湖北中醫(yī)藥大學(xué)（湖北，43006 1） 張志峰

魏晉南北朝醫(yī)學(xué)與《金匱要略》論胸痹病的比較*

湖北中醫(yī)藥大學(xué)（湖北，43006 1） 張志峰

魏晉南北朝上承東漢之末，下迄隋初，名醫(yī)輩出，醫(yī)著繁富。就胸痹病病機(jī)、證治而言，魏晉南北朝醫(yī)學(xué)所論與《金匱要略》相較，病機(jī)闡述以繼承為主，證候描述傳承中有發(fā)展，治療方法繼承中尤其著重創(chuàng)新。通過(guò)二者所論的比較，古代對(duì)于胸痹病的因機(jī)證治體系較為完整地展示出來(lái)，對(duì)于當(dāng)今診治該病不無(wú)裨益。

胸痹病 金匱要略 魏晉南北朝醫(yī)學(xué)

《傷寒雜病論》成書于東漢末年，不久即毀于兵燹，其中傷寒部分經(jīng)王叔和編次，得以完整流傳至今，雜病部分（后世謂《金匱要略》）則隱而未彰，至北宋林億等校正醫(yī)書時(shí)亦未能窺其全貌。魏晉南北朝去其時(shí)未遠(yuǎn)，因此探究該時(shí)期醫(yī)學(xué)，與今本《金匱要略》作比較，明確其傳承與創(chuàng)新之所在，既可厘清醫(yī)學(xué)發(fā)展史，又可補(bǔ)后世于張仲景論雜病之未逮，還可為當(dāng)今臨證開拓思路。以下舉胸痹病為例，就二者所論作粗淺比較。

二者論胸痹病病機(jī)的比較

1.《金匱要略》所論

《金匱要略》第九篇：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！盵1]87即以“陽(yáng)微陰弦”之脈象闡釋胸痹病的病機(jī)。其中對(duì)陰、陽(yáng)的理解，歷代醫(yī)家雖存不同見識(shí)，但結(jié)合原著以陰陽(yáng)示脈象的其他論述，如“血痹陰陽(yáng)俱微”[1]58、“婦人得平脈，陰脈稍弱”[1]201、“審脈陰陽(yáng)，虛實(shí)緊弦”[1]219，徐彬“關(guān)前為陽(yáng)……關(guān)后為陰”[2]的看法較為妥當(dāng)。即以關(guān)部為界，關(guān)前寸部為陽(yáng)，“陽(yáng)微”即寸脈微，候上焦心肺陽(yáng)氣虛；關(guān)部及關(guān)后尺部為陰，“陰弦”即關(guān)、尺脈弦，候中、下焦陰邪（如寒、飲邪）盛。一方面上焦心肺陽(yáng)虛，另一方面來(lái)自中、下焦的陰邪趁虛而入，竊據(jù)陽(yáng)位，痹阻胸陽(yáng)，從而導(dǎo)致胸痹病。

2.魏晉南北朝醫(yī)學(xué)所論

《針灸甲乙經(jīng)·卷九》“寒氣客于五臟六腑發(fā)卒心痛胸痹心疝三蟲第二”，篇中“胸痹逆氣寒厥急……”和“胸痹引背，時(shí)寒……”[3]1553的論述認(rèn)為胸痹病由寒邪客于心肺所致。

《脈經(jīng)·卷八》[4]323有完全同于《金匱要略》的載述。

《小品方·卷第一·述看方?jīng)Q》載：“今先記述上古已來(lái)舊方，卷錄多少，采取可承案者，為《小品》成法焉?！度A佗方》有十卷。《張仲景辨?zhèn)⒎健酚芯啪怼稄堉倬半s方》有八卷……”[5]785可見，《小品方》引述張仲景著作兩部，對(duì)胸痹病的認(rèn)識(shí)當(dāng)承襲《傷寒雜病論》的論述。

《肘后備急方》、《范汪方》、《深師方》等有關(guān)胸痹的證治缺病機(jī)之論。而《胡洽方》、《秦承祖藥方》、《集驗(yàn)方》、《刪繁方》等則論、治皆佚。

3.二者所論的比較

魏晉南北朝醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹病的認(rèn)識(shí)，傳承了《金匱要略》“陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)闡述，從《脈經(jīng)》、《針灸甲乙經(jīng)》等早期著作的記述即可見一斑?！吨夂髠浼狈健返确綍m多方少論，但其方多為祛除寒飲、宣發(fā)胸陽(yáng)、通暢氣機(jī)之劑，以方測(cè)證，審證求因，仍是立足于“陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)而立法?？梢姡筒C(jī)而言，魏晉南北朝醫(yī)學(xué)以繼承為主，未見創(chuàng)新之論。

二者論胸痹病證治的比較

1.《金匱要略》所論

《金匱要略》第九篇3-7條論述了胸痹病的證治。第3條“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”[1]88，提出了胸痹病的主癥、主脈、主方。第4條痰飲壅盛，故“不得臥，心痛徹背”[1]88，治以瓜蔞薤白半夏湯。第5條氣機(jī)閉郁，故“心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”[1]89，偏于實(shí)證、重證的治以枳實(shí)薤白桂枝湯，偏于虛證的治以人參湯。第6條屬胸痹病的輕證，僅見“胸中氣塞，短氣”[1]90，偏于飲停的治以茯苓杏仁甘草湯，偏于氣滯的治以橘枳姜湯。第7條屬胸痹病危急重證，即“胸痹緩急者”[1]91，治以薏苡附子散。

2.魏晉南北朝醫(yī)學(xué)所論

《針灸甲乙經(jīng)·卷九》載：“胸痹引背，時(shí)寒，間使主之。胸痹心痛，肩肉麻木，天井主之。胸痹心痛，不得息，痛無(wú)常處，臨泣主之?！盵3]1553

《肘后備急方·卷四》載：“胸痹之病，令人心中堅(jiān)痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺，不得俯仰。其胸前皮皆痛，不得手犯，胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶自汗出，或徹引背膂。不即治之,數(shù)日害人。治之方：用雄黃、巴豆，先搗，雄黃細(xì)篩，內(nèi)巴豆，務(wù)熟搗，相入，丸如小豆大。服一丸，不效，稍益之?！盵6]103證候記述較為詳細(xì)，治以雄黃巴豆丸（《小品方》載相同證候，治以橘枳姜湯）。

又載：“又方：搗栝蔞，大者一枚，切薤白半升，以白酒七升，煮取二升，分再服。亦可加半夏四兩，湯洗去滑，則用之。又方：橘皮半斤，枳實(shí)四枚，生姜半斤，水四升，煮取二升，分再服。又方：枳實(shí)、桂等分，搗末。橘皮湯下方寸匕，日三服。仲景方神效?！盵6]104明言錄用了張仲景方。

又載：“又方：桂、烏喙、干姜各一分，人參、細(xì)辛、茱萸各二分，貝母二分，合搗，蜜和丸，如小豆大。一服三丸，日三服之。若已差復(fù)發(fā)者，下韭根五斤，搗，絞取汁，飲之愈?！盵6]104烏喙即烏頭的別稱，《名醫(yī)別錄》載：“烏喙，味辛，微溫，有大毒。主治風(fēng)濕，丈夫腎濕，陰囊癢，寒熱歷節(jié)……正月、二月采，陰干。長(zhǎng)三寸以上為天雄?！侗窘?jīng)》原文：烏頭，味辛溫，一名奚毒，一名即子，一名烏喙。生山谷?！盵7]

《范汪方·卷五》載瓜蔞薤白白酒湯證、瓜蔞薤白半夏湯證、枳實(shí)薤白桂枝湯證、薏苡附子散證，與《金匱要略》描述基本一致。另有橘枳姜湯證，“胸痹之病，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀唾燥沫是也”[5]702，且《肘后備急方》、《小品方》、《深師方》、《古今錄驗(yàn)》等有相同記載。另“治胸痹心痛，逆氣，膈中飲不下。小草丸：小草、桂心、蜀椒去汗、干姜、細(xì)辛各三分，附子二分炮。六物合搗下篩，和以蜜丸大如梧子。先食米汁下三丸，日三，不知稍增，以知為度。禁豬肉、冷水、生蔥、菜”[5]703。

《小品方·卷第一》載瓜蔞湯，即《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯去白酒加半夏、生姜、枳實(shí)而成。又載瓜蔞子湯，組成為“瓜蔞子一枚，枳實(shí)三兩，半夏四兩，薤白三斤”[5]789。

《深師方》：“療胸痹，麝香散方：麝香四分，牛黃二分，生犀角一分（屑末）。右三味研，服五分匕，日三。忌生冷物、蔥蒜?！薄隘熜乇赃B背痛，短氣，細(xì)辛散方：細(xì)辛、干地黃、甘草（炙）各二兩，桂心、茯苓各五兩，枳實(shí)（炙）、白術(shù)、生姜、栝蔞實(shí)各三兩。右九味搗篩，酒服方寸匕，日三。”[5]966

《輔行訣臟腑用藥法要》亦載《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯及證，但兩方分別名為小補(bǔ)心湯、大補(bǔ)心湯[5]1110（加半夏、白酒）。

3.二者所論的比較

其一，證候記述更詳盡。魏晉南北朝醫(yī)學(xué)有關(guān)胸痹病證候的闡述，較之《金匱要略》，不僅有繼承，更有發(fā)展。如“胸背痛”的主癥，《肘后備急方》、《小品方》記述疼痛發(fā)作時(shí)“絞急如刺”，“胸前皮皆痛，不得手犯”，“或徹引背膂”，胸背“不得俯仰”，并伴短氣，咳嗽引痛，煩悶，自汗出等癥，將胸痹病典型證候描述得較為詳盡。

其二，治療方法更豐富。首先，繼承張仲景方。魏晉南北朝醫(yī)學(xué)繼承了《金匱要略》治療胸痹病的絕大部分方劑。張仲景所制定的7首方，僅人參湯未見，其余6首方在各方書中均不難尋覓。其次，創(chuàng)制大量新方。如《肘后備急方》中的雄黃巴豆丸，《范汪方》中的小草丸，《深師方》中的麝香散、細(xì)辛散等，諸方中的藥物以辛溫宣通為主，仍立足于“陽(yáng)微陰弦”的病機(jī)，用藥雖與張仲景有別，但異中有同。再次，載針灸療法。如《針灸甲乙經(jīng)》中載有主治穴位，補(bǔ)《金匱要略》有方無(wú)穴的不足。

其三，治療制劑更多樣。《金匱要略》所載以湯劑為主，兼有散劑；魏晉南北朝醫(yī)學(xué)則湯劑、丸劑、散劑等均有，而且以丸、散劑的運(yùn)用為主，符合胸痹病急性發(fā)作時(shí)的救治要求。此外，《肘后備急方》“下韭根五斤，搗，絞取汁，飲之愈”，這樣的單方及煎服法極具特色。該書“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”[6]55的論述，已被證實(shí)在當(dāng)今研究青蒿治瘧的課題中具有重要價(jià)值。鑒于此，下韭根治胸痹，亦值得深入研究。

其四，未載人參湯的思考。從輯佚的魏晉南北朝醫(yī)書來(lái)看，均未見《金匱要略》人參湯的蹤跡。人參湯為治胸痹病重證偏于虛而設(shè)，既為重證，以溫中益氣的人參湯扶正，而未顧及寒、飲邪侵襲上焦、胸陽(yáng)痹郁、氣機(jī)閉塞所致的標(biāo)實(shí)之癥，僅用此方是否力量不及？從該角度來(lái)說(shuō)，魏晉南北朝方書中未載人參湯似有深意，繼承中也有揚(yáng)棄。

綜上，就胸痹病病機(jī)、證治而言，魏晉南北朝醫(yī)學(xué)所論與《金匱要略》相較，有繼承，有揚(yáng)棄，亦有創(chuàng)新。病機(jī)闡述以繼承為主，證候描述傳承中有發(fā)展，治療方法繼承中尤其著重創(chuàng)新。通過(guò)二者所論的比較，古代對(duì)于胸痹病的因機(jī)證治體系較為完整地展示出來(lái)了，對(duì)于當(dāng)今診治該病不無(wú)裨益。特別是魏晉南北朝醫(yī)書中有關(guān)該病治療方法的創(chuàng)新內(nèi)容，大多為當(dāng)今中醫(yī)所忽視，繼絕存亡，挖掘創(chuàng)新，才能發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)。

1何任主編.金匱要略校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990．

2清·徐忠可著.金匱要略論注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：122．

3張燦玾，徐國(guó)仟主編.針灸甲乙經(jīng)校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996．

4沈炎南主編.脈經(jīng)校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991．

5嚴(yán)世蕓，李其忠主編.三國(guó)兩晉南北朝醫(yī)學(xué)總集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．

6晉·葛洪撰，梁·陶弘景補(bǔ)輯，金·楊用道補(bǔ)輯，胡冬裴匯輯.附廣肘后方[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009．

7梁·陶弘景集，尚志鈞輯校.名醫(yī)別錄（輯校本）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：233-234．

湖北省教育廳科研項(xiàng)目“魏晉南北朝傳承《傷寒雜病論》雜病證治學(xué)術(shù)內(nèi)容研究”（編號(hào)：Q20121601）

2014-05-13）