陳曉祥

山東莒縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 莒縣 276500

1 資料與方法

1.1病例選擇將2009－01—2013－01我院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的癥狀輕微的急性缺血性卒中患者120例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。治療組男36例，女24例；年齡39～85歲，平均62歲，從發(fā)病到就診住院時(shí)間1～24h，平均9.6h。對(duì)照組男38例，女22例；年齡40～86歲，平均63歲，從發(fā)病到就診住院時(shí)間1～24h，平均9.4h。2組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間及神經(jīng)功能缺損程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性P＞0.05。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～80歲；（2）發(fā)病＜12h；（3）癥狀表現(xiàn)為高級(jí)智能減退、構(gòu)音障礙、肢體運(yùn)動(dòng)呈輕偏癱或共濟(jì)失調(diào)等，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）為3～15分，以發(fā)病12h內(nèi)NIHSS評(píng)分下降2分為呈進(jìn)展性征象；（4）血壓＜180／100mmHg；（5）凝血功能無(wú)異常，血小板計(jì)數(shù)＞100×109／L；（6）同時(shí)所有患者在治療過(guò)程中均經(jīng)頭顱CT或MRI，明確低密度病灶或排除梗死后腦出血（出血轉(zhuǎn)換）者。

1.3治療方法治療組中普通肝素和低分子肝素鈣具體用法為：按2～3mg／kg肝素靜脈注射，觀察患者病情1.5h，無(wú)出血征象后，隨即皮下注射低分子肝素鈣0.4mL，以后按每12h皮下注射0.4mL，連用5～7d。其余治療如對(duì)照組一樣，根據(jù)病情變化給予抗血小板藥物、脫水、控制血壓、神經(jīng)保護(hù)、中成藥制劑、對(duì)癥支持等治療。

1.4觀察指標(biāo)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）對(duì)患者治療時(shí)和治療14d時(shí)進(jìn)行評(píng)測(cè)，依據(jù)評(píng)分變化判定療效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前后NIHSS評(píng)分的變化NIHSS評(píng)分治療組治療前14.6±4.5）分，治療14d后（9.4±3.1）分；對(duì)照組治療前（14.5±4.7）分，治療14d后（13.1±3.3）分。治療組第14天神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05），與對(duì)照組比較在用藥第14天評(píng)分也明顯降低 （P＜0.05）。

2.2不良反應(yīng)治療組出現(xiàn)牙齦出血、尿血各1例，對(duì)照組出現(xiàn)尿血1例，二者對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床中對(duì)于癥狀輕微的腦梗死，治療指南不推薦常規(guī)使用抗凝劑，加之目前因醫(yī)療環(huán)境復(fù)雜，常常過(guò)多顧忌抗凝的安全性，而對(duì)于這些癥狀輕微具有進(jìn)展性的急性缺血性卒中患者，采取非溶栓或抗凝的保守治療，在臨床中常常療效不好［1］。癥狀輕微的急性缺血性卒中常有惡化的可能，特別是經(jīng)顱多普勒或CT血管造影發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管閉塞者，它往往是缺血的進(jìn)展，而不是因卒中早期復(fù)發(fā)導(dǎo)致的不良結(jié)果，患者的惡化率往往較高，臺(tái)灣彰化地區(qū)的一項(xiàng)研究也表明NIHSS評(píng)分＞3分是輕型卒中患者預(yù)后不良的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR，5.95；95%CI：1.10～32.12）。近幾年來(lái)越來(lái)越多證據(jù)表明可采用更為積極的抗凝或溶栓治療［2］，比早期二級(jí)預(yù)防的抗血栓治療更有效。因此對(duì)于NIHSS評(píng)分為3～15分的進(jìn)展性卒中患者，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分層和個(gè)體化治療，在治療時(shí)間窗內(nèi)，在告知風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在患者及家屬同意情況下，可以考慮靜脈抗凝或溶栓治療。

普通肝素其特點(diǎn)是抗凝起效快，但因其藥理特點(diǎn)，在應(yīng)用時(shí)常常緩慢靜滴維持其抗凝效果，使其有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用多有顧忌。和普通肝素相比低分子肝素鈣是具有生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、不良反應(yīng)小和一般不需要監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)，一度廣泛應(yīng)用于治療急性期腦梗死，但國(guó)外一些研究對(duì)低分子肝素治療缺血性卒中療效的評(píng)價(jià)不一［3］，在臨床中我們也發(fā)現(xiàn)單用低分子肝素對(duì)腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分的改善作用不大，究其原因，其皮下注射的應(yīng)用方式遠(yuǎn)比靜脈應(yīng)用普通肝素抗凝起效慢，而對(duì)于急性期血栓形成特點(diǎn)來(lái)講，及時(shí)干預(yù)凝血因子的激活，才能取得良好效果，這可能是效果差的原因之一。

為充分發(fā)揮各自藥效，我們先用普通肝素發(fā)揮其快速抗凝后皮下注射低分子肝素以求維持其抗凝效果，這種抗凝方法既符合臨床上應(yīng)用抗凝藥物治療缺血性卒中的診療規(guī)范的［4］，又有效地避免了抗凝帶來(lái)出血的不良反應(yīng)，從實(shí)際臨床中我們也取得較好臨床效果，在治療中，我們還發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)發(fā)病時(shí)間越短臨床效果更佳，同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生在發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、梗死面積較大的患者，這也符合腦動(dòng)脈閉塞后腦組織發(fā)生的病理生理特點(diǎn)。嚴(yán)格使用指征后不良事件發(fā)生較少，具有安全性。

綜上所述，癥狀輕微的具有進(jìn)展性的急性缺血性卒中的治療以溶解或控制血栓增長(zhǎng)為治療重點(diǎn)，特別是從血栓形成特點(diǎn)看出，越早應(yīng)用抗血小板聚集、抗凝或溶栓等藥物臨床效果越好。我們?cè)趯?duì)這類患者抗凝治療上，選擇普通肝素聯(lián)合低分子肝素鈣為主的治療療效肯定，具有安全性。當(dāng)然因我們病例數(shù)少及入選病例具有進(jìn)展的特殊性等原因，得出的結(jié)論需進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］Ohara T，Nagakane Y，Tanaka E，et a1.T1echaracteristics of patients with poor outcomes who did not receive intravenous thrombolysis because of mild symptoms［J］.Int J Stroke，2010，5（SUPPL2）：101.

［2］劉潔一，吳紀(jì)霞，戴陽(yáng)陽(yáng)，等 .普通肝素泵與低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療進(jìn)展性腦卒中［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（24）：58－59.

［3］姬海超，閏福嶺 .輕型腦梗死的溶栓治療［J］.中華腦血管病雜志（電子版），2012，6（5）：1－6.

［4］胡微銘，王維治 .神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生1000問(wèn)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：392.