（四川省綿陽市中心醫(yī)院藥劑科，四川 綿陽621000）

人血白蛋白（human albumin solution，HAS）是含585個氨基酸非糖化單鏈結(jié)構(gòu)的心型分子，相對分子質(zhì)量約66500，主要由人體肝臟產(chǎn)生，在血漿中含量為（42±3.5）g/L[1]。白蛋白占健康人血漿白蛋白總量的52%～56%，占血漿總膠體滲透壓的70%～80%，在調(diào)節(jié)組織與血管之間的水分動態(tài)平衡方面，有著不可替代的作用。白蛋白的藥理作用為增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，運輸小分子物質(zhì)及解毒，營養(yǎng)供給[2]。目前，臨床使用的HAS是通過低溫乙醇法或?qū)游龇?，從人靜脈血漿或胎盤血中提取的血漿蛋白制劑。原料來源的局限性，使其供應(yīng)量有限。白蛋白的濫用，一方面使醫(yī)療成本大大升高，另一方面造成資源分配不合理，加劇供不應(yīng)求的現(xiàn)象[3]。如何規(guī)范白蛋白的使用，合理分配藥用資源，是目前亟待解決的問題。筆者參照國外現(xiàn)有指南、臨床證據(jù)、藥品說明書等，對人血白蛋白的臨床適應(yīng)證作如下總結(jié)。

1 增加血容量和維持血漿膠體滲透壓

白蛋白分子量較高，與鹽類及水分相比，透過膜內(nèi)速度較慢，使白蛋白的膠體滲透壓與毛細管的靜力壓抗衡，以此維持正常與恒定的血容量；同時在血循環(huán)中，1g白蛋白可保留18mL水，每5g白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力約相當于100mL血漿或200mL全血的功能，從而起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用[4]。具體應(yīng)用如下。

1)失血性休克

嚴重低血容量休克時，晶體溶液可作為首選藥物擴充血容量；伴持續(xù)失血或嚴重貧血時，應(yīng)同時輸注紅細胞。成人患者輸入4L晶體液后2h無效，可考慮HAS[5]。因嚴重失血所致休克，可注射HAS5～10g，隔4～6h重復注射1次[2]。

2)燒傷

燒傷患者普遍存在低白蛋白血癥。血蛋白降低的原因有來源減少、合成降低、分解增加、異常丟失。燒傷后由于血管和細胞膜通透性增加，使血管內(nèi)液體轉(zhuǎn)移到組織間隙和細胞內(nèi)，造成血容量銳減[6]。

燒傷休克期復蘇：燒傷后24h內(nèi)，晶體溶液可作最初擴張血容量之用。燒傷＞20%體表面積[7]，燒傷24h之后（燒傷24h之內(nèi)應(yīng)用白蛋可引起異常肺水腫），晶體溶液不能有效糾正低血容量（成人患者燒傷后18～26h內(nèi)使用的晶體溶液已超過4L)時，晶體溶液需與膠體液聯(lián)用以擴張血容量。膠體溶液應(yīng)首選血漿，若血漿來源不足，可用HAS代替（推薦使用5%等滲HAS，也可使用10%以上高滲HAS，老年和小兒燒傷患者慎用高滲HAS）。因嚴重失血所致休克，可注射HAS5～10g，隔4～6h重復注射1次；若血漿和HAS來源不足或存在應(yīng)用禁忌，可適量選用非蛋白膠體溶液[8]。

糾正燒傷后低蛋白血癥：對于需要營養(yǎng)支持的燒傷患者，白蛋白不應(yīng)作為能量底物補充；對于已經(jīng)補充足夠能量和營養(yǎng)底物但仍出現(xiàn)低蛋白血癥者，可使用白蛋白。血清白蛋白濃度低于30g/L時應(yīng)補充白蛋白，建議使用10%以上高滲白蛋白；當血清白蛋白濃度在35g/L以上時，應(yīng)停止補充白蛋白[8]。

3)腦缺血/出血

白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，將腦組織水分轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[9]。其擴容作用能明顯增加心排出量和缺血區(qū)腦血流，有效改善腦損傷引發(fā)的腦血管痙攣性癥狀。白蛋白也具有清除自由基的作用，從而保護神經(jīng)細胞，減輕神經(jīng)功能損害[10]。美國白蛋白應(yīng)用指南推薦，對于血流障礙的缺血性休克或腦卒中，HAS聯(lián)合氯化鈉注射液以維持腦灌注壓，改善缺血區(qū)血供[5]。腦出血患者早期應(yīng)用20%HAS50mL靜脈滴注，每天1次，療程5～7d可有效減輕腦水腫，促進神經(jīng)功能恢復[11－12]。

4)心臟手術(shù)

心肺分流術(shù)患者術(shù)后早期，血漿膠體滲透壓顯著降低，外周血管擴張，急需血漿代用品擴張血容量，此時最好的擴容藥物為HAS，故此類手術(shù)須保證HAS的供應(yīng)。術(shù)后早期，5%HAS通過流體溫暖機擴充血容。如需大量補液，輸注5%HAS1500mL后，應(yīng)改換0.9%氯化鈉注射液輸注[5]。

5)急性腎病、腎炎、腎病綜合征伴低蛋白血癥

嚴重外周水腫或肺水腫的患者利尿治療失敗時，可短期應(yīng)用20%的白蛋白聯(lián)合利尿治療[13]。20%的白蛋白適用于急性腎病，對慢性病效果不佳?；谂R床試驗的系統(tǒng)評價顯示，蛋白合成不足、代謝過度及蛋白尿引起的低蛋白血癥，使用白蛋白不能獲益[5]。

6)肝硬化、腹腔積液

50%的10年病程肝硬化患者會伴腹腔積液，特別是有顯著門靜脈壓升高及水鈉潴留的患者。當每日限鈉（90mmol/L）聯(lián)合利尿劑不能有效控制腹腔積液時，需行腹腔積液穿刺術(shù)?？稍诖罅扛骨环e液穿刺引流（＞2L）后使用HAS，以預防肺毛細血管楔壓降低引起的循環(huán)障礙及腎功能不全。對于腎功能正?；颊?，每穿刺引流3L腹腔積液，輸注20%HAS100mL；對于腎功能不全患者，每穿刺引流2L腹腔積液，輸注20%HAS100mL。

7)肝腎綜合征（HRS）

HRS是終末期慢性肝病患者最嚴重的并發(fā)癥，其特征是腹腔積液伴內(nèi)臟動脈血管擴張，全身動脈血壓降低；在有效血容量不足的基礎(chǔ)上，腎血管極度收縮，導致腎皮質(zhì)灌注不足及腎小球濾過率下降，進而發(fā)生急性腎損傷[14]。使用HAS聯(lián)合血管收縮劑，60%的HRS患者可獲益[15]。2009年美國肝病研究學會(AASLD)指南推薦I型HRS患者使用奧曲肽或米多君聯(lián)合HAS[16]。2010年歐洲肝病研究會(EASL）指南指出，I型HRS患者首選治療方案為縮血管藥物特利加壓素聯(lián)合HAS。5%或20%HAS均可選擇。用法為特利加壓素0.5～2mg，靜脈滴注，每4h1次；HAS第1天用量1g/kg（最大用量100g），第2～16天用量20～40g/d。用藥持續(xù)至血清肌酐值降低至130mol/L以下；若用藥期間血清肌酐值升高，調(diào)整HAS用量至60g/d[15]。

8)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）

10%～30%的肝硬化伴腹腔積液患者會發(fā)展成SBP，且SBP1年復發(fā)率約70%。30%的SBP會引起腎損害，腎損害是SBP死亡率最大的影響因素[17]。白蛋白通過維持有效血容量，可預防肝硬化腹水患者因感染所加劇的腎灌注量減少。對于SBP患者，靜脈使用HAS聯(lián)合抗生素，相比單用抗生素可降低腎衰竭發(fā)生率，從而降低死亡率。蘇格蘭2012版NHS指南推薦HAS在SBP中的用法用量為：第1天（癥狀發(fā)生6h內(nèi)）1.5g/kg，輸注時間＞6h；第3天1g/kg，輸注時間＞3h。對于SBP患者HAS治療方案為：第1天、第3天0.5～1.0g/kg，輸注時間為6～12h，之后每隔3d輸入1次，總療程為3周[18－19]。張霞意等[20]的研究表明，HAS治療方案為1g/kg，每天1次，療程14d，也取得了良好效果。

9)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

ARDS以肺毛細血管滲漏，致高通透性肺水腫為主要病理生理特征。足夠的血漿膠體滲透壓可減少甚至逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)容物的滲出。外源性白蛋白能增加膠體透壓，阻止液體從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外[21]。Peterborough and Stamford醫(yī)院聯(lián)盟指南及美國白蛋白應(yīng)用指南推薦，25%的HAS聯(lián)合利尿劑（呋塞米加減氫氯噻嗪）可用于低膠體滲透壓的急性肺損傷或ARDS。用法用量為25%HAS100mL，淺靜脈留置針靜脈注射每6～12h1次，持續(xù)用藥24～72h[5，22]。何超等[23]對重度ARDS給予HAS大劑量快速滴注，并加強脫水達到良好的效果，具體方案為：HAS20g/次，15～30min內(nèi)輸注完畢，3～4次/天，每次靜脈滴注之后給予速尿靜脈推注。

10)肝移植

肝臟移植術(shù)中失血，及術(shù)后肝臟合成功能下降，可引起血容量及白蛋白水平降低。

King Khalid University指南及美國白蛋白應(yīng)用指南推薦，肝臟移植術(shù)后患者當符合下列各條件，使用HAS控制腹腔積液、肺水腫和外周水腫可能獲益：血清白蛋白濃度低于25g/L；肺毛細血管楔壓低于12mmHg；紅細胞比容高于30%[5，13]。張利等給予肝移植術(shù)后患者HAS小劑量個體化方案：常規(guī)輸入量0～20g/d；根據(jù)是否出現(xiàn)低蛋白血癥、出血、腹腔積液、嚴重感染，再進一步分次追加HAS輸入量20g/次，0～4次/天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量個體化方案與大劑量常規(guī)方案60g/d相比療效無差異，且降低了HAS使用量及總費用[24]。

11)肝切除

國外指南對于肝切除患者推薦晶體溶液為一線治療藥物。若患者肝功能衰退或血流動力學不穩(wěn)定時，非蛋白膠體液作為二線治療。肝大部切除（＞40%）或出現(xiàn)嚴重水腫時，需使用HAS維持正常血容量[13]。毛一雷等[25]的研究提示，術(shù)前血清白蛋白正常、僅行局部或中小型肝切除的患者，可以限制HAS的補充；對于術(shù)前存在肝硬化伴低白蛋白血癥，而又進行多肝段以上切除的患者，在圍手術(shù)期補充HAS可減少術(shù)后并發(fā)癥。鄧俠興等[26]主張根據(jù)等滲性和高滲性HAS的不同治療特點，合理分配使用。具體為：術(shù)中和術(shù)后前期使用等滲性HAS糾正低蛋白血癥，同時擴充循環(huán)血量糾正因術(shù)中失血可能引起的低容量血癥（手術(shù)當天及術(shù)后5d連續(xù)給予5%HAS500mL）；術(shù)后后期使用高滲性HAS糾正低蛋白血癥，同時削減組織間液量以減少水腫及胸腹腔積液發(fā)生（術(shù)后6～9d連續(xù)給予25%HAS100mL）。

2 運輸及解毒

白蛋白對某些離子和化合物有較高親和力，能與這些物質(zhì)可逆結(jié)合，發(fā)揮轉(zhuǎn)運功能，可以輸送不同的物質(zhì)，也可以將有毒物質(zhì)輸送到解毒器官。

血漿置換：是一種以正常人新鮮血漿或血漿替代物取代患者體內(nèi)成份異常的血漿，去除體內(nèi)毒素、凈化血液的方法。美國白蛋白應(yīng)用指南及King Khalid University Hospital白蛋白應(yīng)用指南推薦，大量血漿置換時（單次置換量＞20mL/kg或＞20mL/kg·周），聯(lián)合HAS為首選方案。小量血漿置換時，晶體溶液聯(lián)合HAS或非蛋白膠體可作為經(jīng)濟有效的置換液。蘇格蘭血液制品協(xié)會白蛋白應(yīng)用指南推薦5%HAS可用作大量血漿置換的置換液[27]。

新生兒高膽紅素血癥：膽紅素在血液中與白蛋白的結(jié)合率＞99%。膽紅素與白蛋白結(jié)合后形成水溶性的結(jié)合膽紅素，可以經(jīng)膽汁排泄，避免未結(jié)合膽紅素向組織彌散及沉積，從而降低其毒性。新生兒高膽紅素血癥為美國食品藥品監(jiān)督管理局批準的25%HAS的適應(yīng)癥。晶體溶液和非蛋白膠體不能結(jié)合膽紅素，故無法替代HAS用于新生兒高膽紅素血癥。Great Ormond Street Hospital指南等推薦，HAS治療新生兒高膽素血癥，只用于換血療法的輔助治療，輸血之前給予HAS[5，13，28]。張美玲[29]的研究結(jié)果顯示，輸血前1h給予HAS1g/kg，可以增強交換輸血對膽紅素的清除作用。

3 營養(yǎng)供給

白蛋白為機體提供大量的氨基酸儲備，20%HAS50mL的氨基酸儲備功能相當于400mL全血。

營養(yǎng)干預：對于需要營養(yǎng)干預的患者，HAS不能作為蛋白質(zhì)的直接補充來源。白蛋白降解產(chǎn)物缺乏色氨酸，且白蛋白的半衰期約為21d，當日輸注的HAS并不能發(fā)揮氮源補充的營養(yǎng)作用。美國白蛋白應(yīng)用指南推薦，對于不能耐受腸道喂食的腹瀉患者，若符合以下條件，使用HAS可能獲益：持續(xù)腹瀉，使用短期治療無效，每日腹瀉量＞2L/d；血清白蛋白濃度＜20g/L。

低白蛋白血癥：單純低白蛋白血癥不伴腹腔積液，SBP，HRS，一般不使用HAS。美國白蛋白應(yīng)用指南推薦嚴重低蛋白血癥（血清白蛋白＜20/L）具有HAS應(yīng)用指征?；?qū)τ谘簞恿W不穩(wěn)定的低白蛋白血癥患者，20%HAS適用。

4 結(jié)語

綜上所述，人血白蛋白在增加血容量及維持血漿膠體滲透壓、運輸小分子物質(zhì)及結(jié)合有毒物質(zhì)及營養(yǎng)供給方面有其明確的適應(yīng)證。國外已逐漸規(guī)范了白蛋白的使用指征，但我國白蛋白的濫用情況仍比較普遍，應(yīng)加強人血白蛋白的臨床應(yīng)用管理，逐步改善人血白蛋白的緊缺局面，使人血白蛋白能夠及時并正確用于有臨床需要的患者。

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