滕昊林,趙 軍,李丹丹,于金宇,張文嵐,薛立娟

(1.吉林大學第一醫(yī)院 泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長春130021；2.長春市寬城區(qū)疾病預防控制中心 檢驗科，吉林 長春130051)

隨著腎臟移植的發(fā)展，大量新型免疫抑制劑的廣泛應用，使得移植患者存活率明顯提高。目前，對移植患者血液中免疫抑制劑濃度的檢測，是一個普遍控制劑量的依據(jù)，但血藥濃度檢測雖然能較準確反映受者免疫抑制劑代謝狀態(tài)，卻不能準確評估受者免疫功能，可能出現(xiàn)感染和排斥等問題，一定條件下影響了腎臟移植患者的生存狀況。

由于免疫抑制劑個體應用的差異較大，而這種差異主要表現(xiàn)為患者免疫狀態(tài)，這就需要對腎移植患者進行有效、準確的免疫功能檢測，作出正確評估，對患者合理監(jiān)測，提高長期生存率。因此建立一種能檢測腎移植患者免疫狀態(tài)的方法，并配合免疫抑制劑藥物濃度的檢測就顯得十分必要。為了達到這一目標，很多檢測方法大量的應用，但是由于都不能標準化，室間比對差異限制了他們的應用。

隨著移植免疫的深入研究，Kowalski確定了T淋巴細胞在移植中的調節(jié)作用[1]，CD4+T淋巴細胞的活化是核心環(huán)節(jié)，調節(jié)機體多種免疫反應，且ATP為CD4+T淋巴細胞免疫的能量基礎，檢測CD4+T細胞內(nèi)ATP含量可以了解細胞活化程度，反映出機體的免疫功能狀態(tài)[2]。

1 Immuknow檢測免疫狀態(tài)的界定

ImmuknowTM-Cylex通過使用PHA刺激全血淋巴細胞增殖，培養(yǎng)15-18個小時，用抗CD4+T淋巴細胞的單克隆抗體包被的磁珠選擇性結合CD4+T淋巴細胞，并加入發(fā)光試劑檢測裂解后淋巴細胞釋放的ATP值來評價細胞免疫活化程度，進而評價免疫狀態(tài)。

FDA[1]對155名正常人和127名生存良好的器官移植患者進行Immuknow分析，將免疫狀態(tài)分為三個參考區(qū)間，即ATP≤225 ng/ml為低免疫， 226 ng/ml≤ATP≤524 ng/ml為中度免疫，≥524 ng/ml為高免疫。其中健康兒童(12歲以下)，參考區(qū)間略有減少，即低免疫為≤175 ng/ml，中免疫為175 ng/ml≤ATP≤395 ng/ml，高免疫為≥395 ng/ml；12歲以上兒童參考范圍與成人無差異；穩(wěn)定成人腎移植患者為258 ng/ml，兒童則為165 ng/ml[3]。器官移植患者免疫狀態(tài)維持在中免疫時，相對穩(wěn)定。

Kowalski[4]等對美國504名器官移植(心、肝、腎、小腸)患者進行1833次Immuknow分析，證實移植患者CD4+T淋巴細胞ATP在280 ng/ml時是控制感染和排斥風險的平衡點。

Zhou[5]等對我國259例腎移植患者Immuknow檢測結果顯示238 ng/ml≤ATP≤497 ng/ml為中度免疫，與國外比較有些許差異。且腎移植術前患者普遍Immuknow檢測結果低于正常人，而在術后一周左右，ATP含量最低，兩周左右開始上升，但四周時仍然低于術前水平[6]。術后短時間內(nèi)ATP降低這可能與接受移植手術前誘導及早期免疫抑制治療方案有關。

隨著感染、排斥、臨床指標、個體免疫狀態(tài)相關性的分析，Immuknow結果參考區(qū)間意義逐步明確，但對于理想的控制范圍、依據(jù)以及個體間的差異，仍需更多的臨床檢測數(shù)據(jù)予以完善。

2 檢測Immuknow對感染與排斥的意義

腎移植術后患者面臨的主要威脅是感染和排斥，而且嚴重影響患者生存狀態(tài)。免疫狀態(tài)過高，可能導致器官發(fā)生排斥反應，而免疫狀態(tài)過低，又可加大感染的發(fā)生幾率。無論是免疫水平過高還是過低，最終都會影響到移植腎的長期存活，甚至還會威脅到患者的生命。

Immuknow的檢測價值在于能夠早期預測感染和排斥的發(fā)生[7]，如果能夠定時定期地對術后患者進行Immuknow檢測，提早給予治療，可減少相應并發(fā)癥的發(fā)生，可以避免不必要的風險，更好地延長患者和移植腎臟壽命。當患者免疫狀態(tài)在低免疫或高免疫時，較同期處于中免疫狀態(tài)患者發(fā)生感染或排斥發(fā)生的風險增加十幾至幾十倍[4]，且臨床意義更加明顯。當術后ATP≤100 ng/ml時，幾乎都會存在一定的感染[8]。

對同一患者來講，動態(tài)監(jiān)測不同時期的檢測結果，對其自身的免疫狀態(tài)評估更有意義。Cadillo-Chavez[9]等通過對個體的動態(tài)檢測，發(fā)現(xiàn)腎臟移植患者在術后兩周時Immuknow檢測結果比術前有所升高，提示有發(fā)生排斥的可能，檢測結果比術前有所降低可提示感染風險加大，亦可能存在免疫抑制過度，應加以注意。尤其對術后重癥感染的發(fā)生有一定預知性，為臨床抗感染治療和適時調整免疫抑制劑提供依據(jù)。據(jù)報道，重癥肺感染一般在腎移植術后半年內(nèi)[10]，急性排斥反應多發(fā)生在術后1個月內(nèi)，術后半年內(nèi)進行Immuknow動態(tài)監(jiān)測具有重要臨床應用價值。

在預防和治療感染、排斥方面，發(fā)生感染的患者CD4+T細胞內(nèi)ATP含量低于非感染者，感染加重時，CD4+T細胞內(nèi)ATP含量顯著下降，且感染程度與免疫力低下程度有關。CD4+T淋巴細胞的ATP含量降低基本早于臨床感染的發(fā)生，對術后感染有良好的預警作用。因此相對排斥而言，Immuknow更能有效地預測感染的發(fā)生[11，12]。也有學者認為Immuknow對于移植術后患者的排斥缺少預見性[13]。

統(tǒng)計分析證實，腎移植術后穩(wěn)定組ATP值可在(310.19±147.12)ng/ml，而術后感染可在(142.41±118.26)ng/ml，多數(shù)排斥組與穩(wěn)定組無統(tǒng)計學意義。最新研究表明，ATP在(627.07±149.85) ng/ml會發(fā)生排斥反應，且明顯高于同期穩(wěn)定組(320.48±149.11) ng/ml[8,14,15]。

3 Immuknow檢測結果與臨床免疫抑制治療的調整

T淋巴細胞是免疫應答的主要細胞，大多數(shù)免疫抑制劑主要作用于T淋巴細胞[16]，而CD4+T淋巴細胞在移植免疫過程中發(fā)揮重要作用，故通過測定CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP含量可以檢測移植患者細胞免疫功能，為免疫抑制劑的調整提供依據(jù)。

通常采用FK506的患者Immuknow檢測結果較同期環(huán)孢素A患者低，可能與FK506比環(huán)孢素A免疫抑制作用較強有關[6]。

目前，臨床多以患者服用免疫抑制劑后的血藥濃度與臨床表現(xiàn)作為調節(jié)基礎，但血液藥物濃度與機體免疫的實際情況存在差異，且不同個體之間藥物代謝動力學和藥物效應也存在較大差異。能否全面、準確的估計腎臟移植患者免疫狀態(tài)就顯得格外重要。

通過Immuknow對患者免疫功能的實時監(jiān)測，了解腎移植患者免疫狀態(tài)，彌補免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測的不足，準確給藥，實現(xiàn)真正意義的依據(jù)免疫功能施行個體化調節(jié)，減少不必要的感染與排斥的發(fā)生，在免疫不足和免疫過度之間求得平衡。有效預防感染和免疫排斥發(fā)生的同時，盡可能使用少量的免疫抑制劑，減少患者藥物代謝所帶來的不良反應和經(jīng)濟負擔。

4 Immuknow檢測在腎移植的臨床應用價值

Moyer[17]等于1983年最早提出了內(nèi)源性ATP數(shù)量能反映細胞活化程度的理論。Sottong[18]等在2000年應用ATP生物發(fā)光法檢測多種抗原刺激后淋巴細胞內(nèi)ATP的量來評估細胞免疫，并用于檢測移植、腫瘤治療等患者。 2002年，美國食品與藥品管理局批準Cylex公司的Immuknow作為免疫細胞功能檢測技術用于臨床，這是唯一經(jīng)FDA批準的細胞免疫功能測定方法，是目前最為快速、成熟的檢測免疫功能的方法。其相對MLR、淋巴細胞增殖等傳統(tǒng)方法，可以獲得更多更加準確的信息[19]，且利用了抗體包被的磁珠，24 h即可作出診斷，特異性，準確性、重復性均很穩(wěn)定。能快速準確的體現(xiàn)患者整體免疫功能狀態(tài)。

Immuknow的檢測較準確地評價人體的免疫狀態(tài)，做到科學適量地應用免疫抑制劑，最大程度抑制排斥的發(fā)生，盡量減少免疫抑制劑的使用量，同時降低感染和其他不良反應發(fā)生的幾率，以達到個體化治療的目的。

通過檢測腎臟移植患者術前、術后的CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP的濃度水平，客觀地反映細胞免疫的功能，并討論其在腎臟移植前后相應的免疫狀態(tài)的動態(tài)變化，評價機體免疫狀態(tài)，以分析患者術后感染、排斥的發(fā)生機率，并且指導合理應用免疫抑制劑。多個移植中心數(shù)據(jù)顯示，Immuknow檢測能有效評估同種異體器官移植前后的機體免疫功能狀態(tài)[4]，并且在一些移植中心依據(jù)Immuknow檢測結果調整個體治療方案取得了初步成果[20]。Immuknow檢測已經(jīng)在肝移植中成為一種能夠降低和預防感染、排斥發(fā)生的有效工具[21]。

目前國內(nèi)各大移植研究中心越來越重視Immuknow檢測在腎移植中的應用，對腎臟移植患者術前、術后的免疫功能進行測定，將術前ATP含量作為基礎，動態(tài)監(jiān)測術后ATP的變化，實時監(jiān)測CD4+T細胞活化程度、經(jīng)系統(tǒng)分析，建立一種符合中國人及個體化腎移植患者的CD4+T細胞ATP含量的參考范圍，更準確的判斷患者的免疫移植狀態(tài)，成為臨床腎移植制定和調節(jié)免疫治療方案及預測感染和排斥預警的科學依據(jù)。

5 小結

近期通過對我院腎移植患者進行的術前、術后全血的動態(tài)檢測，取得了一部分可靠的檢測結果，基本與文獻相符，提示Immuknow檢測可以作為臨床一個監(jiān)測移植患者免疫狀態(tài)的可靠指標。綜上所述， Immuknow檢測在腎移植免疫監(jiān)測方面具有一定的指導作用。

作者簡介：滕昊林(1985-)，男，碩士，技師，主要從事器官移植組織配型及臨床免疫相關檢測工作。

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