金夕雅，劉曉陽(yáng)，王立波，趙云華，李媛冰，柳宏偉，陳加俊

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130033)

腦靜脈血栓形成(CVT) 是一種不常見(jiàn)的卒中類型，年發(fā)病率約為5/100萬(wàn)，占所有腦卒中病例的0.5%-1%[1]，尤其好發(fā)于兒童及青壯年[2]，或許是口服避孕藥的原因，此病在女性患者中更為常見(jiàn)[3]。因CVT的誘因和臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，易誤診漏診，固具有較高的病殘率及病死率[4]。本文通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的回顧，對(duì)腦靜脈血栓形成的診斷、處理及復(fù)發(fā)的預(yù)防進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 CVT的危險(xiǎn)因素

CVT具有多方面的誘因。ISCVT(國(guó)際腦靜脈及硬膜竇血栓形成研究試驗(yàn))研究發(fā)現(xiàn)34%的CVT患者有遺傳性或獲得性血栓前狀態(tài)[3]。表1總結(jié)了促凝因素與CVT之間因果關(guān)系的證據(jù)[5]。

2 CVT的臨床診斷

隨著新的影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，CVT的診治水平已有了大幅的提高，但由于其臨床表現(xiàn)的多樣化，誤診仍較常見(jiàn)。CVT的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。對(duì)于50歲以上表現(xiàn)為頭痛，并伴有顱內(nèi)壓增高征象、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征及具有血管性危險(xiǎn)因素、新發(fā)抽搐或有出血性梗死的患者，應(yīng)高度警惕CVT。

2.1 主要臨床表現(xiàn)

CVT的臨床表現(xiàn)多變，起病過(guò)程可以為急性、亞急性或慢性，其主要具有四種臨床表現(xiàn)：高顱內(nèi)壓癥狀、抽搐、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和精神異常。幾種癥狀或孤立或聯(lián)合出現(xiàn)，此與血栓形成的部位密切相關(guān)。近90%的CVT患者以頭痛為主訴就診，且64%表現(xiàn)為亞急性頭痛[3]。頭痛可為局灶性和彌漫性，也可似蛛網(wǎng)膜下腔出血的突發(fā)難忍的霹靂樣疼痛。顱內(nèi)高壓除引發(fā)頭痛外，還常出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫、視物模糊及嘔吐。但臨床發(fā)現(xiàn)約達(dá)25%的CVT患者可僅表現(xiàn)為孤立性的頭痛而不伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或視乳頭水腫[6]。CVT的患者約44%會(huì)出現(xiàn)因腦損害導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征[7]，其中，運(yùn)動(dòng)缺失癥狀最為常見(jiàn)，約占40%[3]。感覺(jué)缺失較少見(jiàn)。局灶性或全身性抽搐發(fā)作、包括癲癇持續(xù)狀態(tài)，大約發(fā)生于30%-40%的病人，且多由于上矢狀竇及皮層靜脈血栓的形成[8]。因?yàn)槌榇ぴ谄渌愋湍X卒中中并不常見(jiàn)，固此特征有助于CVT的臨床診斷，另外，雙側(cè)大腦半球常同時(shí)受累這一特征也可幫助與其他類型卒中相鑒別。直竇或其分支的血栓、靜脈血栓造成大面積腦損害以及繼發(fā)出血和嚴(yán)重腦水腫的病例，較容易出現(xiàn)精神癥狀[1]，并且在老年病人中更為常見(jiàn)[9]。

表1 CVT的促凝因素

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)于臨床懷疑CVT的患者，應(yīng)常規(guī)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、常規(guī)生化、血沉、凝血酶原時(shí)間及活化的部分凝血酶原時(shí)間測(cè)定，上述檢查可提示患者是否存在感染、高凝或炎癥狀態(tài)，以及D-二聚體的檢測(cè)，盡管D-二聚體的增高可支持CVT的診斷，但其水平正常并不能排除CVT，尤其對(duì)于同時(shí)具備多種臨床表現(xiàn)的患者。一項(xiàng)匯集了239名CVT患者的研究結(jié)果表明，D-二聚體存在9%的假陽(yáng)性率和24%的假陰性率[10]。

2.3 影像學(xué)檢查

頭部CT平掃是對(duì)于存在高顱內(nèi)壓癥狀、抽搐、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和精神異?；颊咦畛Ｊ褂玫挠跋駥W(xué)檢查手段。盡管平掃CT可較好地顯示出CVT缺血性梗死及出血成分，但對(duì)于顯示靜脈及靜脈竇的異常，其敏感性較差，僅能發(fā)現(xiàn)大約30%CVT患者的靜脈竇異常[11]。CVT在平掃CT上的征象主要為在硬腦膜竇或皮層靜脈的某部分出現(xiàn)高密度的表現(xiàn)，在強(qiáng)化CT上則可顯示出靜脈或靜脈竇內(nèi)的充盈缺損，發(fā)生在上矢狀竇后部的血栓能夠在強(qiáng)化CT上表現(xiàn)出典型的“空Δ”征[12]。

CTV檢查為顯示CVT提供了快速可信的檢查方法，其價(jià)值可媲美MRV，尤其對(duì)于存在核磁檢查禁忌癥的患者[13]。臨床上，CTV較好地用于亞急性或慢性期CVT的診斷。CVT在CTV上的表現(xiàn)分為直接征像和間接征像。直接征像為延靜脈竇的走行方向上出現(xiàn)充盈缺損，而垂直于靜脈竇走行方向上出現(xiàn)空三角征。間接征像主要有：大腦鐮和小腦幕的異常強(qiáng)化；腦水腫；腦靜脈擴(kuò)張；不強(qiáng)化的腦白質(zhì)低密度影等[14]。由于靜脈竇的解剖變異及先天發(fā)育不良，僅靠CTV也常出現(xiàn)誤診，為減少誤判的發(fā)生，臨床上常使用CT平掃聯(lián)合CTV進(jìn)行判斷同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)連續(xù)的薄層原始的CTV圖像的重視。對(duì)于無(wú)法承受CT輻射、造影劑過(guò)敏以及腎功能?chē)?yán)重?fù)p害的患者，我們可選擇MRV。

頭部MRI平掃聯(lián)合MRV，可動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)性地跟蹤觀察血流變化和血管再通情況，被認(rèn)為是顯示各階段CVT最敏感的檢查手段[15]。隨著成像時(shí)間距血栓形成時(shí)間的長(zhǎng)短，靜脈血栓的磁共振信號(hào)會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化[13]。急性血栓可以表現(xiàn)低信號(hào)。在第一周，由于脫氧血紅蛋白含量增加，靜脈血栓通常在T1加權(quán)像上呈與腦組織相等的等信號(hào)而在T2加權(quán)像上呈低信號(hào)。到第二周，因血栓含有氧化血紅蛋白，導(dǎo)致其在T1和T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)[16]。隨著血栓的演變，靜脈竇內(nèi)出現(xiàn)脫氧血紅蛋白和氧化血紅蛋白的順磁性代謝產(chǎn)物。此時(shí)硬膜竇或靜脈內(nèi)血栓在梯度回波和磁敏感加權(quán)磁共振成像上呈低信號(hào)[17]。CVT在FLAIRA序列信號(hào)與T2信號(hào)相仿。CVT在MRV上表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)的充盈缺損或狹窄。當(dāng)靜脈竇阻塞較完全時(shí)可不顯影，同時(shí)可見(jiàn)到鄰近的腦靜脈擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)形成。當(dāng)血栓吸收血管再通時(shí)，血管流空現(xiàn)象則重新出現(xiàn)。在運(yùn)用MRI和MRV檢查時(shí)，同樣需注意靜脈竇的先天性變異，正常人群靜脈竇先天性變異的發(fā)生率約為24%，其中約90%發(fā)生于非優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇[18]，此時(shí)MRV也可看到靜脈竇狹窄或不顯影。

盡管目前認(rèn)為數(shù)字減影血管造影(DSA)仍然是診斷CVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但不僅是一種創(chuàng)傷性檢查，而且有發(fā)生含碘對(duì)比劑過(guò)敏、無(wú)法觀察腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變、操作復(fù)雜、費(fèi)用較高以及檢查時(shí)間長(zhǎng)等多種弊端，故僅在必要時(shí)選用，不作為臨床篩查。在上述檢查不能確診時(shí)，可考慮行DSA以明確診斷。

3 CVT的治療

CVT治療的主要目的為促進(jìn)血管再通和預(yù)防血栓增長(zhǎng)。急性期治療的主要手段為抗凝，并對(duì)癥處理抽搐、高顱壓、腦梗死及預(yù)防腦疝的發(fā)生。

3.1 對(duì)癥治療

①控制抽搐發(fā)作 大約有37%的成年CVT患者可出現(xiàn)癇性發(fā)作。因抽搐可加重腦缺氧及腦水腫，固可給予發(fā)生過(guò)抽搐的CVT患者以抗癲癇治療[19]。但目前對(duì)預(yù)防應(yīng)用抗癲癇治療仍存有爭(zhēng)議。一項(xiàng)近期的研究報(bào)告顯示僅9.5%[20]的患者在確診2周后有抽搐發(fā)作，并與幕上腦實(shí)質(zhì)病變相關(guān)，幕上病變的患者預(yù)防應(yīng)用抗癲癇藥物可使發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低70%[8]。

②治療顱內(nèi)壓增高 單純顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)在40%的CVT病人中[20]。對(duì)于持續(xù)性顱內(nèi)壓增高者，可反復(fù)腰穿放腦脊液，但因需臨時(shí)中斷抗凝治療，固有加重血栓的風(fēng)險(xiǎn)。醋氮酰胺作為一種碳酸酐酶抑制劑可減少腦脊液的產(chǎn)生并有輕微的利尿作用。

3.2 抗凝治療

目前認(rèn)為肝素或低分子肝素為治療CVT的首選抗凝藥物。肝素可以預(yù)防靜脈竇血栓的發(fā)生并阻止其進(jìn)展，可促進(jìn)靜脈系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)的建立，減輕淤血造成的顱內(nèi)高壓，可降低肺栓塞的發(fā)生率[21]。將包括114例病人的4項(xiàng)研究合并后發(fā)現(xiàn)，82.5%的患者在單純抗凝治療后3-6 個(gè)月時(shí)血管有部分或完全再通[5]。

但是，對(duì)于存在腦梗死伴隨出血性轉(zhuǎn)化的CVT患者，抗凝治療一直存在爭(zhēng)議[22]。2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)對(duì)兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，抗凝治療的死亡或生活不能自理的相對(duì)危險(xiǎn)度沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性[5]。目前為止最大規(guī)模的ISCVT指出，在就診時(shí)CVT合并腦出血的情況下，即使不用抗凝治療，出血也與不良預(yù)后有關(guān)。且提示抗凝治療后腦出血的發(fā)生率降低[23]。然而有臨床病例報(bào)道伴有顱內(nèi)出血的CVT患者，在應(yīng)用抗凝治療時(shí)病情及影像學(xué)表現(xiàn)均加重，停用抗凝治療后血栓進(jìn)展，由此可以看出，對(duì)于合并出血的CVT，我們?nèi)孕韪嗟臄?shù)據(jù)來(lái)明確抗凝藥物使用的情況及方法[24]。通常，如果在抗凝治療下仍有臨床惡化，則采用溶栓治療。

3.3 藥物溶栓治療及機(jī)械性血栓清除術(shù)

目前較常見(jiàn)的藥物溶栓方法包括：系統(tǒng)性靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓和直接導(dǎo)管溶栓。Rocco[25]等采用靜滴肝素鈉聯(lián)合尿激酶靜脈泵入的方法，成功治愈5例深靜脈竇血栓患者。Wasay等[26]指出，動(dòng)脈溶栓需存在有效的微循環(huán)使藥物到達(dá)血栓內(nèi)才可實(shí)現(xiàn)溶栓效果。直接導(dǎo)管溶栓可達(dá)到接觸性溶栓，減少溶栓藥物的用量，增加靜脈竇再通率[27]，一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧提示局部溶栓治療能降低危重CVT病人的病死率[28]。

機(jī)械性血栓清除術(shù)包括球囊輔助的取栓和溶栓及導(dǎo)管血栓去除術(shù)，主要針對(duì)血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)或伴有顱內(nèi)出血的重癥患者。目前此技術(shù)尚處于經(jīng)驗(yàn)積累階段。

3.4 外科手術(shù)治療

外科手術(shù)治療目前在CVT的治療中應(yīng)用有限，作為挽救生命的措施，主要方法為開(kāi)顱減壓術(shù)。

4 CVT的復(fù)發(fā)預(yù)防

目前尚無(wú)關(guān)于CVT長(zhǎng)期預(yù)防的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。CVT后任何血栓事件總的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)大約為6.5%[3]。根據(jù)歐洲指南推薦，低危險(xiǎn)組患者可口服抗凝藥物3個(gè)月，中危險(xiǎn)組為6-12個(gè)月，高危險(xiǎn)組包括復(fù)發(fā)血栓及血栓前狀態(tài)的患者，應(yīng)長(zhǎng)年口服。且服藥期間將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在 2.0-3.0。

綜上所述，目前CVT的臨床診斷主要依靠CTV或MRV靜脈造影檢查顯示出由血栓所致的靜脈竇或腦靜脈的阻塞。肝素抗凝治療是目前公認(rèn)安全、有效的治療CVT的方法，卻仍有其局限性。但隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展、CVT新治療手段的逐漸完善成熟，CVT早期的誤診率及死亡率將會(huì)降低，進(jìn)而給未來(lái)CVT患者帶來(lái)更好的預(yù)后。

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