髂關(guān)節(jié)炎。因此，在確診該病的同時(shí)，與其他疾病的鑒別診斷尤為重要。

1王鈴艷，謝紅付，施為，等.Reiter綜合征.臨床皮膚科雜志，2005，34(11):791－792.

2趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009.533.

(收稿:2013－01－13)

上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海，201199