翟付強(qiáng) 銀公敬 王 開

河南平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467099

頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）是頸動(dòng)脈及其分支與海綿竇之間的異常交通。頸內(nèi)動(dòng)脈是CCF主要供血血管，因此CCF真正意義上是指頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺；按病因分為外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺與自發(fā)性頸動(dòng)脈海綿竇瘺，前者占80%，自發(fā)者不到20%［1］。本院介入治療11例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料11例患者，男7例，女4例；年齡21～65歲，平均35.6歲；病史3d～3個(gè)月。受傷原因：車禍傷5例，高空墜落傷4例，井下工作時(shí)重物砸傷2例。

1.2臨床表現(xiàn)11例患者分別以頭外傷或眼外傷入院，最先表現(xiàn)單眼或雙眼外突，結(jié)膜瘀血水腫，伴有耳鳴或顱內(nèi)血管雜音，合并眼痛、頭痛癥狀6例，視力明顯下降5例，失明2例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙4例，間斷鼻腔大出血2例。

1.3影像學(xué)檢查11例患者出現(xiàn)眼部癥狀后行頭部CT血管造影（CT angiography，CTA）初選，懷疑頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺后，進(jìn)一步行頭部數(shù)字減影血管造影（DSA）確診，結(jié)果頸內(nèi)動(dòng)脈C1～C2段2例，C3段5例，C4段2例，C5段2例；單瘺口7例，≥2個(gè)瘺口4例；瘺口位于左側(cè)5例，位于右側(cè)4例，雙側(cè)均有2例。

1.4介入手術(shù)方法根據(jù)患者情況采用局麻或全麻，取左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，電視透視下，將微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入瘺口側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，經(jīng)破裂口送入海綿竇內(nèi)，造影確認(rèn)。根據(jù)瘺口大小、多少及瘺口內(nèi)是否有骨折片，5例用可脫球囊栓塞，6例用彈簧圈栓塞，后者中1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈3個(gè)瘺口患者經(jīng)微導(dǎo)管送入不同規(guī)格彈簧圈，成功栓塞2個(gè)瘺口，仍有一瘺口造影劑經(jīng)其進(jìn)入海綿竇，嘗試將微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲進(jìn)入瘺口，多次嘗試后微導(dǎo)絲前段明顯變形折曲，無法進(jìn)入，放棄動(dòng)脈途徑栓塞。電視透視下經(jīng)右側(cè)股靜脈將引導(dǎo)管送入左側(cè)頸內(nèi)靜脈，送入微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲經(jīng)巖下竇順利進(jìn)入左側(cè)海綿竇，依次放入不同規(guī)格彈簧圈5枚，再次動(dòng)脈造影，左側(cè)海綿竇瘺口消失。另1例多瘺口患者無論采用動(dòng)脈途徑或靜脈途徑行彈簧圈栓塞，結(jié)果均不理想，1周后行覆膜支架栓塞，造影動(dòng)脈期海綿竇、眼靜脈及引流靜脈顯影消失。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者耳鳴或顱內(nèi)雜音明顯減輕或消失，術(shù)后1周左右突眼、結(jié)膜充血水腫減輕；術(shù)前6例頭痛癥狀5例消失，1例減輕；術(shù)后視力明顯改善4例，輕度改善1例，失明患者無改善，考慮外傷時(shí)視神經(jīng)原發(fā)損傷所致。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，5例可脫球囊栓塞4例恢復(fù)良好，1例3個(gè)月后再次出現(xiàn)突眼，造影發(fā)現(xiàn)球囊早泄移位，考慮骨折片所致，行彈簧圈栓塞，癥狀消失。6例彈簧圈結(jié)合覆膜支架栓塞，術(shù)后未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1頸動(dòng)脈海綿竇瘺分型及表現(xiàn)頸動(dòng)脈海綿竇瘺按發(fā)病原因分為外傷性和自發(fā)性；按血管來源分為頸內(nèi)動(dòng)脈源性海綿竇瘺、頸外動(dòng)脈源性海綿竇瘺及混合源性海綿竇瘺；按瘺口多少分為單瘺口和多瘺口（復(fù)雜性）頸動(dòng)脈海綿竇瘺。臨床上外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤海綿竇瘺占大多數(shù)，眼部癥狀往往為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的首發(fā)癥狀，原因多為頭部外傷后顱底骨折，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及分支破裂或橫斷，大量動(dòng)脈血通過瘺口涌入海綿竇，致海綿竇區(qū)靜脈回流受阻及神經(jīng)受壓麻痹引起一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)有顱內(nèi)雜音，搏動(dòng)性突眼，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，球瞼結(jié)膜充血水腫，眼部脹痛，有時(shí)還伴有顱內(nèi)出血，致命性鼻出血與腦缺血損害癥狀等［2］。

3.2診斷及治療頭部DSA檢查是診斷CCF的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可直接顯示供血血管、瘺口位置、大小、多少及引流靜脈情況，還可為制定栓塞方案提供依據(jù)。MR血管造影（MRA）、CTA因無創(chuàng)或微創(chuàng)一般作為篩選性檢查，此外頭部CT及MRI平掃也能發(fā)現(xiàn)一些間接征象，如突眼、眼外肌肥大、眼上靜脈和海綿竇擴(kuò)張等。CCF治療的主要目的是封閉瘺口，恢復(fù)正常血流，消除顱內(nèi)血管雜音，使突出的眼球恢復(fù)，防止視力進(jìn)一步下降，預(yù)防腦出血及嚴(yán)重鼻出血［3］。理想治療方案是既能閉塞瘺口，改善癥狀，有能保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，傳統(tǒng)治療方法是開顱直視下行頸內(nèi)動(dòng)脈破口修補(bǔ)，手術(shù)方式有Parkinson手術(shù)、Dolenc［4］手術(shù)等，因開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，病死率高，效果差，逐漸被新近創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，成功率高的血管內(nèi)介入栓塞治療所取代。目前，栓塞材料包括球囊、微彈簧圈［5］、Onyx膠、覆膜支架［6］等?？擅撔郧蚰宜ㄈ蚱浞椒ê唵巍⒉l(fā)癥少、效果肯定、費(fèi)用相對(duì)較低成為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺首選治療方法，但對(duì)于瘺口過大、過小，多瘺口或海綿竇內(nèi)有骨折片，則不適宜。微彈簧圈栓塞使用范圍更廣，結(jié)合Onyx膠和覆膜支架栓塞，栓塞更致密，復(fù)發(fā)率更低，缺點(diǎn)是海綿竇空間較大，需用彈簧圈較多，費(fèi)用高。此外還有保守治療（如頸動(dòng)脈壓迫法）和放射治療，后兩種方法僅適用于癥狀輕微，瘺口流量小，有自愈可能和血管內(nèi)治療后的輔助治療。

3.3常見并發(fā)癥及處理（1）復(fù)發(fā)：多見于球囊栓塞患者，分析原因?yàn)榀浛诓繗埩魩Ъ夤瞧唐魄蚰?；球囊?nèi)充盈的造影劑為稀釋后低滲造影劑；球囊自身質(zhì)量問題［7］。處理方法瘺口內(nèi)有骨折片者改用微彈簧圈栓塞，選用高質(zhì)量球囊，術(shù)后頭部制動(dòng)等。（2）頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣：多為栓塞復(fù)雜性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí)，操作時(shí)間過長，反復(fù)嘗試，微導(dǎo)管導(dǎo)絲刺激血管壁所致。處理方法：手法輕柔，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中、術(shù)后抗痙攣藥物應(yīng)用、擴(kuò)容、升高血壓等。（3）術(shù)后高灌注：多發(fā)于高流量CCF患者，術(shù)前發(fā)生嚴(yán)重盜血，使正常腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，瘺口閉塞瞬間，發(fā)生過度灌注綜合征，術(shù)后出現(xiàn)頭痛、眼痛，處理方法術(shù)中術(shù)后控制性低血壓。（4）頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄：覆膜支架栓塞患者術(shù)后易發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，處理方法：術(shù)后足量，足療程抗凝。

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