（北京市朝陽(yáng)區(qū)婦兒醫(yī)院，北京100021）

社區(qū)藥師是各國(guó)藥劑師隊(duì)伍的重要組成部分，2006年全球藥師配備報(bào)告顯示，全球平均70%的藥師在社區(qū)藥房工作[1]。如芬蘭全國(guó)有6000名藥師，社區(qū)藥師占85%；丹麥全國(guó)共有5600名藥師，社區(qū)藥師占57.11%；英國(guó)大約有41768名注冊(cè)藥師，社區(qū)藥師占71%；加拿大有約30000名藥師，社區(qū)藥師占72%；而在亞洲，如新加坡和臺(tái)灣，社區(qū)藥師僅有不到20%。2009年世界藥學(xué)大會(huì)的報(bào)告顯示，全球平均58%的藥師在社區(qū)藥房工作[1]，社區(qū)藥房在初級(jí)衛(wèi)生保健和促進(jìn)社區(qū)公眾健康方面發(fā)揮著重要的作用。在美國(guó)，社區(qū)藥房由各州進(jìn)行管理，處方由有執(zhí)照的藥師進(jìn)行處理。各州對(duì)藥師執(zhí)照的要求是非常規(guī)范的，包括每年的繼續(xù)教育。藥學(xué)技術(shù)員只在藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行藥品的調(diào)配，這些技術(shù)員分為接受過(guò)培訓(xùn)的有資質(zhì)技術(shù)員和無(wú)資質(zhì)技術(shù)員兩類(lèi)[2]。我國(guó)藥師主要分布在各級(jí)醫(yī)院，藥師隊(duì)伍主要由執(zhí)業(yè)藥師（通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局考試取得執(zhí)業(yè)藥師資格人員）和從業(yè)藥師（通過(guò)衛(wèi)生系統(tǒng)考試取得藥師職稱(chēng)人員）組成。目前在我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥房工作的人員，相當(dāng)部分是通過(guò)衛(wèi)生系統(tǒng)短期培訓(xùn)的非藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，專(zhuān)職的社區(qū)藥師的數(shù)量很少。2012年參加全國(guó)人大會(huì)議的人大代表提出，我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量缺口較大。據(jù)2010年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，美國(guó)每1500人中就有1名藥劑師，日本每820人中就有1名藥劑師。而我國(guó)每名執(zhí)業(yè)藥師對(duì)應(yīng)的人口數(shù)約為7500:1。

1 國(guó)外社區(qū)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 美國(guó)

美國(guó)大約有55400家社區(qū)藥房，其中34%～42%是私立的。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)從提出、接受和實(shí)施在美國(guó)藥學(xué)界經(jīng)歷了10多年的時(shí)間，人們已感受到了社區(qū)藥學(xué)服務(wù)對(duì)整個(gè)社會(huì)帶來(lái)的利益[2]。20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的藥物治療管理（MTM）服務(wù)，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)意義上的社區(qū)藥師藥品調(diào)配和分發(fā)的角色，賦予了社區(qū)藥師在醫(yī)師的協(xié)作下面向患者提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，以患者為中心、滿(mǎn)足患者藥物治療的需要為目的的新職責(zé)[3]。2008年，美國(guó)藥師協(xié)會(huì)和全國(guó)連鎖藥房協(xié)會(huì)基金會(huì)聯(lián)合發(fā)表專(zhuān)題，提出了社區(qū)藥師開(kāi)展MTM服務(wù)的核心要素[3－4]：藥物治療審核，個(gè)體藥療紀(jì)錄，藥物治療行動(dòng)方案，干預(yù)、轉(zhuǎn)診、文件管理和隨訪。MTM服務(wù)內(nèi)容主要包括用藥咨詢(xún)服務(wù)、慢性病哮喘病、糖尿病、心血管疾病的管理、免疫服務(wù)、緊急避孕服務(wù)、為毒品濫用者及性傳播疾病患者提供防治服務(wù)、戒煙服務(wù)等[5]。經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，MTM模式在立法上、操作規(guī)范上基本成熟，已成為美國(guó)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的主流模式[3]。

1.2 英國(guó)

英國(guó)的社區(qū)藥房服務(wù)在世界一直處于領(lǐng)先地位，其成功的主要原因是政府的支持和公眾對(duì)藥業(yè)人士的信任。過(guò)去幾十年英國(guó)社區(qū)藥房更是取得了巨大發(fā)展[6]。2005年，英國(guó)政府推行了社區(qū)藥房改革，社區(qū)藥房藥師的工作職責(zé)已從舊時(shí)的藥物合成和配藥變?yōu)橐栽\斷和治療疾病為主，并且須提供配發(fā)藥物、重復(fù)配藥、回收藥物、公眾健康、提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)、自我保健及臨床管理等7類(lèi)基本服務(wù)[6]。此外，英國(guó)皇家藥學(xué)會(huì)也不斷推出各項(xiàng)社區(qū)藥房的額外服務(wù)以提高其效能，如特定疾病專(zhuān)用藥物管理服務(wù)。在英國(guó)，社區(qū)藥房在初級(jí)衛(wèi)生保健和促進(jìn)社區(qū)公眾健康方面發(fā)揮著重要的作用[1]。例如在英國(guó)東北初級(jí)衛(wèi)生保健中心，患者出院后的醫(yī)療信息會(huì)傳真到社區(qū)藥房中，由社區(qū)藥師到患者家中進(jìn)行用藥指導(dǎo)，與全科醫(yī)生合作制訂患者治療隨訪計(jì)劃。此外，國(guó)民保健制度的藥學(xué)服務(wù)也由社區(qū)藥房來(lái)完成[6]。

1.3 法國(guó)

法國(guó)社區(qū)藥房中的藥師在健康服務(wù)體系中起關(guān)鍵作用，尤其在預(yù)防不當(dāng)?shù)尼t(yī)療用藥行為上，從而為患者提供真正、及時(shí)而永久的藥學(xué)服務(wù)。社區(qū)藥師對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的處方在配藥之前必須確認(rèn)，即審查處方對(duì)患者及其病情是否合適，目的是獲得最佳藥物治療效果。藥師在醫(yī)療危險(xiǎn)的處置方面也起著重要作用，尤其在藥物引起的并發(fā)證、不良反應(yīng)及藥物配伍禁忌等方面，從而使藥師自身價(jià)值得以體現(xiàn)，并且維護(hù)了其藥學(xué)專(zhuān)家的地位。法國(guó)的社區(qū)藥房還被要求參加多種公眾健康規(guī)劃（如海洛因替代品研究）或社會(huì)服務(wù)（如由健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的可補(bǔ)償藥物的使用指導(dǎo)）[7]。

1.4 澳大利亞

澳大利亞約有5000多家社區(qū)藥房，約80.2%的藥師主要在社區(qū)藥房工作，在社區(qū)服務(wù)中占有重要地位。社區(qū)藥師與全科醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員緊密合作，參與患者的藥物治療和疾病管理，為社區(qū)附近或是住所附近的老年患者提供專(zhuān)業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)，對(duì)患者提供的哮喘和糖尿病藥學(xué)服務(wù)都包括在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)、無(wú)須預(yù)約、服務(wù)免費(fèi)、工作時(shí)間較長(zhǎng)[8－10]。因此，社區(qū)藥房也是初級(jí)保健重要組成部分之一。社區(qū)藥師主要工作除負(fù)責(zé)處方藥調(diào)配、柜臺(tái)咨詢(xún)外，還兼社區(qū)就醫(yī)轉(zhuǎn)診、社區(qū)特殊疾病管理、住家醫(yī)藥管理評(píng)述、老年保健機(jī)構(gòu)的上門(mén)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)，如給患者提供相應(yīng)的藥學(xué)信息和用藥教育。但非處方藥的銷(xiāo)售不在社區(qū)藥師的工作職責(zé)之內(nèi)，主要由藥師助理也就是售貨員（僅指社會(huì)藥房里的藥師助理）承擔(dān)[10]。

1.5 芬蘭

芬蘭在2005年大約有799家社區(qū)藥房，1983年法律規(guī)定為患者提供藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)藥師也為藥房提供建議。上世紀(jì)90年代以后，芬蘭藥師積極參與公眾健康的服務(wù)工作，由起初的哮喘和糖尿病的治療領(lǐng)域發(fā)展到預(yù)防和治療心臟疾病的領(lǐng)域[1]。

在芬蘭社區(qū)藥房的數(shù)量基本固定。經(jīng)營(yíng)社區(qū)藥房必須向國(guó)家藥品管理部門(mén)申請(qǐng)執(zhí)照。社區(qū)藥房的所有者必須是碩士藥師，超過(guò)68歲執(zhí)照就被終止。只有在有人放棄執(zhí)照或執(zhí)照被終止時(shí)，才會(huì)公開(kāi)招聘新的申請(qǐng)者。通常1個(gè)名額有40～50個(gè)申請(qǐng)者，有嚴(yán)格的選拔程序。1970～2006年，芬蘭社區(qū)藥房數(shù)量從1970年的561家，增至2006年的608家。其社區(qū)藥房的人員結(jié)構(gòu)分為藥房所有者1人（碩士藥師），主管藥師1人（碩士藥師），藥師助理5人（學(xué)士藥師），技術(shù)員4人[1]。

1.6 其他國(guó)家

葡萄牙有3150家社區(qū)藥房，52%的藥師為社區(qū)藥師[1]。這些社區(qū)藥師主要在倡導(dǎo)健康的生活方式和預(yù)防疾病方面發(fā)揮著積極作用，同時(shí)也是促進(jìn)合理用藥、藥物警戒、健康教育、疾病監(jiān)測(cè)和為醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)信息等方面的重要成員，亦參與一些疾病的管理項(xiàng)目，如高血壓、糖尿病和哮喘等。

德國(guó)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)從傳統(tǒng)的藥品調(diào)配轉(zhuǎn)移到提供藥學(xué)服務(wù)[1]。社區(qū)藥師主要工作內(nèi)容包括健康促進(jìn)、合理處方、合理用藥，提供藥學(xué)信息服務(wù)、藥學(xué)服務(wù)、預(yù)防保健護(hù)理服務(wù)等。例如社區(qū)藥師同時(shí)提供如華法林的臨床藥學(xué)服務(wù)等，以建立標(biāo)準(zhǔn)的治療藥學(xué)服務(wù)流程來(lái)提供藥學(xué)服務(wù)。

巴西的社區(qū)藥房主要位于商業(yè)性區(qū)域，社區(qū)藥師提供的服務(wù)有測(cè)量血壓、血糖、血脂，為使用霧化器的患者提供咨詢(xún)，注射劑和復(fù)方制劑的使用以及免疫疫苗的接種等工作。巴西藥師協(xié)會(huì)鼓勵(lì)社區(qū)藥師積極投入醫(yī)療中心的活動(dòng)中去，包括進(jìn)行健康教育、疾病管理、疫苗接種等[1]。

2 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)在疾病管理中的作用

2.1 國(guó)內(nèi)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)

在我國(guó)，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)軌，大量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在籌劃、建設(shè)、完善。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施和推進(jìn)，“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”已逐漸被廣大居民接受，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣藥學(xué)服務(wù)以保障患者用藥安全、提高藥物的臨床使用效果，具有重要意義。

社區(qū)就診人群中，老年病患者和慢性病患者占有很大比例，藥物治療是老年人疾病防治的主要手段。這類(lèi)患者體質(zhì)特殊，用藥相對(duì)復(fù)雜，藥品知識(shí)相對(duì)薄弱，大部分老年人由于文化程度、自身習(xí)慣等諸多因素，對(duì)藥學(xué)服務(wù)的概念以及合理用藥、用藥安全等藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容不甚了解，更加需要專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行指導(dǎo)。社區(qū)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)可以減少老年人用藥后的不良后果，提高用藥依從性和治療效果，并提高老年人的生活質(zhì)量。

近幾年，我國(guó)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)取得了較好的成績(jī)，特別是在高血壓和糖尿病方面。高血壓是心腦血管疾病導(dǎo)致死亡的第一危險(xiǎn)因素。三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)師診療經(jīng)驗(yàn)豐富，治療方案合理，藥品質(zhì)量合格，藥師的解釋清楚、到位，但高血壓患者接受藥物治療后的血壓達(dá)標(biāo)率卻一直很低，究其原因是大量高血壓患者取藥后回到社區(qū)開(kāi)展藥物治療，因此應(yīng)深入社區(qū)，強(qiáng)化社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式。

黃慶君等[11]對(duì)社區(qū)348名高血壓患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，對(duì)比干預(yù)前后患者服藥率、血壓控制情況、知曉率和服藥依從性等的改變情況。經(jīng)過(guò)1年社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，348名高血壓患者的服藥依從率、知曉率和控制率得到了較大的提高，其中服藥依從率由干預(yù)前65.2%上升到干預(yù)后的87.9%，知曉率由67.5%上升至98%，血壓控制率由43.6%上升到61.8%。藥品不良反應(yīng)明顯減少，群眾的用藥知識(shí)顯著提高。結(jié)果表明，實(shí)施社區(qū)高血壓藥學(xué)服務(wù)措施有效，對(duì)高血壓患者的社區(qū)藥學(xué)隨訪服務(wù)，掌握了管轄范圍內(nèi)高血壓患者血壓和用藥情況的動(dòng)態(tài)變化，通過(guò)隨訪時(shí)面對(duì)面的藥物咨詢(xún)和藥學(xué)專(zhuān)家講座等藥學(xué)知識(shí)宣傳，提高了患者對(duì)高血壓規(guī)律和正確的藥物治療的認(rèn)識(shí)。

孫潔等[12]對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行高血壓病的相關(guān)知識(shí)、合理用藥和保健知識(shí)教育，結(jié)合隨訪、用藥指導(dǎo)等干預(yù)措施，以患者血壓水平、對(duì)高血壓知識(shí)的認(rèn)知程度和用藥依從性為指標(biāo)，評(píng)價(jià)干預(yù)效果。干預(yù)1年后，患者血壓達(dá)標(biāo)率從27.59%提高到93.10%，收縮壓和舒張壓平均下降14.26，9.01mmHg；用藥種類(lèi)和金額略有下降。結(jié)果表明，資深藥師主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施持續(xù)有效的綜合干預(yù)措施，有助于大幅提高患者的用藥依從性，血壓達(dá)標(biāo)率和生活質(zhì)量。

黃慶君等[13]對(duì)社區(qū)糖尿病患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)1年社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，367例糖尿病患者的服藥率、規(guī)律服藥率、血糖知曉率和控制率得到了較大提高，其中規(guī)律服藥率由干預(yù)前的51.23%上升到干預(yù)后的90.19%，血糖知曉率由74.11%上升到97.55%，血糖控制率由47.14%上升到89.65%。藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低，群眾的用藥知識(shí)顯著增加，群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任和滿(mǎn)意度提高。結(jié)果表明，實(shí)施社區(qū)糖尿病藥學(xué)服務(wù)措施對(duì)于控制血糖是有效的。

由以上3個(gè)示例可以看出，創(chuàng)建社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式，取得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)、社區(qū)患者“三贏”的效果，產(chǎn)生了較大的社會(huì)效益。

2.2 國(guó)外社區(qū)藥學(xué)服務(wù)

在國(guó)外，社區(qū)藥師主要是在疾病的管理中發(fā)揮作用。下面就一些常見(jiàn)疾病中社區(qū)藥師參與的工作進(jìn)行分析[1]。

哮喘的管理：社區(qū)藥師參與哮喘的治療可以明顯改善患者的生活質(zhì)量和臨床療效，主要包括嚴(yán)重的哮喘癥狀（包括呼吸困難）、吸入技術(shù)、呼氣峰流速、急診入院率和住院率、治療費(fèi)用。多項(xiàng)研究表明，實(shí)施社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，能有效改進(jìn)呼氣峰流速值，減少患者的呼吸困難和喘息率，減少哮喘疾病的并發(fā)癥，同時(shí)社區(qū)藥師也可以培訓(xùn)患者正確使用吸入器[14－15]。

關(guān)節(jié)炎疾病的管理：目前醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到社區(qū)藥師在關(guān)節(jié)炎患者的治療中可發(fā)揮重要的作用。醫(yī)生為患者開(kāi)具處方藥后，由社區(qū)藥師為患者提供用藥指導(dǎo)，包括告訴患者關(guān)于關(guān)節(jié)炎的疾病過(guò)程可能出現(xiàn)的問(wèn)題、藥物的藥理作用、藥物之間可能的相互作用、藥物不良反應(yīng)等。社區(qū)藥師也會(huì)及時(shí)與醫(yī)生就藥物劑量和藥物劑型的選擇進(jìn)行溝通。

臨終關(guān)懷和疼痛的管理：社區(qū)藥師可以不需要預(yù)約直接為患者提供咨詢(xún)服務(wù)，也可以及時(shí)為疼痛患者提供建議。社區(qū)藥師也提供關(guān)于非處方鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的用藥服務(wù)和用藥咨詢(xún)。

心血管疾病的管理：社區(qū)藥師在幫助心血管病患者或具有發(fā)生心血管危險(xiǎn)因素的人群方面發(fā)揮著重要的作用。Karen等[16]研究結(jié)果表明，社區(qū)藥師參與的干預(yù)措施可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)在改善高血脂、高血壓等方面的治療也發(fā)揮著作用。另外，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，藥師參與高血壓患者的血壓控制，可以使高血壓患者的血壓明顯下降[17]。

糖尿病的管理：社區(qū)藥師參與糖尿病的管理是目前主要的藥學(xué)服務(wù)模式，患者向社區(qū)藥師咨詢(xún)的次數(shù)大約是看醫(yī)生次數(shù)的5倍之多，足可以看出社區(qū)藥師在糖尿病管理中的作用。社區(qū)藥師也為醫(yī)生提供系統(tǒng)的糖尿病藥物治療的培訓(xùn)，并且對(duì)糖尿病作出治療推薦。在提高患者用藥依從性方面，社區(qū)藥師能夠針對(duì)患者的問(wèn)題提出建議。現(xiàn)在社區(qū)藥師的工作集中在教育糖尿病患者的飲食調(diào)節(jié)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和糖尿病的自我調(diào)節(jié)能力的活動(dòng)中。

骨質(zhì)疏松癥的管理：社區(qū)藥師提供對(duì)患者骨密度的測(cè)定，對(duì)患者進(jìn)行健康教育、識(shí)別骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)因素等服務(wù)。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道社區(qū)藥師在骨質(zhì)疏松的篩查方面起著重要作用，如在社區(qū)藥房進(jìn)行常規(guī)骨密度監(jiān)測(cè)，促進(jìn)患者在社區(qū)藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療的調(diào)整。

3 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)較多，馬來(lái)西亞的研究顯示最重要的指標(biāo)有以下幾個(gè)方面[18]：提供藥學(xué)服務(wù)的時(shí)間；社區(qū)藥房提供非處方藥品種或是處方藥的品種、價(jià)格、藥師的態(tài)度；除此以外還有社區(qū)藥房的設(shè)施、地理位置以及是否有其他一些特色藥學(xué)服務(wù)和是否建立患者的藥品使用記錄。

4 結(jié)語(yǔ)

社區(qū)藥師服務(wù)只有不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善模式，才能推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康持續(xù)的發(fā)展。通過(guò)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，臨床合理用藥實(shí)踐以及服務(wù)技巧和溝通能力的學(xué)習(xí)，與醫(yī)生和護(hù)士合作回答社區(qū)居民用藥方面的咨詢(xún)，指導(dǎo)合理用藥，對(duì)慢性病患者如糖尿病、癌癥、心腦血管疾病患者等予以重點(diǎn)關(guān)注。社區(qū)藥師應(yīng)定期詢(xún)問(wèn)患者的用藥情況，上門(mén)開(kāi)展家庭式查房，通過(guò)零距離服務(wù)大幅度降低藥療事故，提高藥物治療效果。

總之，社區(qū)藥學(xué)始終貫穿著為患者提供藥學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù)和無(wú)縫隙服務(wù)的理念。社區(qū)藥師應(yīng)立志成為世界衛(wèi)生組織和國(guó)際藥聯(lián)于2006年提出的目標(biāo)：七星藥師[19]，即服務(wù)提供者、決策者、溝通者、管理者、終身學(xué)習(xí)者、教育者、領(lǐng)導(dǎo)者，以實(shí)現(xiàn)社區(qū)藥師的職責(zé)，從治療疾病到促進(jìn)公眾健康。

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