劉序斌 李深譽(yù) 嚴(yán)擁軍 王小東 聶永庚

湖南婁底市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 婁底 417000

張力性氣顱是氣顱的一種，大多繼發(fā)于顱腦損傷或顱腦手術(shù)后，在神經(jīng)外科的發(fā)病率較低，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重［1］。若不能得到及時(shí)處理，極易危及生命。以我院2009－04—2012－10收治的13例顱腦損傷后遲發(fā)性張力性氣顱患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2009－04—2012－10我院收治的顱腦損傷后遲發(fā)性張力性氣顱患者13例為研究對象。所有患者均有明確的頭面部損傷史，結(jié)合臨床癥狀與體征，且經(jīng)顱腦CT掃描確診為張力性氣顱。男12例，女1例；年齡17～48歲，平均（29.3±6.9）歲。交通事故傷7例，高處墜落傷4例，其他2例。

1.2臨床癥狀患者主要表現(xiàn)為不同程度的顱內(nèi)壓增高，其中意識障礙加深至昏迷8例，意識模糊2例，頭痛2例，偏癱1例。

1.3影像學(xué)檢查所有患者均行頭顱CT檢查，其中4例另行MRI檢查。結(jié)果提示顱內(nèi)彌漫性積氣6例，顱骨內(nèi)板下或腦內(nèi)積氣9例。2例出現(xiàn)“小氣泡征”，11例額部硬膜下出現(xiàn)“富士山征”，其中4例同時(shí)出現(xiàn)“山峰征”和“富士山征”。CT掃描示10例積氣超過6個(gè)層面，3例積氣4個(gè)層面?；颊吣X葉明顯受壓，腦室內(nèi)積氣伴腦室擴(kuò)大，腦干周圍腦池積氣，伴中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，積氣量60～100mL 4例，＞100～150mL 6例，＞150mL 3例。

1.4治療方法按發(fā)病急緩、積氣量與顱腦損傷嚴(yán)重程度對癥治療。（1）保守治療：急性、彌漫性且無嚴(yán)重顱腦合并傷的2例患者，采用積極止血、脫水降顱壓、抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)及預(yù)防癲癇發(fā)生等常規(guī)治療1～2周，一般間隔1～3d復(fù)查頭顱CT掃描，觀察患者顱腦積氣改善情況；（2）急診鉆孔排氣術(shù)：對急性且無顱內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷、積氣量大呈 “小氣泡征”、“山峰征”或“富士山征”的11例患者行急診鉆孔排氣術(shù)?；颊呷∑脚P位，額部局部利多卡因麻醉后，于前額最高點(diǎn)處鉆孔打入氣腫腔。拔出針芯排氣減壓后，緩慢注入20～40mL生理鹽水，排氣至引流管內(nèi)氣泡較少。術(shù)后置管接閉式負(fù)壓瓶持續(xù)引流排氣2～4d；經(jīng)CT復(fù)查顱內(nèi)氣體明顯減少，癥狀改善后拔除排氣管；（3）開顱血腫清除術(shù)：對經(jīng)保守治療和鉆孔引流無效的4例患者行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)中仔細(xì)探查氣顱原因，查找瘺口，行顱底缺損修復(fù)。采用明膠海綿、生物膠或骨蠟等修補(bǔ)填塞瘺口；（4）顱內(nèi)感染2例患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合理的抗生素抗炎治療。所有患者術(shù)后均吸氧。

1.5典型病例例1：男，35歲。因車禍傷及頭部后右耳流血，原發(fā)昏迷2h入院。入院體格檢查：淺昏迷，GCS 8分，右耳有血性腦脊液流出，左面部挫擦傷。瞳孔左∶右＝4∶6，左側(cè)光返遲鈍，右側(cè)淺反射減退。頭顱CT顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血、右額顳葉片狀出血。給予止血、抗感染治療。入院1 d后右耳仍有血性腦脊液流出，量相對減少，翻身、活動時(shí)加重。且出現(xiàn)頭痛漸行性加重現(xiàn)象，并伴出汗、惡心等癥狀。第3天復(fù)查頭顱CT顯示，雙額硬膜下積氣7層面，厚3cm，雙額部大量積氣，斷面圖呈典型的“富士山征”。急診行鉆孔排氣術(shù)，硬膜切開后聞氣體溢出聲。術(shù)后神志好轉(zhuǎn)，頭痛等癥狀消失。3d后復(fù)查CT示顱內(nèi)積氣較前減少，繼續(xù)抗感染治療5d，痊愈出院。

例2：男，44歲，建筑工人，工作中因不慎墜落持續(xù)性昏迷，口鼻流血1h后入院。體格檢查：神志不清，嗜睡，左額近中線6cm頭皮裂傷。瞳孔左∶右＝6∶4，左側(cè)光返消失，頸部抵抗，四肢肌力肌張力正常。凱爾尼格征氏征（＋），雙側(cè)巴賓斯基征（－）。急診CT掃描示右額腦室額角明顯受壓變形，雙額極大量積氣，積氣8層面，厚2cm，呈“氣泡征”，立即給予額部鉆孔減壓，術(shù)后神志清醒，切開愈合良好，無腦脊液漏。1周后患者漸感頭痛加劇，持續(xù)性發(fā)作無好轉(zhuǎn)。復(fù)查CT，左額葉血腫增大，血腫量約20mL，額葉腦組織水腫明顯，占位效應(yīng)明顯。行開顱血腫清除術(shù)，拔除血腫，粉碎穿刺針。術(shù)后復(fù)查，積氣完全吸收，恢復(fù)良好，出院后隨訪3個(gè)月，無神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀。

例3：男，31歲，因巨石滾下致頭部外傷，患者頭痛10h，入院體格檢查：神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大，對光反射敏感。左顳部、面部挫擦傷，雙鼻道可見陳舊性血跡，左耳道淡黃液溢出，四肢肌張力、肌力基本正常。頭顱CT示，雙額葉挫裂傷，右額部硬膜外血腫，右額骨骨折。硬膜下積氣6層面，厚2cm。額極“山峰征”及額葉間“富士山征”均明顯。急行左額鉆孔積氣引流術(shù)。術(shù)后體溫持續(xù)38.5℃左右，1周后高熱，意識惡化呈譫妄狀，腦膜刺激征明顯，復(fù)查CT示腦池系廣泛點(diǎn)狀積氣，疑顱內(nèi)感染。腰穿緩放腦脊液送檢，示淡黃，微渾，培養(yǎng)有肺炎克雷伯細(xì)菌生長。根據(jù)藥敏試驗(yàn)更換抗生素，恢復(fù)良好，3d后體溫正常，繼續(xù)抗感染1周，腦脊液檢驗(yàn)示感染控制。

1.6結(jié)果所有患者治療1～4周后顱內(nèi)積氣均完全吸收。出院后隨訪3個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

2 討論

張力性氣顱由Dandy在20世紀(jì)20年代首次報(bào)道，是指顱內(nèi)對稱或非對稱氣體積聚，占據(jù)顱腔空間，壓迫并刺激腦組織，導(dǎo)致氣顱周圍腦組織血液循環(huán)受阻，引起局部腦水腫［2］。空氣入顱后，可沿蛛網(wǎng)膜破損處進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦池腦室積氣，影響腦脊液循環(huán)，引起急性顱內(nèi)壓增高，促使腦組織移位，加重患者臨床體征，并誘發(fā)神經(jīng)功能障礙的一類特殊類型的氣顱病變［3］。雖然張力性氣顱在臨床中并不多見，但由于其病理表現(xiàn)為占位癥狀，易導(dǎo)致神經(jīng)廢損呈進(jìn)行性加劇，使患者出現(xiàn)偏癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命健康［4］。故當(dāng)顱腦損傷或開顱術(shù)后原發(fā)病患者出現(xiàn)莫名的頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙等臨床癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕張力性氣顱的產(chǎn)生。

張力性氣顱的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，目前主要認(rèn)為其發(fā)生與以下幾種成因相關(guān)［5－7］：（1）顱腦損傷后，額竇、篩竇等腦部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)破損，當(dāng)硬膜或蛛網(wǎng)膜破損較大時(shí)，顱內(nèi)血液或腦脊液從顱底漏口外流。腦組織下沉到顱底，通過負(fù)壓作用，空氣迅速由骨折裂隙處進(jìn)入顱內(nèi)填補(bǔ)空腔。進(jìn)入顱內(nèi)的冷空氣受熱膨脹，體積增大，壓迫并刺激腦組織，加重氣顱；（2）顱骨硬腦膜破裂形成活塞，顱腔與外界相通，在患者咳嗽、嘔吐、噴嚏或排便等情況下，顱內(nèi)壓瞬間過性升高，外界空氣順壓力差通過鼻腔或副鼻竇等通道經(jīng)硬膜裂口滲入進(jìn)顱內(nèi)，由于活瓣作用，在壓力改變后通道自行關(guān)閉，空氣無法向外排出；（3）開放性顱腦損傷時(shí)也可將空氣直接帶入顱內(nèi)，同時(shí)患者副鼻竇及顱內(nèi)可能會有細(xì)菌感染形成腦膜炎，部分為產(chǎn)氣細(xì)菌，亦可形成和加重氣顱；（4）當(dāng)硬膜及蛛網(wǎng)膜破損修復(fù)時(shí)，硬膜與蛛網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致局部閉塞，空氣也可在腦內(nèi)聚集形成氣顱。

CT掃描是診斷張力性氣顱最有價(jià)值的手段，MRI檢查圖像清晰，分辨率高，可輔助CT掃描，以明確氣體產(chǎn)生的根源與路徑。X線檢查可作為初步診斷，但由于分辨率較低，不宜作為首選。氣顱與張力性氣顱主要區(qū)別在于［8］：前者額極受橋靜脈牽拉限制移位小，而額顳外側(cè)面移位較多，不會形成腦移位。后者積氣量大，一般大于4個(gè)層面或超過65 mL；腦實(shí)質(zhì)有受壓移位，嚴(yán)重的有中線移位；一側(cè)或兩側(cè)額極出現(xiàn)“山峰征”和（或）額間出現(xiàn)“富士山征”。“山峰征”征象是指額部硬膜下聚集大量空氣，向下壓迫額葉，使中線部位的上矢狀竇牽拉橋靜脈使之凹陷，形成山峰狀?！吧椒逭鳌钡某霈F(xiàn)提示顱內(nèi)張力性氣顱開始形成?！案皇可秸鳌笔侵竷?nèi)額極之間與額葉前氣體占位征象，因大量空氣蓄積，因額極間氣體的張力增長遠(yuǎn)超過額葉間腦脊液的表面張力而形成?！皻馀菡鳌毕抵赣材は虑粌?nèi)氣體張力不斷升高，沖破蛛網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦內(nèi)分散著大量彌漫性不均勻空氣泡而形成，“氣泡征”提示顱內(nèi)張力性氣顱已廣泛形成。

張力性氣顱的治療并不復(fù)雜，盡早確診是防止病情惡化的關(guān)鍵。張力性氣顱的治療應(yīng)依據(jù)具體情況而定，治療目標(biāo)在于迅速降低顱內(nèi)壓，去除氣體對腦組織的壓迫與刺激，盡快恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能，最為常見的方法是鉆孔排氣術(shù)［9］。通過額部積氣最高點(diǎn)鉆孔，降低顱壓后，放置引流管接閉式負(fù)壓瓶持續(xù)引流排氣。亦可通過引流管向顱內(nèi)注入生理鹽水置換空氣，溶液的溫度宜接近腦溫度，且注入速度宜緩慢輕柔。伴顱內(nèi)血腫者，行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后置管持續(xù)引流排氣。通過影像學(xué)檢查，確定瘺口所在位置，仔細(xì)修補(bǔ)顱底瘺口及硬腦膜破損處。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎治療，防治顱內(nèi)感染［10］。本文2例未合并嚴(yán)重腦損傷患者采取脫水、抗感染等保守治療，而其他張力性氣顱患者首選鉆孔排氣引流，動態(tài)CT復(fù)查。對保守治療或急診鉆孔排氣術(shù)無效的4例患者行開顱血腫清除術(shù)。對顱內(nèi)感染2例患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合理的抗生素治療。所有患者經(jīng)治療后均取得滿意療效。

綜上所述，在臨床實(shí)踐中，顱腦損傷后遲發(fā)性張力性氣顱應(yīng)引起高度重視。該病重在預(yù)防，通過相應(yīng)影像學(xué)手段定期復(fù)查，明確疾病的嚴(yán)重情況后采取合適的對癥治療手段可獲得良好治療效果。

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